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县人民政府关于印发《横县城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知 横政发[2001］45号 各乡（镇）人民政府，县直各单位： 根据南宁地区行署《关于横县城镇职工基本医疗保险暂行规定的批复》（南署函[2001]22号），行署同意我县制定的横县城镇职工基本医疗保险暂行规定》，现印发给你们，希认真贯彻执行。 二O O一年七月二十日 横县城镇职工基本医疗保险暂行规定 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）和《广西壮族自治区建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》（桂政发[1999]61号）的规定和有关法律、法规，结合本地实际制定本暂行规定。 第一章 总 则 第一条 医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业、个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。 第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段主产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。 第二章 基本医疗保险主施范围和对象 第三条 中央和自治区及本县的所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。 第四条 参加医疗保险的职工，包括使用期限一年以上的合同制职工，按政策规定退休（含退职，下同）和按照规定办理离岗退养的人员。 第五条 异地居住的退休人员，参加本县的基本医疗保险；定居国外或港、澳、台地区的，不在本暂行规定实施范围。 第六条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级财政帮助解决。 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由同级财政帮助解决。 第六条 参保单位或企业职工的供养直系亲属不执行本暂行规定。 第三章 管理机构及职责 第八条 劳动保障行政部门是基本医疗保险工作的主管部门。其主要职责是： （一）拟定基本医疗保险的发展规划、管理办法和政策； （二）会同有关部门制定基本医疗保险基金的预决算、财务会计、内部审计和统计制度； （三）监督检查基本医疗保险政策、制度的执行情况； （四）会同卫生、财政、药品监督管理等有关部门拟定基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准； （五）会同财政、物价、卫主、药品监督管理部门监督、检查定点医疗机构、定点药店的收费情况及医疗服务质量： （六）协调裁决基本医疗保险中的有关争议。 第九条 医疗保险管理中心具体负责基本医疗保险业务．主要职责是； （一）负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付； （二）编制基本医疗保险基金预决算； （三）配合有关部门对定点医疗机构和定点药店的收费情况及服务质量等进行监督、检查； （四）承担职工基本医疗保险的查询业务； （五）做好相应的配套服务工作。 第四章 基本医疗保险的登记和缴费 第十条 用人单位必须按照国家、自治区和医疗保险经办机构的有关规定进行社会保险登记，遵守国家、自治区和医疗保险经办机构关于社会保险费申报缴纳、征缴监督检查的规定，参加基本医疗保险并按时足额缴纳基本医疗保险费。 第十一条 新成立的用人单位，必须在取得营业执照或获准设立后的30天内，持有关资料到医疗保险管理中心办理基本医疗保险登记手续，并按规定缴纳基本医疗保险费。 第十二条 用人单位发主分立、合并、改制、终止或破产等情况，应当自发生上述情况起的30日内，持有关法律文件、主管部门的批文以及规定出示的其他证件和资料，到医疗保险管理中心办理变更或者注销医疗保险登记手续，并补交所欠的医疗保险费和滞纳金；发生破产的，在清算财产时，必须先缴足在职职工当年和退休人员10年基本医疗保险费。 退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。但退休时交缴基本医疗保险费的年限男满30年、女满25年的，不再缴纳基本医疗保险费，不足年限的由用人单位和职工分别按照缴费比例一次性缴足基本医疗保险费，方可享受退休人员基本医疗待遇。退休前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。 第十三条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率为职工工资总额的5%；职工缴费率为本人工资收入的2％，由用人单位代扣代缴。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。 第十四条 职工个人工资收入高于当地职工社会平均工资300％的，以300％作为缴费基数；低于60%的，以60％作为缴费基数。 第十五条 基本医疗保险费按月征缴。用人单位必须在每月5日前，向医疗保险管理中心人理缴费申报手续，报送《社会保险费申报表》、《参加社会保险人员情况表》，并须在月底前足额缴纳基本医疗保险费。 第十六条 参加基本医疗保险的用人单位和职工，必须一次性预缴一个月的基本医疗保险费年为启动资金，医疗保险管理中心方可办理参保有关发证手续。 第十七条 为保证基本医厅保险费的按时、足额收缴和支付，医疗保险管理中心根据管理需要有权按规定要求缴费单位如实提供用工情况、工资表、财务报表等与基本医疗保险有关的原始资料和数据。 第十八条 基本医疗保险基金实行“以收定支、收支平衡”的原则，任何单位和个人都不得免缴、少缴基本医疗保险费。无特殊原因当月不缴基本医疗保险费的，即停止其基本医疗保险待遇；医疗保险管理中心应继续追其欠缴的基本医疗保险费及法定应加收的滞纳金。 