发布时间：1970-01-01 08:00:00
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台州市人民政府关于印发《台州市市区城镇职工基本医疗保险暂行规定》等若干政策与意见的通知 台政发[2001]085号 椒江区、黄岩区、路桥区人民政府，市政府各部门、各直属单位： 《台州市区城镇职工基本医疗保险暂行规定》、《台州市区城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则》、《台州市区城镇职工重大疾病医疗保险暂行规定》、《台州市区国家公务员医疗补助试行办法》已经市长办公会议讨论通过并报经省政府批准，现印发给你们，请认真组织实施。 二○○一年六月十八日 台州市区城镇职工基本医疗保险暂行规定 第一章 总 则 第一条 为建立健全城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，促进经济发展和社会稳定，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革的意见》（浙政〔2000〕5号），结合本市实际，制定本规定。 第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度必须遵循以下原则： (一)基本医疗保险的筹资和保障水平要与本地区经济和社会发展水平相适应； (二)城镇所有用人单位及其职工都应当依法参加基本医疗保险，实行属地管理； (三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担； (四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合； (五)基本医疗保险的权利和义务相对应。 第三条 本规定适用于本市区（含市级及椒江、黄岩、路桥三区）范围内城镇所有企业（含国有、集体、股份制、外商投资、私营等各种所有制企业）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工。 在本市区的省部属、军队属单位和外地驻台州机构及其职工，应当按照本规定参加基本医疗保险。 已参加基本养老保险的城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者，按照本规定参加基本医疗保险。 应当参加基本养老保险的用人单位及其职工,在参加基本医疗保险的同时必须参加基本养老保险。 第四条 市、区劳动和社会保障行政部门主管基本医疗保险工作。社会保险经办机构（以下简称社保机构）具体负责基本医疗保险管理工作。 卫生、财政、税务、物价、药品监督等部门应当按照各自职责，配合劳动和社会保障行政部门及社保机构做好本规定的实施工作。 第五条 市级和椒江区、黄岩区、路桥区为同一基本医疗保险统筹单位，对基本医疗保险统筹基金和重大疾病医疗保险基金实行统一管理。 第二章 基本医疗保险费征缴和管理 第六条 基本医疗保险费以上年度全省职工月平均工资作为基数（以下简称缴费基数）由用人单位和职工个人按以下方法共同缴纳。 (一)企业按在职职工缴费基数之和的5％缴纳基本医疗保险统筹基金部分的医疗保险费。企业在职职工个人缴费按有关规定执行。 进入再就业服务中心并按规定签订协议的企业下岗职工，其基本医疗保险费由再就业服务中心以上年度全省职工月平均工资的60％为基数缴纳。 (二)国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位按在职职工缴费基数之和的8％缴纳基本医疗保险费，其中的5％纳入统筹基金，3％划入个人帐户。在职职工个人按缴费基数的2％缴纳基本医疗保险费，由单位按月在其工资收入中代扣代缴。 (三)城镇个体经济业主及其从业人员、自由职业者以缴费基数的5％按月缴纳基本医疗保险统筹基金部分的医疗保险费。 第七条 职工未达到法定退休年龄的，应连续参加基本医疗保险，缴纳基本医疗保险费。职工达到法定退休年龄退休时，基本医疗保险缴费年限不足20年的，由用人单位按上年度全省职工平均工资为基数一次性或分期补足20年后（个人自费参保人员由个人一次性补足20年后），可享受退休人员相应的医疗保险待遇。 本规定实施时，已退休人员的基本医疗保险费应由原用人单位一次性或分期缴纳至75周岁，但最低缴费年限不得低于５年。 第八条 用人单位必须按规定及时、足额、连续缴纳医疗保险费，不得中断、拖欠、拒付。逾期不缴或少缴的，按国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定，按日加收2‰的滞纳金,滞纳金并入统筹基金。 