襄劳[2001]29号
第一章 总 则
第一条 根据《襄樊市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(以下简称《办法》)和《襄樊市城镇职工基本医疗保险制度实施过程中有关问题处理意见》（以下简称《意见》），对原《襄樊市城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则》进行修订。
第二条 《办法》第四条规定的职工包括所有用人单位的在职职工、外商投资企业的中方职工、退休人员和符合国发[1978]104号文件规定的退职人员。
第三条 用人单位应当在《办法》实施后（新成立的用人单位自成立之日起）30日内，持《社会保险登记证（副本）》到当地医疗保险机构办理基本医疗保险手续。用人单位的社会保险登记事项发生变更或者依法终止缴费的，应当在办理变更或者注销手续后，及时到当地医疗保险机构办理相关手续。
第四条 凡参加基本医疗保险的用人单位和城镇个体经济组织业主及其从业人员，应当按现行政策规定同时参加其它社会保险。
第二章 基本医疗保险缴费基数确定及个人帐户
第五条 职工本人工资按《国家统计局发布关于工资总额组成的规定》（国家统计局1990年1号令）和国家统计局《关于机关和事业单位工作人员工资制度改革后劳动统计若干问题的通知》（国统字[1994]37号）规定的口径计算。进入所在地劳动、人事部门所属的流动就业服务中心托管的人员，其缴费基数按当地上年度职工平均工资确定。企业下岗职工托管协议期满，本人愿意按《办法》规定继续缴纳医疗保险费的，可继续享受基本医疗保险待遇。
第六条 《办法》第十条第四款规定的未与原单位解除劳动关系的人员，是指未与原单位解除劳动关系，且又未进入再就业服务中心的内部退养、停薪留职等人员。
第七条 基本医疗保险个人帐户按用人单位实际缴费进度记入，是指用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费到达医疗保险机构专用帐户的时间。基本医疗保险费的分配原则是：先满足统筹基金，再满足个人帐户。其具体分配办法如下：
（一）用人单位和职工个人足额缴费并到帐的，按规定及时分配；
（二）用人单位和职工个人未足额缴费的，按到帐数额实行滚动分配。即：到帐数额满一个月后，再按规定进行分配；
（三）经市委、市政府确认的特困企业，按单位实际到帐数额先满足统筹基金，有结余的以实际结余数额按比例配置个人帐户。
第八条 参加基本医疗保险的退休人员个人帐户配置基数，原则上以本人上年度退休金确定，本人上年度退休金低于当地职工平均工资的，按当地上年度职工平均工资确定。
第三章 基本医疗就诊及待遇支付
第九条 每年7月1日至次年6月30日为职工基本医疗保险费用计算年度，在年度内，职工住院和治疗规定的病种所发生的医疗费用累加计算，按《办法》、《意见》和本细则有关规定结算。新参保的职工，自享受基本医疗保险待遇之日起至参保时所处计算年度的6月30日为其第一个计算年度。职工住院过程跨上下两个正常计算年度的，以出院时间确定计算年度。
第十条 根据《意见》第三条规定，对2001年至2002年结算年度内统筹金起付标准调整为：首次住院的，三级甲等综合性医院为600元，其它三级医院为500元，三级以外医院为450元；第二次及以上次数住院的，三级甲等综合性医院为500元，其它三级医院为450元，三级以外医院为400元。
第十一条 基本医疗保险用药范围，严格执行《湖北省基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）。职工患病住院或治疗规定的病种应使用《药品目录》内的药品，使用《药品目录》以外的药品费用，基本医疗保险不予支付。定点医疗机构应控制《药品目录》外药品的使用量，本年度本医疗机构住院患者《药品目录》外药品合计费用不得超过住院医疗费用的5%。使用《药品目录》内的药品，应以国产治疗性药品为主，住院治疗所发生的费用按下列规定办理：
（一）使用“甲类目录” 药品中的药品费用，按基本医疗保险规定支付。
（二）使用“乙类目录” 药品中的贵重药品（最小制剂规格支、片、丸、粒、包、克、瓶等单价在100元以上的药品）费用，由职工个人自付30%，其它“乙类目录”药品费用自付20%。
（三）使用中药饮片除基本医疗保险基金不予支付的药品外，其它饮片费用可按基本医疗保险规定支付；
（四）急危重抢救治疗期间确需使用《药品目录》以外药品所发生的药品费用，由职工自付30%。
