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关于印发《兴山县城镇职工基本医疗保险实施细则》的通知 兴政发[2001]6号 各乡镇人民政府，县政各部门，各企业集团（公司）： 《兴山县城镇职工基本医疗保险实施细则》已经县人民政府常务会议讨论通过，并报经宜昌市城镇工基本医疗保险制度改革领导小组批准，现予印发，请认真贯彻执行。 二○○一年二月二十一日 兴山县城镇职工基本医疗保险实施细则 第一章 总 则 第一条 为建立适应社会主义市场经济体制的基本医疗保险制度，保障本县城镇职工基本医疗，促进经济发展和社会进步，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《湖北省城镇职工基本医疗保险制度总体规划》以及《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法》，结合本县实际，制定本实施细则。 第二条 本县行政区域内的城镇职工基本医疗保险（以下简称医疗保险），适用本细则。 第三条 本县城镇下列用人单位及其职工（含退休人员），均应参加医疗保险： （一）国有企业、集体企业、股份制企业、外商及港澳台胞投资（合资、合作）企业、私营企业； （二）机关； （三）事业单位； （四）社会团体； （五）民办非企业单位； 乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员视条件逐步纳入医疗保险范围。 第四条 离休人员、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，其医疗费用由原资金渠道按其上年度平均医疗费拨入医疗保险经办机构，单独列帐管理。医疗费不足支付时，仍按原来渠道筹集解决。 第五条 本县医疗保险按照《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法》组织实施，分块运作，为逐步过渡到市级统筹奠定基础。本县行政区域内的中央、省、市属用人单位，除国家另有规定外，均应按照属地管理原则参加本县医疗保险。 第六条 本县医疗保险，坚持医疗保险费用由用人单位或职工双方共同负担、医疗保障水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应，享受医疗保险待遇的权利与缴纳医疗保险费的义务相对等的原则。 医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的制度。 逐步开展补充医疗保险、公务员医疗补助和大病医疗救助，不断提高医疗保障水平。 第二章 医疗保险管理和经办机构 第七条 县劳动保障行政部门对医疗保险实施行政管理，主要履行下列职责： （一）拟定本县医疗保险制度改革总体规划； （二）拟定本县医疗保险的管理措施； （三）审查定点医疗机构和零售药店资格； （四）会同有关部门执行《基本医疗保险住院病种目录》、《基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录》和《国家基本医疗保险药品目录》； （五）对医疗保险依法实施指导、监督和检查； （六）组织处理医疗保险争议； （七）法律、法规、规章规定的和本县人民政府交办的其他事项。 本县卫生、药品监督、财政、审计、物价、经贸等部门必须依照法定职权积极配合劳动保障行政部门做好医疗保险管理工作。 第八条 本县医疗保险经办机构负责医疗保险的具体工作，主要承担下列职责； （一）贯彻执行医疗保险管理措施; （二）负责医疗保险费的收缴和管理； （三）负责核发《城镇职工基本医疗保险证》； （四）负责审核和分配医疗保险个人帐户的医疗费； （五）负责审核和支付医疗保险社会统筹帐户中列支的医疗费； （六）负责拟定定点医疗机构和零售药店； （七）负责检查用人单位、定点医疗机构和零售药店执行医疗保险管理措施的情况； （八）本县劳动保障部门委托的其他事项。 第九条 医疗保险经办机构必须健全医疗保险基金的财务、会计、统计制度、严格执行医疗保险基金的支付、查询、转移程序，保证及时足额地支付医疗费，并自觉接受劳动保障、财政、审计等部门和参保单位及其职工的监督。 第十条 医疗保险经办机构的事业费由县财政预算解决。 第三章 医疗保险基金的筹集 第十一条 城镇职工的医疗保险费，由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按本单位上年度全部职工工资总额的7%缴纳，职工按本人上年度工资总额的2%缴纳。 退休人员个人不缴纳医疗保险费。 