第九条 用人单位因特殊困难确无能力按时缴纳医疗保险费的，应提前１个月向所在地社保机构提出书面申请，由社保机构会同地税部门审查批准，并按规定签订缓缴协议后方可缓缴。缓缴期最长不超过２个月，缓缴期内免收滞纳金。缓缴期满后，应当如数补缴医疗保险费及利息。 第十条 基本医疗保险费的列支渠道： (一)国家机关从“经常性支出”──“社会保障费”中列支。 (二)事业单位从“事业支出”──“社会保障费”中列支。 (三)企业分别从“应付福利费”和“劳动保险费”中列支。 第十一条 企业改制、破产、歇业时，必须按照有关规定清偿基本医疗保险费及利息，并一次性提取在职职工和退休人员的基本医疗保险费。 本规定实施前，企业改制、破产时没有一次性提取医疗保险费、而原单位已不存在的退休人员，由原所属的主管部门按照规定落实补缴资金。补缴至75周岁(补缴年限不得低于5年)后可以享受基本医疗保险待遇。 事业单位改制的，可以参照前款规定执行。 第十二条 用人单位应当在本规定施行之日起30日内，到社保机构办理基本医疗保险参保手续。 用人单位发生基本医疗保险登记事项变更或用人单位依法终止的，以及新建立的用人单位，必须在30日内到社保机构办理有关手续。 用人单位新增人员，应当在招收录用后的30日内，到所在地社保机构办理基本医疗保险参保手续。 第十三条 基本医疗保险费由地方税务部门按月征收，具体征缴办法由市地方税务部门另行制定。 基本医疗保险费不得减免，不计征税、费。 第十四条 基本医疗保险费采用预缴办法,当月缴费,次月享受。 用人单位和个人不按规定及时足额缴纳医疗保险费（包括缓缴期满仍未缴纳医疗保险费）的，从欠缴的次月起，停止享受基本医疗保险待遇。中断缴费后重新参保的,必须连续缴费6个月后，方可享受基本医疗保险待遇，其缴费年限从重新参保之月算起。 第十五条 用人单位应指定专职或兼职人员配合社保机构做好医疗保险的管理工作，并定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况及个人帐户建立情况，接受职工的监督。 第三章 基本医疗保险统筹基金和个人帐户 第十六条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。统筹基金和个人帐户实行分别管理，单独核算。 职工个人帐户由用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分和职工个人缴纳的医疗保险费组成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户。 企业应按有关规定建立基本医疗保险职工个人帐户（以下简称个人帐户）。企业在社保机构指导下，可以根据自身经济效益和职工不同年龄段建立个人帐户，具体办法另定。 国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位参保人员个人帐户由市、区两级社保机构分级建立和管理。 城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者暂不建立个人帐户。 第十七条 个人帐户主要用于支付符合基本医疗保险规定的普通门诊、急诊医疗费用、住院及特殊病种门诊医疗费用中应由个人负担部分，也可以用于定点零售药店处方外配的购药费用。 统筹基金主要用于支付符合基本医疗保险规定的住院、特殊病种门诊医疗费用中应由统筹基金负担部分。 第十八条 基本医疗保险基金由社保机构管理，基金纳入财政专户，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。 第十九条 社保机构和地方税务部门不得从基金中提取任何费用，其开展业务所需经费，由各级财政预算解决。 第二十条 个人帐户的本金和利息归个人所有，用于规定范围内的医疗消费，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金或移作他用。职工因工作调动至本级统筹地区以外的，个人帐户可随同转移。 第二十一条 社保机构要建立健全基金预决算制度、支付预警报告制度、财务会计制度和内部审计制度；劳动和社会保障部门及财政部门应加强对基本医疗保险基金的监督管理；审计部门应定期对基本医疗保险基金的收支情况进行审计。 第四章 基本医疗保险待遇 第二十二条 基本医疗保险待遇按照以收定支、收支平衡的原则确定。 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理的办法，参保人员可以选择在社保机构确定的定点医疗机构就医、购药，也可以凭定点医疗机构开具的处方到定点零售药店购药。 