第十二条 职工患病需住院治疗（含紧急抢救）的，凭定点医疗机构的诊断意见和《基本医疗保险证》，在安排住院3日内到医疗保险机构办理住院有关手续。职工住院时向定点医疗机构预交一定数额的住院预付金后，定点医疗机构应及时安排住院治疗。职工住院未出示《基本医疗保险证》或未到当地医疗保险机构办理住院手续的，其医疗费用统筹基金不予支付。职工出院时，由医疗机构开具有患者或家属签名的住院费用清单，并由本人向医疗机构交清自付费用后，方可出院，其余部分由医疗保险机构按规定与医疗机构负责结算。
第十三条 定点医疗机构故意放宽入出院指征和重症监护病房的入住标准，或职工住院治疗费用结算清单未经职工本人或家属签名的，基本医疗保险统筹基金不予支付，职工也可拒付。
第十四条 职工住院进行大型医疗设备检查，应遵循先作一般检查，后作大型医疗设备检查的原则。对于不符合检查指征，医疗机构或职工要求检查所发生的费用，基本医疗保险统筹基金不予支付；对于符合检查指征，已有明确的诊断结论而医疗机构要求重复检查的，其检查费用由医疗机构支付70%；职工要求复检的，检查费全部由个人负担。
第十五条 职工住院治疗期间，经所住医院申请、医疗保险机构批准后临时到市内其他医院作特殊检查的，其检查费计入所住医院医疗费用中；到市外医院作特殊检查的，门诊检查费由患者承担，住院检查费按转诊办理。
第十六条 患恶性肿瘤的参保患者，在同一定点医院手术、化疗或放疗治疗（分次住院）肿瘤时，第一次住院承担统筹基金起付标准费用后，以后再次住院治疗同一疾病时不再承担统筹基金起付标准费用，如变换医院住院治疗，每变换一次医院需承担一次统筹基金起付标准费用。
第十七条 职工住院治疗，根据病情医疗机构通知出院，无正当理由拒绝出院的，从通知之日起一切费用由职工个人承担；应出院而医疗机构未通知出院的，从应出院之日起一切费用由医疗机构负担。出院后，十五日内因同一疾病又需住院（不论前后是否为同一家医院）治疗的，必须事先（急诊入院后二十四小时）报医疗保险机构批准，否则，其费用统筹基金不予支付。其中，出院后五日内到其它医疗机构住院治疗同一疾病的，一般作为自行转院处理。
第十八条 职工出院带药量为：急性病不得超过七天，慢性病不得超过十五天。超出规定的带药量部分，统筹基金不予支付。
第十九条 基本医疗保险诊疗，实行基本医疗保险诊疗项目范围和目录管理。职工患病住院治疗或紧急抢救中发生的诊疗项目费用，按下列规定办理：
（一）属于基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目范围以内的，按基本医疗保险的规定支付；
（二）属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围以内的，按下列规定办理：
1、经定点医疗机构主治医师同意，运用大型医疗设备检查治疗，如X-射线计算机体层摄影装置CT、立体定向放射装置Υ-刀、X-刀，心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器及单价在200元以上的检查项目等；进行血液透析、腹膜透析；进行体外震波碎石与高压氧治疗；心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目及单价在200元以上的治疗项目，由职工个人自付30%。
2、职工因病情需要，确需体内置换人工器官、体内置放材料[心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架、人工喉、心脏瓣膜等（下同）]的材料费，属国产普及型的由职工个人自付30%；安装高级进口人工器官、材料的，比照国产同类型器官、材料的费用及标准从医疗保险统筹基金中支付，余部全部由个人自付。
3、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料费，由职工个人自付20%。
4、人体器官移植（肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓）的治疗费，由职工个人自付30%。
（三）属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的，基本医疗保险不予支付。
第二十条 职工患病住院的床位费，按下列标准执行：
（一）住院床位费，执行省物价部门规定的普通病房床位费和急诊留观床位费标 准；