第十九条 用人单位因经济特殊困难而暂无能力缴纳基本医疗保险费时，应在规定的缴费期内向医疗保险管理中心提出缓缴的书面申请，经批准可以部分或全部缓缴，但缓缴期最长不得超过3个月。超过缓期仍未缴纳的，即停止其基本医疗保险待遇，并追缴其欠缴的数额及法定的滞纳金。 按规定加收的滞纳金，并入基本医疗保险统筹基金。 第二十条 医疗保险管理中心应当每年向缴费单位和个人发送一次基本医疗保险个人帐户通知单；每半年一次向社会公布基本医疗保险费征收情况，接受社会监督。 缴费单位、缴费个人有权按照规定查询缴费记录。 第二十一条 为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。 第二十二条 基本医疗保险费的列支渠道：机关、事业单位、社会团体从单位经费中列支；企业从职工福利费中列支：民办非企业单位从收入中支出。 第二十三条 职工工资总额按照国家统计局规定的统计口径确定。 第五章 建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户 第二十四条 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结 合，由统筹基金和个人帐户构成。 第二十五条 个人帐户的建立： （一）用人单位缴纳基本医疗保险费的30％，用于建立个人帐 户。其余部分用于建立统筹基金。 （二）职工个人缴纳本人工资收入的2％，全部计人其个人帐户。退休人员亦按本人退休金收入2％计入个人帐户，费用从单位缴费中列支。 （三）以职工年平均工资为基数，计入个人帐户的医疗保险费，按以下不同年龄段的比例进入参保个人帐户：45岁以下为了0.8%；46岁至法定退休为1％；退休人员为1.2％。跨年龄段中途不作调整，每年初再作统一调整。 （四）参保人员个人帐户的本金归个人所有，不得提取现金，可以结转使用和依法继承。调动工作不在本辖区时，个人帐户的余额方同转移。 第二十六条 统筹基金：用人单位缴纳的基本医疗保险费，按第二十五条第（一）款规定划入个人帐户后，其余部分全部进入基本医疗保险统筹基金。 第六章 基本医疗保险参保人员的医疗待遇 第二十七条 基本医疗保险统筹基金和个人帐户分开核算、分别管理，互不挤占。个人帐户主要用于支付门诊医疗费用，统筹基金用于支付符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用，部份特检、特治费用和规定内门诊慢性病的医疗费用。 第二十八条 统筹基金起付标准。第一次住院统筹基金起付标准为职工年平均工资的6％；第二次以后（含第二次）为4%。 第二十九条 门诊医疗费用支付。参保人员在定点医疗机构、 定点零售药店发生的符合基本医疗保险规定的治疗费、药费从个人帐户中支付，超支自理。患规定内的慢性病者，经医疗鉴定小组确认需长期门诊治疗，个人帐户用完后，交现金治疗，药品费1000元以下的由个人自付，1000元以上的药费可从统筹基金中按住院比例报销，具体办法另定。 第三十条 住院医疗费用支付。参保人员在定点医疗机构住院期间发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，在起付标准以下的，由个人自付。在起付标准以上，最高支付限额以下的，由统筹基金和个人按规定比例支付。具体支付比例接下表执行。
属于特殊检查特殊治疗的个人自付比例，具体办法另定。 经批准转往县以外医疗机构住院治疗的，自付比例在上表基础上增加 10％。 第三十一条 统筹基金最高支付限额，为上年职工平均工资的3.3倍。超过最高支付限额的医疗费用，统筹基金不予支付，通过建立大病统筹基金制度解决，具体办法另行规定。 第三十二条 中断缴费的用人单位及其职工，不得全额享受最高支付限额，按缴费月数计付统筹基金。 第三十三条 参保人员因病情需要作特殊诊疗费项目检查或治疗的，按诊疗项目范围规定，严格执行有关审批制度。具体诊疗项目、范围及个人负担标准，由医疗保险管理中心根据实际另行规定。 第三十四条 参保人员因病情需要连续治疗，但行动不便住院确有困难的，可申请开设家庭病床。家庭病床的收治对象、申办手续、医疗费用支付标准及管理办法，由医疗保险管理中心另行制定。 第三十五条 参保人员住院治疗终结，医疗机构通知其出院而不出院，经医院确认治疗终结成立，其住院费用自医疗机构发出出院通知之日起由个人自理。 第三十六条 参保人员异地居住、出差、学习、探亲期间患病时，应就近在公立乡镇以上医疗机构就诊，其医疗费用先由个人垫付，凭有效证明、病历、票据向医疗保险管理中心按规定审核报销。 第三十七条 参保人员因工（公）伤、患职业病、女职工住院分娩所发生的医疗费用，不列入基本医疗保险范围。己参加工伤保险、生育保险的，分别由工伤保险基金、生育保险基金解决。 第三十八条 参保人员在国外、港、澳、台工作或探亲和考察学习，居住期间所发生的医疗费用，不列入基本医疗保险基金支付范围。 第七章 基本医疗保险的医疗服务及管理 第三十九条 基本医疗保险的医疗服务实行定点医疗机构和定点零售药店管理。 第四十条 凡符合《城镇职工医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1999]14号）规定条件，均可申请定点资格，由劳动保障部门审定合格后发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布。参保人员可在获得定点资格的医疗机构范围内就诊。 第四十一条 医疗保险管理中心应与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。 第四十二条 凡符合《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法》（劳社部发［1995］16号）规定条件，均可申请定点资格，劳动保障部门对其审定合格后发给定点零售药店标牌，并向社会公布。 第四十三条 医疗保险管理中心要与定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。 第四十四条 参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。 