第二十三条 参保人员在定点医疗机构门诊就医或在定点零售 药店购药所发生的医疗费用，先从个人帐户中支付，个人帐户不足支付时，由个人自付。 参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，在起付标准以下的，由个人帐户支付或由个人承担。在起付标准以上至最高支付限额以内的医疗费用按以下规定办理： (一)起付标准为全省上年度职工平均工资的10％左右。2001年的起付标准暂定为1200元。 年度最高支付限额暂定为上一年全省职工平均工资的四倍。以后根据基金运行情况适时调整。 (二)每次住院设起付标准，最高支付限额按年度（以出院日期为准）累计计算。年度内2次以上（含2次）住院的起付标准，在原标准的基础上降低30％。 (三)起付标准以上至最高支付限额以下的医疗费用主要由统筹基金支付，个人也要适当负担。其中个人负担的比例分别为： 起付标准以上至全省上年职工平均工资二倍以下(含二倍)，在职职工负担20％，退休人员负担15％；全省上年职工平均工资二倍以上至四倍以下（含四倍），在职职工负担15％，退休人员负担10％。 在市外三级医院住院的,按本条比例的120％负担；在二级医院和市内三级医院住院的，按本条比例的100％负担；在一级甲类医院住院的，按本条比例的80％负担。 第二十四条 列入统筹基金支付范围的门诊特殊病种每半年所发生的医疗费用累计超过起付标准以上部分纳入统筹基金支付范围。该类病人年度内最高支付限额包括特殊病种门诊和住院医疗费用。 第二十五条 参保人员住院治疗终结后拒绝出院的，其住院医疗费用自终结之日起由个人自理。 第二十六条 参保人员转院就医应按逐级转院的原则办理。参保人员患病经当地定点医院治疗后，确需转上级医院治疗并经社保机构批准转省内定点医疗机构就医而发生的统筹基金支付范围内的医疗费，先由个人自负5％,再按第二十三条、第二十四条规定支付；经批准转省外医院就医的，先由个人自负25％，再按第二十三条、第二十四条的有关规定支付。 第二十七条 参保人员因病需要进行列入基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目实行审批制度。其医疗费用以及使用基本医疗保险乙类目录药品的，先由个人按规定自负部分医疗费用后，再按第二十三条、第二十四条的规定支付。 第二十八条 对低收入和家庭生活困难的参保人员因医疗费用个人负担过重而影响基本生活的，用人单位应根据职工的申请和本单位的实际情况予以适当补助。 省、部级以上劳动模范符合基本医疗保险开支范围应由个人负担部分的医疗费用，先从其个人帐户中支付，个人帐户不足支付，个人承担医疗费用又确有困难的，由用人单位和同级人民政府帮助解决。 第二十九条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，经费按原渠道解决，支付确有困难的，由当地人民政府帮助解决。 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，经费按原渠道解决，不足支付时由当地人民政府帮助解决。 第三十条 参保人员因下列情形发生的医疗费用，不列入基本医疗保险支付范围： (一)在省劳动保障部门规定的药品目录和省、市劳动保障部门规定的诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准以外的医疗费用； (二)未经社保机构批准到非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的； (三)未经批准擅自转外地就医的； (四)未经批准实施特殊检查、特殊治疗的； (五)因违法、犯罪、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费； (六)出国、出境期间发生的医疗费； (七)交通事故、医疗事故、大面积食物中毒以及其它赔付责任应予支付的医疗费用。 职工工伤和工伤旧病复发以及女职工生育的医疗费，已参加工伤、生育保险的，按工伤保险和生育保险的有关规定执行；未参加工伤、生育保险的，由用人单位按原渠道解决。 第五章 医疗服务管理和费用结算 第三十一条 基本医疗保险的医疗服务由定点医疗机构和定点零售药店承担，定点医疗机构和定点零售药店管理办法由劳动和社会保障行政部门会同有关部门另行制定。劳动和社会保障行政部门负责定点医疗机构和定点零售药店的资格审查，社保机构负责确定。社保机构应当与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议，明确双方的责任和义务。 