（二）隔离以及危重病人的住院床位费，一般执行市物价部门规定的隔离、抢救病床床位费标准；
（三）确需入住重症监护病房（复苏室、ICU、CCU等）的，由职工个人自付30%。住院床位费超出上述规定标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险规定支付，超出部分由职工个人自付；低于上述规定标准的，以实际床位费，按基本医疗保险规定支付。
第二十一条 职工因病紧急抢救与住院治疗未间断的，门诊抢救费用与住院治疗费用累加计算，按一次住院处理。职工因病住院后，经批准转市内其他医院治疗的，属一次住院。患者因不同疾病转院的，转院后属另一次住院。未经医疗保险机构批准转院治疗的，转院后医疗费用统筹基金不予支付。
第二十二条 规定病种
（一）基本医疗保险规定病种系指下列病种或治疗项目：
1、冠心病；2、糖尿病；3、肝硬化；4、脑血管意外后遗症；5、各种恶性肿瘤及白血病；6、高血压病Ⅲ期；7、慢性肾功能衰竭；8、肺源性心脏病；9、器官移植抗排斥治疗。
（二）患有上述病种的职工须在门诊治疗的，由职工本人提出申请，用人单位签署意见，附当地最高级别定点医疗机构的诊断结果、各种检查报告单和近两年个人病史资料，并填写《襄樊市城镇职工基本医疗保险规定病种审批表》，由用人单位集中在每年6月份以前报到医疗保险机构办理审批手续，对于符合规定病种条件、达到规定的病情程度的，由医疗保险机构发给《规定病种门诊治疗卡》，患者凭此卡到指定的门诊部治疗或购药。
（三）规定病种的门诊治疗实行“四定”办法管理：一是“定点”，规定病种门诊治疗必须到规定的门诊部治疗（急诊除外）；二是“定额”，根据不同的病种，治疗费用不得超过规定的限额；三是“定药”，规定病种门诊治疗只能在指定药品范围内用药；四是“定量”，规定病种门诊治疗用药量不得超过规定的用药量。
（四）规定病种患者到规定病种定点门诊部治疗或购药所发生的符合基本医疗保险规定的费用，先由患者支付统筹基金起付标准内的费用，起付标准以上的部分基本医疗保险统筹基金统一按80%的比例支付，其余20%由患者自付。门诊治疗或购药时，患者按规定付清应自付部分后，其余费用由医疗保险机构定期支付。确需到其它医疗机构治疗的，必须经过医疗保险机构批准，否则，其费用统筹基金不予支付。
（五）规定病种门诊治疗费用的统筹基金起付标准按三级乙等医院首次住院规定确定。本年度内，患者门诊治疗规定病种费用、住院治疗费用及其它按规定可由统筹基金支付的医疗费用累计达到基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，基本医疗保险统筹基金不再为其支付医疗费用。
第二十三条 市外转诊
（一）符合下列条件之一者，可转往本行政区以外一家公立医疗机构诊治：经本地最高级别医院多次检查会诊仍未确诊的疑难病症；病人病情严重而当地无条件（无设备或技术）进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重伤病员。
（二）职工患病确需转往本行政区以外住院治疗的，按下列规定办理：
1、转院必须遵循转上不转下的原则，其医疗机构必须是国内上一级公立定点医疗机构；
2、符合上述转诊条件的职工，先由当地最高级别定点医疗机构的主诊医生提供病历摘要、转诊理由，填写《襄樊市城镇职工基本医疗保险市外转诊审批申请表》，由科主任签署意见，医务科或业务院长审批并加盖公章，经医疗保险机构审核批准后，方可转往外地住院治疗；
3、转诊一般只能选择一家医疗机构，如确需转第二家医疗机构，必须有第一家医疗机构的转诊证明，并在住院后一周内到所在地医疗保险机构办理相关手续。
（三）职工经当地医疗保险机构批准转往本行政区以外诊治的费用先由职工个人或单位垫付。其住院期间发生的医疗费用按《办法》第二十四条规定办理；转诊期间发生的门诊医疗费用，从个人医疗帐户中支付。
第二十四条 异地安置或长期异地居住
（一）异地安置或长期异地居住的退休（职）人员，由本人提出申请，居住地乡镇以上单位出具证明，由其所在单位填写《襄樊市异地安置（居住）人员基本医疗费定额包干申报花名册》，于每年6月份到医疗保险机构办理备案手续；
（二）因公需驻外地一年的在职职工，由用人单位填写《襄樊市驻外地人员申报花名册》，于每年6月份到医疗保险机构办理基本医疗备案手续，否则不予报销；
（三）凡办理了备案手续的人员患病需住院治疗，应在乡镇以上公立医疗机构住院治疗；
