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为了规范城镇职工基本医疗保险统筹基金列支医疗费用的偿付行为，根据《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》（劳社部发[1999]22号）、《关于确定城镇职工基本医疗保险服务设施和支付标准的意见》（劳社部发[1999]22号）、《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》（劳社部发[1999]23号）、《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发[1999]15号）等文件精神和自治区劳动和社会保障部门的有关要求，制定本办法。 一、基本医疗保险统筹基金准予偿付的范围 （一）、参保职工持本人《南宁市城镇职工基本医疗保险证》（以下简称“医疗保险证”）在定点医疗机构实施门诊特定项目和住院就医，符合《南宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定》和自治区关于基本医疗保险用药范围、诊疗项目和服务设施管理办法以及本办法有关规定（以下简称“基本医疗保险有关规定”），对个人负担部分进行扣除后的医疗费用。 （二）、参保职工因患急危重症在非定点医疗机构急诊住院，持有本人医疗保险证及单位证明、急诊病历，符合基本医疗保险有关规定，对个人负担部分进行扣除后的医疗费用。 （三）、参保职工按规定转院治疗的医疗费，符合基本医疗保险有关规定，对个人负担部分进行扣除后的医疗费用。 （四）、异地居住的退休职工、因公出差、外出学习、准假探亲、常年在外地工作等参保职工患病在外地住院就医的，在当地公立乡（镇）以上医疗机构就诊并有规范的病历记载，符合基本医疗保险有关规定，对个人负担部分进行扣除后的医疗费用。 （五）、按自治区物价管理部门规定的普通住院病房床位费标准结算的住院床位费及门急诊留察床位费。 （六）、参保职工住院就医，持定点医疗机构开出的南宁市城镇职工基本医疗保险专用处方在定点零售药店购买药品，符合基本医疗保险有关规定并扣除个人负担部分的药费。 二、基本医疗保险统筹基金部分偿付费用的范围 （一）、列人基本医疗保险药品目录管理的乙类目录药品。 具体见《广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险药品目录》。 （二）、诊疗设备及医用材料。 1、应用χ-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ-刀）、（χ-刀）、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。 2、体外震波碎石与高压氧治疗、B超聚焦热疗。 3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。 4、国家和自治区价格主管部门规定的可单独收费的一次性医用材料。 5、其他单项费用超过200元／次的医疗仪器与设备的检查项目和医用材料。 （三）、治疗项目。 1、血液透析、腹膜透析。 2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。 3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、介入治疗和快中子治疗项目。 4、心脏搭桥术与心导管球囊扩张术、体外反搏。 5、各种理疗项目。 6、进行器官（或组织）移植和安装人工器官出院后所使用的抗排斥药及免疫调节剂费用。 7、其他单项费用超过200元／次的医疗仪器与设备的治疗项目。 （四）、其他 自治区劳动和社会保障行政管理部门规定部分偿付的药品、治疗项目、诊疗设备及医用材料。 以上属于基本医疗保险统筹基金部分偿付范围费用的支付：属于药品费用的，个人先自付50％后才进入统筹基金与个人共付段；属于诊疗设备及医用材料和治疗项目费用的，在职职工自付30％（退休职工自付15％），统筹基金按在职和退休分别支付70％和85％。 因病情需要，经医疗保险经办机构批准安装国产或进口人工器官、体内置放材料的，由统筹基金按国产普及型价格报销50％；无国产普及型可比价格的，按购买价的30％报销。 三、基本医疗保险统筹基金不予偿付的范围 除基本医疗保险规定偿付范围以外的费用，均属不予偿付的范围。主要有下列各项： （一）、基本医疗保险不予偿付费用的用药范围，主要包括： 1、主要起营养滋补作用的药品； 2、部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类； 3、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂； 4、各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂； 5、血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救，抢救除外）； 6、医疗保险行政管理部门规定基本医疗保险统筹基金不予支付的其他药品。 （二）、基本医疗保险不予偿付的诊疗项目，主要包括： 1、服务项目类 （1）、挂号费、院外会诊费、病历工本费等； （2）、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。 2、非疾病治疗项目类 （1）、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等； （2）、各种减肥、增胖、增高项目； （3）、各种健康体检； （4）、各种预防、保健性的诊疗项目； （5）、各种医疗咨询、医疗鉴定。 3、诊疗设备及医用材料类 （1）、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。 （2）、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 （3）、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。 （4）、国家和自治区物价管理部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 4、治疗项目类 （1）、各类器官或组织移植的器官源或组织源。 （2）、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。 （3）、近视眼矫正术。 （4）、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 5、其他 （1）、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。 （2）、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 （3）、未经自治区价格主管部门会同卫生行政管理部门批准的医院自定项目，新开展的检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用。 （4）、到各级疗养院疗养的费用。 （5）、自治区内暂未开展（含有替代方法）的诊疗项目。 （三）、基本医疗保险基金不予偿付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括： 1、就（转）诊交通费、急救车费； 2、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费； 3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费； 4、膳食费； 5、文娱活动费以及其他特需生活服务费用； 6、自治区劳动和社会保障行政管理部门规定不予偿付的其他费用。 （四）、基本医疗保险基金不予偿付的其他费用： 1、不符合转院治疗和现金报销规定的医药费。 2、由于打架、斗殴、酗酒、违法乱纪、犯罪行为、交通肇事、医疗事故、故意自伤自残所发生的一切费用。 3、治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费。处方与诊断不符的药品费等。 4、无特殊原因而超过报销时间的跨年度门诊特定项目医疗费（医疗保险年度为1月1日起至12月31日止，当年门诊特定项目医疗费报销时间为截止至次年1月31日）和医疗保险证卡遗失期间所发生的医药费。 5、未经医疗保险行政管理部门批准，医疗机构自定或新开展的检查、治疗项目所发生的一切费用；未经医疗保险行政管理部门审批同意的医疗单位自制药品费；超出规定零售价格（国家定价的药品）收取的费用、超出规定差率（非国家定价的药品）收取的费用。 6、在国外或在赴港，澳，台地区工作、居住期间所发生的医疗费用。由派出单位负责，不在基本医疗保险基金中支付。 7、按医疗规定患者应出院而拖延出院者（包括医疗机构责任和患者个人责任），从应出院第二天起所发生的一切费用；挂名住院或不符合条件住院的病人所发生的医疗费。 8、参保职工自行到非定点医疗机构就医和到非定点药品零售单位购药或自行转诊、自找医生、自购药品的费用。 9、参保职工公（工）伤、生育的医疗费用。 10、其他不属于基本医疗保险基金偿付范围的费用。 四、费用偿付的原则 基本保险医疗费用的偿付，分为个人的偿付结算和定点医疗机构的偿付结算。 个人的偿付结算，指参保人员在定点医疗机构就医时，发生的门诊和住院医疗费用，区别费用的不同情况，按照规定由个人支付费用的结算。个人的偿付结算，坚持“个人帐户划帐或现金支付结算”的原则，实行个人应支付的医疗费用由定点医疗机构据实结算，通知医疗保险经办机构从其个人帐户划帐或由个人现金交费的偿付办法。 定点医疗机构的偿付结算，指参保人员在定点医疗机构就医时，发生的门诊特定项目和住院医疗费用，区别费用的不同情况，按照规定由统筹基金支付费用的结算。定点医疗机构的偿付结算，坚持“以收定支、定额管理、合理支付、质量控制”的原则，实行“增幅定额控制、动态均值计算、平均定额付费、超支共同分担”的办法。由医疗保险行政管理部门实行统一管理，医疗保险经办机构按照医疗保险基金管理的要求，执行统一的结算标准，采用统一的结算办法。医疗保险经办机构负责各定点医疗机构医疗费用的初审，医疗保险行政管理部门负责医疗费用结算的终审。 社会统筹医疗保险基金支付最高限额按医疗保险年度累积计算。医疗保险年度为每年的1月1日至12月31日。年度连续缴费满12个月的，每人按支付规定可全额享受年度最高支付限额；缴费不满6个月的，按年度最高支付限额的30％享受；缴费满6个月的，按年度最高支付限额的50％享受；满7个月的，按年度最高支付限额的60％享受；满8个月不满12个月的。按年度最高支付限额的70％享受。 五、定点医疗机构住院医疗费用偿付的结算办法 （一）医疗机构按医疗等级分类。将定点医疗机构按其医疗等级分为三类：三类为三级医疗机构，二类为二级医疗机构、一类为一级医疗机构。（三类医疗机构可根据实际情况再分为三级A和三级B两档） （二）计算分类医疗机构住院医疗费用动态定额结算标准。每月分别按统筹地区同类医疗机构当月的住院人次和住院医疗费用计算出平均住院人次费用，以此作为同类医疗机构住院医疗费用动态定额结算标准（门诊特定项目医疗费用参照此办法计算动态定额结算标准，下同）。 （三）按定额结算标准进行月度结算。每月由医疗保险经办机构对各个定点医疗机构进行结算，住院结算费用等于本医疗机构住院人次乘以同类医疗机构平均住院人次费用。 结算时需先对个人负担部分进行扣除，同时根据本医疗机构上年度的每百门（急）诊人次中的入院人次核定住院人次比例，在核定比例之内的住院人次按动态定额标准予以偿付，超出核定比例之外的住院人次按动态定额标准的40％予以偿付，违规住院人次不予偿付。专科医院的动态定额标准单独制定。 （四）符合基本医疗保险偿付范围的超定额结算标准的医疗费用，由统筹基金和定点医疗机构共同支付。 |
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