第三十二条 社保机构为参保人员统一制发《台州市区基本医疗保险证历本》。参保人员凭《基本医疗保险证历本》就医、购药。 第三十三条 定居外地的退休人员或长驻外地工作的参保人员，在居住地附近的定点医疗机构发生的符合统筹基金支付范围的医疗费用，经社保机构审核，可列入统筹基金支付范围。 第三十四条 参保人员住院时，定点医疗机构应收取一定额度的预付金，用于应由个人负担的医疗费用。 第三十五条 属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，由定点医疗机构向社保机构结算；属于参保人员个人支付的医疗费用，由医疗机构直接向参保人员收取。 第三十六条 劳动和社会保障部门要会同卫生、药品监督、物价等部门对定点医疗机构、定点零售药店的服务和管理情况定期进行检查考核。对违反规定的定点医疗机构、定点零售药店，劳动和社会保障部门视不同情况，责令限期改正或通报批评，直至取消定点资格。 第三十七条 建立基本医疗保险监督机制。设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督委员会，负责对基本医疗保险基金收缴、管理、支出的监督，其办事机构设在劳动和社会保障部门。 第三十八条 定点零售药店发生的购药药事事故根据国家和省有关规定处理。 第三十九条 积极推进医药卫生体制改革，合理配置医疗卫生资源，发展社区卫生服务。定点医疗机构应以基本医疗保险制度改革为契机，深化内部改革，改善医疗服务，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，控制不合理的医疗费用，减少卫生资源浪费，并接受社保机构和有关部门的监督和检查。 第四十条 建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；加强医疗机构和药店的内部管理，严格按照卫生行政部门规定的医疗诊治技术规范提供医疗服务，保证医疗和药品质量。 第六章 重大疾病医疗保险和补充医疗保险 第四十一条 最高支付限额以上部分医疗费用通过建立重大疾病医疗保险基金的办法解决。 具体规定由市人民政府另行制定。 第四十二条 为了基本保持职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险并建立个人帐户的基础上，有条件的用人单位应建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4％以内,从“应付福利费”和“劳动保险费”中列支，不足列支的，经财政部门核准后可列入成本。 第四十三条 国家公务员和参照、依照公务员序列管理的有关人员在参加基本医疗保险的基础上,享受国家规定的医疗补助，市级与三区实行统一政策。具体办法另行制定。 第七章 奖 惩 第四十四条 参加基本医疗保险的用人单位和定点医疗机构、定点零售药店要积极配合劳动和社会保障部门做好医疗保险管理工作。对表现突出，成绩显著的，由劳动和社会保障、财政部门给予表彰和奖励。 第四十五条 用人单位未按规定办理基本医疗保险参保手续，或者未按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，或者无故延迟缴纳基本医疗保险费和逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的，劳动和社会保障部门可按《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定对直接负责的主管人员和其他直接责任人员予以处罚。 第四十六条 参保人员违反规定转借基本医疗保险证件或伪造涂改处方、费用单据等凭证，虚报冒领医疗保险金的，除追回相应的资金外，按照有关规定处理。 第四十七条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反规定造成基本医疗保险基金损失的，社保机构应向定点医疗机构、定点零售药店追回损失费用，由劳动和社会保障部门视情节给予警告、责令限期整改、暂停或取消其定点资格。 第四十八条 劳动和社会保障部门、社保机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使医疗保险费流失，或者挪用基本医疗保险基金的，由劳动和社会保障部门根据《社会保险征缴暂行条例》的有关规定作出处理。 第八章 附 则 第四十九条 基本医疗保险缴费率和待遇标准，由市劳动和社会保障部门根据社会经济发展和基本医疗保险基金收支情况适时调整，报经市人民政府批准后公布执行。 