（四）异地安置或长期异地居住的退休（职）人员或因公需要驻外地工作一年以上的在职职工患病住院或治疗规定病种所需的医疗费用，原则上按《办法》第二十五条第二款规定办理。经批准的住院医疗费以本市上年度同类住院人员人均住院医疗费为定额标准，定额标准以内的医疗费用按本市住院规定由统筹基金支付，超过定额标准的医疗费（最高支付限额以下的）统筹基金支付50%。住院治疗费用由用人单位或个人垫付，年底一次结算。
第二十五条 职工在异地（不含出国及港、澳、台地区）突然患病须在当地紧急抢救、急诊住院的，必须在入院后一周内报医疗保险机构登记备案，所发生的医疗费用，按《办法》第二十四条规定办理，医疗费用先由个人或单位垫付，出院后按规定到医疗保险机构报销。非突然患病、非必须在异地住院治疗的，其医疗费用统筹基金不予支付。
第二十六条 职工因紧急抢救在本统筹地区内非定点医疗机构治疗的，必须在入院后24小时报医疗保险机构登记备案，所发生的医疗费用，由医疗保险机构审核后，按《办法》第二十三条规定办理。到医疗保险机构报销医疗费用时，应携带病历、处方和院方医务处（科）加盖公章的证明。
第二十七条 职工因病按《办法》、《意见》和本细则有关规定在本统筹地区以外发生的住院医疗费，由用人单位负责收集相关资料，于每月下旬到医疗保险机构按本统筹地区基本医疗保险规定办理报销手续。到医疗保险机构报销费用时，应携带下列资料：
（一）相关的审批表、备案表；
（二）乡镇以上公办医疗机构的有效单据；
（三）医疗收费清单：包括药品名称、特种材料名称、详细收费项目名称及各自金额等；
（四）出院疾病诊断书（出院小结）；
（五）住院病历（或医嘱）复印件。
第二十八条 职工因病治疗后需到医疗保险机构报销医疗费用的，应在医疗费用发生终结日之后的五十天内到医疗保险机构办理报销手续，超过五十天的，统筹基金一般不再支付。
第二十九条 对于欠缴医疗保险基金的单位，统筹基金在其欠缴费用的第三个月停止为其住院或规定病种患者支付医疗费用，按自愿停保处理。如又恢复参保的，应将停保期间的医疗保险基金补齐，并按规定缴纳滞纳金，缴费年限重新计算。
第三十条 基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目、服务项目范围：
（一）服务项目类：
1、挂号费、院外会诊费、病历工本费、上门检查和治疗增收的服务费。
2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
（二）非疾病治疗项目类：
1、各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等。如：治疗色素斑、粉刺、痤疮疤痕、口吃、鼻鼾、腋臭、多毛症等费用；做双眼皮、对眼、斜视矫治、脱痣、激光美容、除皱、美容按摩、药物蒸汽疗法（热疗）、药浴、洁牙、镶牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗等费用。
2、各种减肥、增胖、增高项目。
3、各种健康体检。
4、各种预防保健性的诊疗项目（包括心理咨询、健康咨询、婚育性咨询）、医疗鉴定、伤残鉴定。精神病人的司法鉴定，验伤费及其他医学鉴定费。
（三）诊疗设备及医用材料类：
1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目类：
1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。
2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移 植。
3、近视眼矫形术。
4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、食疗、磁疗等辅助性治疗项目。
（五）生活服务项目和服务设施费用：
1、就（转）诊交通费、急救车费。
2、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。
3、陪护费（含陪护床位费）、护工费、洗理费、门诊煎药费。
4、膳食费。
5、文娱活动费及其他特需生活服务费用。
6、住院用的脸盆、口盅、药杯、卫生袋等生活用品费。
（六）其他：
1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目和避孕药品及用具费。
2、各种科研性、临床验证性、疾病普查治疗项目及社会调查、疾病跟踪随访的费用。
