|
关于印发《潜江市城镇职工基本医疗保险实施细则》的通知 潜劳[2001]27号 各镇人民政府、办事处，市直各部门： 经市政府同意，现将《潜江市城镇职工基本医疗保险实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。 潜江市劳动局 潜江市卫生局 潜江市财政局 潜江市物价局 二 O O 一年四月十八日 潜江市城镇职工基本医疗保险实施细则 第一条 根据《潜江市城镇职工基本医疗保险实施办法(试行)》(潜政发[2001]13号，以下简称《办法》)，制定本细则。 第二条 全市城镇职工基本医疗保险按照先国家机关、事业单位、社会团体、中央省属在潜单位及其职工，后城镇各类企业及其职工，再城镇个体劳动者的次序分步推进。 第三条 《办法》第三条规定的各类单位或个人在《办法》施行后必须依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）和《湖北省社会保险费征缴暂行办法》（省政府令第198号）的有关规定到市医疗保险机构办理社会保险登记手续。 第四条 各镇、办事处劳动管理所负责协助市医疗保险机构管理本辖区范围内的基本医疗保险业务。 第五条 基本医疗保险的缴费工资基数按国家统计口径规定计算。 第六条 内退、长期病休及其他待岗人员视同参保单位在职职工缴纳基本医疗保险费。 未与本单位解除劳动关系的非在岗人员仍属单位在册职工，必须缴纳基本保险费。其基本医疗保险费可以上年度全市职工平均工资为基数，按8%的比例由参保单位代收代缴。 第七条 企业合并、兼并、分立、转让的，由承担其债权债务的单位缴纳原单位所欠缴的基本医疗保险费。 第八条 参保人员从办理退休审批手续的下月起，个人不再缴纳基本医疗保险费。 第九条 《办法》实施前，参保单位须缴纳一个月的基本医疗保险费作为铺底金。从正式缴费的下月起开始支付医疗保险待遇。 第十条 参保单位的基本医疗保险费由财政部门直接划拨的部分，经财政部门审核后，应于每月10日前，将核定数额划入医疗保险机构在国有商业银行开设的基本医疗保险基金财政专户。 第十一条 医疗保险机构应建立健全各类基金帐薄，统一管理，分别核算。 第十二条 医疗保险机构有权核查参保单位的用工情况、 工资表、 财务报表等有关资料；有权检查定点医疗服务机构的诊疗收费以及执行基本医疗保险政策法规的情况。 第十三条 基本医疗保险个人帐户的分配于正式缴费的次月10日前按规定标准记入。医疗保险机构为每个参保人员发放《基本医疗保险结算卡》（以下简称《医保结算卡》），并按月将个人帐户资金划入《医保结算卡》。持卡人就医购药时，通过电脑刷卡结算门诊医疗费用，卡内资金不足时，由本人现金结算。 参保人员跨统筹地区流动时，其个人帐户结余额一次性退还本人。 个人帐户的管理接受参保单位和职工个人的查询。 第十四条 参保人员凭门诊病历（检测报告单）、入院通知单、转院治疗申请表等有关资料在医疗保险机构办理住（转）院审批手续。市医疗保险机构委托镇、办事处劳动管理所办理所辖范围内参保人员的有关住（转）院审核手续。参保人员经审核后即可入院治疗，当地劳动管理所须于参保人员审核入住院后三日内上报市医疗保险机构审批。需到镇、办事处以外住（转）院治疗的，由市医疗保险机构直接审批。 第十五条 急危重病人可先住院，后办理审批手续，但必须在入住3日内补办住（转）院审批手续。 急诊病人门诊抢救过程与住院治疗过程不间断，且符合规定病种的，可视作一次住院办理，其急诊医疗费用经入住医疗机构核准后，可纳入定额结算范围。 第十六条 参保人员住院时须缴纳相应病种结算定额30％的住院预付金。出院时，需向定点医疗机构缴清自理部分的费用。 对未办理住院审批手续的参保人员，定点医疗机构应视同非参保人员处置。 第十七条 需转市域外医疗机构住院治疗的，由定点医疗机构提出申请，医疗保险专家委员会讨论同意并有三名以上委员签字，市医疗保险机构核准后，方可转院治疗。转诊原则上只转上级医疗保险定点医院，具体转住医院由专家委员会确定。 