第五十条 参保人员在参加基本医疗保险之前发生的医疗费用，按原办法处理。 因突发性疾病流行或自然灾害等不可抗拒因素造成大范围的急危重病人，所产生的医疗费用，由各级人民政府协调解决。 第五十一条 本规定由市劳动和社会保障行政部门负责解释。 第五十二条 本规定自2001年7月1日起施行。以往有关公费劳保医疗、医疗保险的文件与本规定有抵触的，以本规定为准。 台州市区城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则 为了保证我市城镇职工基本医疗保险制度改革的正常运行，根据《台州市区城镇职工基本医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》)，制定本实施细则。 第一条 实施范围和对象 （一）本市区（含市级及椒江、黄岩、路桥区）已参加基本养老保险的城镇各类企业及其职工； （二）市级及三区机关（含市区范围内各乡镇、街道）公务员、工勤人员； （三）市区内依照或参照公务员制度管理的部门工作人员； （四）市区范围内事业单位、社会团体及民办非企业单位的职工； （五）已参加三区大病医疗保险的用人单位及其职工； （六）经劳动人事及其授权部门批准的退休人员以及按国发〔1978〕104号文件办理退职手续的人员； （七）已进入再就业服务中心协议期未满的企业下岗职工； （八）已参加市区基本养老保险满1年以上（不包括补缴年限）的城镇个体经济业主及其从业人员、自由职业者； （九）在本市区的省部属单位及下属分支机构、军队属单位和外地驻台州机构的职工。 上述用人单位的职工包括城镇合同制职工、农民合同制职工和三个月以上的临时用工。 第二条 参保手续 凡属《暂行规定》范围内的单位，在规定时间内按行政区域参加基本医疗保险，按以下程序办理手续： （一）用人单位在社会保险经办机构（以下简称社保机构）公告后，应在1个月内到相应的社保机构办理基本医疗保险参保手续。 已参加基本养老保险的用人单位随带《用人单位社会保险登记表》和有关资料到社保机构办理基本医疗保险参保手续。 已参加大病医疗保险的用人单位携带相关资料到社保机构办理变更登记手续。 新建单位在取得营业执照或获准成立1个月内，到相应的社保机构办理社会保险登记。新招用人员，用人单位必须在招用的当月随带有关录用材料到社保机构办理参保手续。 凡参保单位均应填报《台州市区基本医疗保险参保单位信息登记表》、《台州市区基本医疗保险参保人员信息登记表》及《台州市区基本医疗保险参保人员花名册》，作为参保凭证和缴费依据。 （二）城镇个体经济业主及其从业人员、自由职业者可在社保机构公告后1个月内，持《营业执照》（副本）、身份证、《养老保险手册》等证件，到相应的社保机构办理参保登记和首期缴费申报手续。以后每年七月直接到社保机构续保。 已参保人员在《暂行规定》施行后解除或终止劳动合同、聘用合同的，应在解除或终止合同后1个月内凭原用人单位出具的终止（解除）劳动关系证明等有关证件，到社保机构办理继续参加基本医疗保险手续。 （三）职工参保后，由社保机构统一制发《台州市区城镇职工基本医疗保险IC卡》（以下简称《IC卡》），由职工本人保存。 （四）用人单位及参保人员从缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。《暂行规定》施行后，未按规定缴纳医疗保险费的，社保机构从次月起暂停参保人员基本医疗保险待遇。暂停期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。连续2个月未按规定缴纳基本医疗保险费的，视作中断参保。 （五）在《暂行规定》实施后，应参保而未及时办理参保、续保手续或中断缴费后重新参保的，须连续缴费满6个月后，方可继续享受基本医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。其参保时间一律从重新参保之月算起。 （六）已进入再就业服务中心的下岗职工协议期满未到达法定退休年龄的，可个人自费继续参加基本医疗保险。 （七）参保单位社会保险登记事项发生变更或者依法终止时，应当在变更或终止之日起1个月内向社保机构办理变更或者注销手续。 参保单位发生人员变动应在1个月内，及时到社保机构办理变更手续，并重新核定基本医疗保险费的应缴数额。参保人员变动工作单位时，由原单位办理注销手续，由现用人单位办理增补手续。 自费参保人员办理退休手续或死亡时，本人或亲属应在1个月内到社保机构办理有关手续。
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