3、各种会议的医药费。
4、打架、斗殴、酗酒、吸毒、违法违纪、犯罪等行为，或是交通事故、医疗事故、自伤自残所发生的一切费用。
5、梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、艾滋病等。
6、毒品、麻醉药品成瘾症。
7、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）及人体信息诊断仪检查费。
8、职工出国或赴港、澳、台地期间发生的医疗费用。
9、未经市物价、卫生部门批准的新开展的检查治疗项目。
10、参保人员自行到非定点医院就医以及自行转诊、购药的费用。
11、医院自制药品转外单位使用的药费。
第四章 基本医疗医疗服务
第三十一条 建立医疗机构和药店定点资格年审制度。年度审查合格的继续签订服务合同，年度审查不合格的取消其定点资格。
第三十二条 各定点医疗机构、药店应成立职工基本医疗保险管理办公室，配备专（兼）职人员，制定本单位落实基本医疗保险有关政策规定的管理办法，树立“质量第一、服务第一”的观念，积极主动协助搞好医疗服务的管理工作，严格执行基本医疗保险的政策规定。
第三十三条 定点医疗机构、药店应当公布基本医疗管理办法、办事程序、办事制度和收费标准。
第三十四条 职工患病到定点医疗机构治疗，或持定点医疗机构开具的处方到定点药店购药时，应严格遵守基本医疗管理规定，遵守定点医疗机构、药店的各项制度和程序。否则，医疗机构和药店拒绝治疗或售药。
第五章 基本医疗保险事务
第三十五条 医疗保险机构受劳动行政部门的委托，有权按照《社会保险费征缴暂行条例》规定，核查参加基本医疗保险用人单位的职工及退休（职）人员的花名册、工资发放表、财务会计报表等有关资料。对瞒报、谎报的提出修改意见，限期改正，并按现行政策规定予以处罚。
第三十六条 医疗保险机构有权检查获得定点资格的医疗机构和定点药店在诊断、检查、治疗、用药和售药过程中执行基本医疗保险法规情况；有权审验医疗处方、治疗报告、病案、费用收据和售药收据等有关资料，有关部门应予大力协助。
第三十七条 医疗保险机构应建立用人单位和职工个人缴纳基本医疗保险费记录，按本办法规定及时分解、记载个人帐户基金和统筹基金，负责为职工核发《基本医疗保险证》和《结算卡》。
第三十八条 职工按规定办理退休手续后，用人单位应及时到医疗保险机构办理相关手续，从办理手续的次月起退休人员个人不再缴纳基本医疗保险费，同时享受当地退休人员的基本医疗保险待遇。依照有关规定，一次性领取基本养老金的退休人员，从退休之日起终止基本医疗保险关系，其基本医疗保险个人帐户余额允许用完。
第三十九条 用人单位新增职工时，应从进单位之日起为其缴纳基本医疗保险费，从缴费的第二个月起建立基本医疗保险个人帐户，并享受基本医疗保险待遇。
第四十条 职工在同一医疗保险机构管辖内调动，由医疗保险机构按规定办理变更手续；在不同管辖区调动的，其基本医疗保险个人帐户的全部储存额由调出地医疗保险机构向调入地划转，若调入地没开展基本医疗保险业务的，可将基本医疗保险个人帐户储存额退还给本人；调入职工应转移基本医疗保险个人帐户基金，调入单位和职工应从调入之月起缴纳基本医疗保险费，从第二个月起连续记载基本医疗个人帐户，并享受基本医疗保险待遇。
第四十一条 用人单位与职工终止或解除劳动关系，应在终止或解除劳动关系的当月到当地医疗保险机构办理基本医疗保险终止手续。
第四十二条 《职工基本医疗保险证》、《结算卡》损坏或遗失，应及时挂失、更换，挂失前造成的损失由本人负责。
第六章 附 则
第四十三条 为减轻参保职工基本医疗保险最高支付限额以上的大额医疗费用负担，根据襄政办发[2001]19号文规定，凡已参加基本医疗保险的人员必须参加职工大额医疗费用补助保险，保险费为每人每年50元，由地税部门征缴后，医疗保险机构统一向太平洋保险公司二次投保，太平洋保险公司负责保险待遇支付，医疗保险经办机构参与保险待遇的审核及监督。
第四十四条 在职职工年龄均以身份证为准，退休（职）人员以退休（职）审批表为准。
第四十五条 各级社会保险机构要建立健全各项规章制度，认真做好基本医疗保险的管理服务工作。
第四十六条 本细则由市劳动局负责解释。
第四十七条 本细则自2001年7月1日起与《办法》和《意见》一并实施。襄劳[2000]7号文《襄樊市城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则》同时废止。