转外地住院治疗的转诊率应控制在转出医院参保人员住院总数的2%以内，超过2%的，其转诊医疗费用总额的10%由转出医院承担。 转市外住院治疗的病种定额按市内最高等级医院相应病种定额提高30％确定。实际发生医疗费用在病种定额内的，按《办法》第二十三条规定执行，超出定额标准以上的， 由统筹基金报销70％， 个人负担30％。 第十八条 参保人员因公(或休假)外出期间（出国、出境除外），确需住院治疗的，必须在入住10天内办理住院审批手续。住院医疗费用先由本人或单位垫付,出院后在市医疗保险机构按规定报销。规定病种定额内的医疗费用按转院标准执行,超出定额标准以上的部分统筹基金支付70％，个人负担30％。 第十九条 参保人员住院期间外出检查，所查项目与出院疾病诊断相关且检查结果为阳性的，其检查费用经入住的定点医疗机构核准，可纳入定额结算范围。外出检查原则上应在市内定点医疗机构进行，确需到非定点医疗机构诊治的，必须经市医疗保险机构审批。 第二十条 参保人员患肺结核病在指定专科医院享受免费治疗的，其医疗费用扣除免除部分后按《办法》第二十一条规定标准执行。 患血吸虫病的参保人员仍按血吸虫病防治有关规定到指定血防医院就医，其住院所需费用按《办法》第二十一条规定标准执行。晚期血吸虫病人的住院医疗费用扣除减免部分后，按《办法》第二十一条规定标准执行。 第二十一条 参保人员办理慢性病门诊必须严格履行审批手续。慢性病的治疗实行定病种、定点、定额和定药管理。治疗期间所需费用由本人垫付，治疗期满后，定额内的医疗费用在统筹基金中按70％的比例报销，超出定额的部分由本人自理。 第二十二条 大病医疗救助基金与基本医疗保险统筹基金分开管理、分别核算。应由大病医疗救助基金支付的医疗费，必须符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目、服务设施收费标准及基本医疗保险管理的其他有关规定。 第二十三条 凡进行特殊检查和特殊治疗的，经治医生必须填写《基本医疗保险特殊检查治疗项目申请表》，由参保人员或其亲属同意，单项费用在100元以上、300元以下的（不含300元），由定点医疗机构审查批准后进行。单项费用在300元以上的（含300元），报医疗保险机构审查批准后进行。 特殊检查项目是指:心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、X-射线计算机体层摄影装置（即CT）、单光子发射电子计算机扫描装置(即SPECT)、核磁共振（即MRI）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器、动态心电图检查以及每次费用在100元以上的其他检查项目。 特殊治疗项目是指：体外震波碎石、腹膜透析、血液透析、高压氧仓治疗、组织器官移植、人工器官安装、立体定向发射装置（X-刀、r-刀）治疗、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及每次费用在100元以上除手术外的其他治疗项目；使用《城镇职工基本医疗保险药品目录》中所列“乙类目录”药品治疗项目。 因特殊检查、特殊治疗及使用“乙类目录”药品所发生的医疗费用，1000元以下（含1000元）个人自付20％、1000元以上个人自付30％后再按《办法》第二十一条规定执行。 第二十四条 定点医疗机构应坚持经济效益与社会效益并重，经济效益服从于社会效益的原则，不断提高医疗服务质量，改善医疗服务态度，不得以定额的高低确定病人的去留，更不得以超定额为由要求未愈患者提前出院或分解住院。 第二十五条 定点医疗机构必须为参保人员认真填写医疗文书，填制《基本医疗保险住院收费明细卡》，并由参保人员本人或其亲属签章认可。 第二十六条 定点医疗机构医务人员实施诊治时，仪器检查阳性率不得低于规定的标准。一次处方剂量控制在3天以内，慢性病和出院带药控制在7天以内。不宜拆零出售的药品，一次处方剂量不得超过最小包装量。 