第四十五条 定点医疗机构和定点零售药店应严格遵守城镇职工基本医疗保险的有关法规，执行《城演职工基本医疗保险用药范围》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准》等管理规定。 第四十六条 定点医疗机构和定点零售药店应配备专（兼）职管理人员，与医疗保险管理中心共同做好医疗服务管理工作。 第四十七条 定点医疗机构要加强内部管理，加强医德医风建设，规范医疗服务行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费、提高疗效。严禁滥开药、滥用大型高新医疗仪器设备、开大处方，杜绝随意放宽在院指征或重症监护病房的入院标准。 第四十八条 劳动保障部门要建立对定点医疗机构、定点零售药店实行定点资格的年审制度，实行年审。 第四十九条 由劳动保障行政部门、卫生行政管理等部门的领导及医疗、药品的专家组成职工基本医疗保险专家工作组，负责对基本医疗保险医疗质量、药品质量考核，对基本医疗保险事务中有关医疗技术争议的技术鉴定和仲裁。 第八章 基本医疗保险基金的管理与监督 第五十条 医疗保险管理中心应严格执行《社会保险基金财务制度》（财社字[1999]60号）和《社会保险基金会计制度》（财会字［1999］20号），建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险管理中心的事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。 第五十一条 基本医疗保险基金纳入单独的社会保险基金财政专产，实行收支两条线，专款专用，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。 第五十二条 劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理，认真审核医疗保险旨理中心提出的预决算。审计部门要定期对医疗保险管理中心的基金收支情况和管理情况进行审向政府和基金监督组织报告。 第五十三条 建立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗 机构代表、工会代表和有关专家代表参加的医疗保险基金监督组织，定期听取医疗保险管理中心关于基金收支和结余情况的汇报，加强对基本医疗保险基金的社会监督。 第九章 处罚和奖励 第五十四条 医疗保险管理中心受劳动保障行政部门的委托，可以对缴费单位履行社会保险登记、缴费申报、缴费义务的情况进行调查和检查，发现缴费单位有瞒报、漏报和拖欠医疗保险费等行为时，应当责令其改正。 第五十五条 用人单位有下列行为之一者，医疗保险管理中心有权’是回已发生的医疗费用： （一）将不属于参保人员列入医疗7二范围，冒名支取医疗保险基金的： （二）无正当理由不按期缴纳卡工Z市医疗保险费和欠缴医疗保险费的； （三）违反职工基本【疗保工合之规定的一切弄虚作假行为。 第五十六条 参保人员有下列行为之一者，除向直接责任人追回己发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，建议用人单位给予行政处分： （－）将本人医疗肝上王。卡转借地人就诊使用的； （二）开虚假医疗费用收据、处方、冒领基本医疗保险基金的； （三）诈病就医或住院的； （四）其他违反职工基本医疗保险管理规定行为的。 第五十七条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员如有下列行为之一者，由医疗保险管理中心追回已发生的医疗费用，视情节轻重对其通报批评，限期整改，整改无效即取消定点资格。 （一）对基本医疗保险工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时有发生，影响基本医疗保险工作正常进行的； （二）不严格执行基本医疗保险诊疗项目、国家规定的医疗服务价格和标准，对国家定价的药品，不严格执行物价部门统一规格零售价格的： （三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推接病人，随意转诊、转院，随意曲解定额结算标准，放宽入院指征，造成病人二次返院，滥用特殊检查和特殊诊疗项目、重复检查的； （四）不严格执行职工基本医疗保险有关政策、规定，造成基本医疗保险基金损失的： （五）违反职工基本医疗保险用药规定，开人倩方、大处方，不按规定限价限量开药或超前日期处方的； （六）利用工作之便，搭车开（售）药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及生活用品串换成基本医疗保险药品目录内药品的； （七）使用自费药品及项目、进行特殊检查和治疗，未征得患者本人或其家属签名同意而发生医疗费用，或者自费药品、项目不单独划价收费的： （八）其它违反基本医疗保险管理有关规定的行为。 第五十八条 用人单位和个人逾期不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的，由劳动保障部门甲请人民法院依法强制征缴。 第五十九条 劳动保障部门、医疗保险管理中心的工作人员滥 用职权、拘私舞弊、玩忽职守，构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。 第六十条 用人单位或参保人有权向劳动保障部门或医疗保险 管理中心举报违反职工基本医疗保险政策的行为。一经查实，对举 报人给予一定的精神或物质奖励。对医疗保险工作中取得显著成绩 的定点医疗机构、定点零售药店、参保单位及其有贡献的工作人员，由劳动保障部门报请县政府按年度安排专款给予表彰奖励。 第十章 附 则 第六十一条 发生传染病流行、自然灾害和突发性事件等因素造成大范围急、危、重伤病人抢救的医疗费用，由县政府协调解决。 第六十二条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助，具体办法另行制定。 第六十三条 本暂行规定由劳动保障部门负责解释。 |
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