第二十七条 定点医疗服务机构（含定点医疗机构和定点零售药店，下同）必须每年接受劳动保障、卫生、药品监督、财政、物价等部门组织的定点资格年审。不符合条件的取消定点资格。定点医疗服务机构的资格与条件按国家有关规定标准执行。 取消定点资格的医疗服务机构，自取消资格之月起二十四个月内不得再确定为定点医疗服务机构。 第二十八条 定点医疗服务机构必须设立基本医疗保险服务专门窗口，提供优质服务。 第二十九条 定点医疗服务机构必须使用统一的医疗保险专用收据，建立健全财务管理制度，严格票证管理。 第三十条 住院医疗费用实行分病种定额结算，当月发生的住院医疗费用次月10日前结算。具体定额标准和结算办法由劳动保障部门会同卫生等有关部门研究制定。 第三十一条 参保人员同时患有规定住院病种范围内的合并症以及施行特殊治疗项目需要增加定额的，由定点医疗机构提出增加定额申请，经市医疗保险机构核准后执行。 第三十二条 下列医疗费用基本医疗保险基金不予支付： １、因打架斗殴、酗酒、自残、自杀造成的疾病和伤残所需的医疗费； ２、因第三者责任事故造成疾病和伤残所需医疗费中应由第三者承担的部分； ３、在押和服刑期间的医疗费； ４、出国及到港、澳、台地区所发生的医疗费； ５、自院方通知出院而未出院之日起的住院医疗费用； ６、不遵医嘱，本人要求进行检查和治疗的费用； ７、规定的病种目录、诊疗项目、用药范围以外的医疗费用； 因医疗事故所发生的医疗费用，按国务院医疗事故处理办法执行。 凡违反医疗管理规定的检查、治疗以及超标准收取的费用由定点医疗服务机构承担，基本医疗保险基金不予支付。 第三十三条 参保单位和个人有下列行为之一者，除追回违规违纪金额外，还应视情节轻重，给予通报批评，并按国务院《社会保险费征缴暂行条例》和《湖北省社会保险费征缴暂行办法》的有关规定给予处罚。触犯刑律的，移交司法机关依法追究刑事责任。 １、少报、漏报参保人员缴费工资基数的； ２、不按时足额缴纳基本医疗保险费，造成参保人员基本医疗保险待遇不能落实的； ３、专（兼）职管理人员不按规定及时办理有关手续，而引起医疗费用纠纷的； ４、弄虚作假，冒领基本医疗保险待遇的； ５、利用基本医疗保险费用倒卖药品非法牟利的； ６、将本人医疗保险证件供他人使用就诊的； ７、其他违反基本医疗保险管理规定的。 第三十四条 定点医疗服务机构及其工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，应给予通报批评、责令限期整改或取消定点资格的处罚；有违规违纪金额的必须限期追回；对有关责任人员应给予相应的处罚；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。 １、违背医疗原则，对参保人员不负责任，以定额结算为由推诿病人或分解住院的； ２、放宽入院指征，造成基本医疗保险基金损失的； ３、违反物价标准乱收费的； ４、滥用大型物理设备检查的； ５、随意曲解定额结算标准的； ６、不验证诊治、售药，造成冒名就医、弄虚作假的； ７、开人情方、大处方，不按规定限量开药的； ８、擅自为参保人员使用自费药品、施行特殊检查和特殊治疗、提供规定项目范围以外的诊疗服务的； ９、因违反诊疗操作规程造成医疗事故的； １０、其他违反基本医疗保险规定的。 第三十五条 医疗保险机构及其工作人员有下列行为之一者，除追回流失的基本医疗保险基金外，还应视情节轻重，对负责人、直接责任人分别依法追究行政责任。触犯刑律的，由司法机关依法追究刑事责任。 １、未按规定将基本医疗保险费转入个人帐户和统筹基金的； ２、贪污、挪用基本医疗保险基金的； ３、擅自减、免或者增加参保单位和参保人员应当缴纳的基本医疗保险费的； ４、擅自更改基本医疗保险待遇的； ５、徇私舞弊、索贿受贿的； ６、其他违反基本医疗保险规定的。 第三十六条 本实施细则由市劳动保障行政部门负责解释。 第三十七条 本实施细则与《办法》一并施行。
|
|
潜江市劳动局 潜江市卫生局 潜江市财政局 潜江市物价局 |