个体经济组织业主按当地上年度职工平均工资的9%缴纳本人的医疗保险费；其从业人员的医疗保险纲，由个体经济组织业主按当地上年度职工平均工资的7%缴纳，本人按当地上年度职工平均工资的2%缴纳。 国有企业下岗职工的医疗保险费，以当地上年度职工平均工资的60%为基数，由所在单位和职工分别按7%和2%的比例缴纳。 失业人员可继续参加医疗保险。失业人员在领取失业救济金期间，以当地上年度职工平均工资的60%作为缴费基数，按用人单位与职工个人缴费比例之和缴纳医疗保险费，领取失业救济金期满后，以当地上年度职工平均作为基数缴纳医疗保险费。 医疗保险费的缴纳标准，由县人民政府根据上级机关的规定及经济发展，工资增长等因素适当调整，任何部门和单位下得擅自提高或降低。 第十二条 缴纳医疗保险的工资总额，按国家有关工资总额的规定计算。单位职工平均工资高于当地上年度职工平均工资300%的，当地上年度职工平均工资的300%作为缴费基数；单位职工平均工资低于当地上年度职工平均工资60%的，以当地上年度职工平均工资的60%作为缴费基数。 第十三条 本《实施细则》第三条规定的用人单位应当在《实施细则》实施后的一个月内（新成立的从事生产经营的用人单位自领营业执照之日起三十日内、非生产经营性的用人单位自成立之日起三十日内），到县医疗保险经办机构办理基本医疗保险资格审查及登记手续。 第十四条 凡办理了登记手续的用人单位，应当与医疗保险经办机构签订合同，定期申报医疗保险缴费基数，并按时缴纳医疗保险费。属财政预算的机关、事业单位，其医疗保险费由财政按月扣缴划拨给医疗保险经办机构;企业（含自收自支的事业单位）单位由医疗保险经办机构委托开户银行按月从用人单位帐户中扣缴应缴纳的医疗保险费，划转给医疗保险经办机构。职工个人应缴纳的医疗保险费，由用人单位从其职工工资收入中代为扣缴。 个体经济组织业主及其从业人员的医疗保险费，由业主按月直接向医疗保险经办机构缴纳。 第十五条 医疗保险实施前参加工作且医疗保险实施后退休人员，达到法定退休年龄时，医疗保险实际缴费年限累计不得少于10年，不足年限的，应在其办理退休手续之时，按医疗保险以及大病医疗救助保险的规定，分别由单位与个人（无用人单位的全部由个人）一次性缴足所差年限的医疗保险费和大病医疗救助保险费。 医疗保险实施后参加工作的人员，达到退休年龄时，医疗保险实际缴费年限；男性不得少于30周年，女性不得少于25周年，不足年限的，应在其办理退休手续之时，按上款规定一次性缴足所差年限的医疗保险和大病医疗救助保险费。 第十六条 用人单位因停产（停业）、半停产等原因按月缴纳医疗保险费确有困难的，可以向劳动保障行政部门申请、经批准后可按有关规定处理。 第十七条 医疗保险实施后，依法宣告破产、关闭、解（清）散的用人单位，在清偿债务时应当优先清偿所欠缴的职工医疗保险费和退休人员10年的医疗保险费，退休人员的医疗保险的缴费以当地上年度职工平均工资为基数，按医疗保险的缴费比例计算；用人单位全并、兼并、转让的，由承担其债权、债务的用人单位缴纳原用人单位欠缴的医疗保险费。 第十八条 参保人员与用人单位终止或解除劳动关系的，该单位应在劳动关系终止或解除之月到医疗保险经办机构办理医疗保险关系终止手续；职工重新就业时，应及时续办医疗保险手续。 用人单位的新增职工，其单位与个人应从当月起开始缴纳医疗保险费，从第二个月起建立医疗保险个人帐户，享受医疗保险待遇。 第十九条 《宜昌市人民政府关于修改<宜昌市企业职工养老保险实施办法>的决定》中所界定的一次性领取基本养老金的退休人员，从退休之日起终止医疗保险关系，其医疗保险个人帐户的余额退还本人。 第二十条 个体经济组织从业人员参加医疗保险必须先参加养老保险，并凭《养老保险手册》办理医疗保险参保手续。 个体经济组织从业人员参加养老保险的时间视为参加工作时间。 第二十一条 企业缴纳的医疗保险费从应付福利费或劳动保险费中列支；机关、事业单位及社会团体缴纳的医疗保险费从社会保障费中列支；其它用人单位缴纳的医疗保险费从经营支出中列支。 第二十二条 医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占和挪用。其基金的银行最低计息办法为，当年筹集的部分按活期存款利率计算，上年结转的基金本息按三个月期整存整取银行存款取银行存款利率计算，存入财政专户的沉淀资金比照三年期零存整取储蓄存款利率计息。 医疗保险基金及利息不计征税费。 第二十三条 医疗保险经办机构为参保人建立医疗保险个人帐户，统一制发《兴山县城镇职工基本医疗保险个人帐户卡》（简称《医保卡》）。《医保卡》用于记载医疗保险个人帐户中的资金收支情况，由参保个人妥善保管，如有遗失或损坏时，本人应及时挂失并办理补发手续。 第二十四条 城镇职工、退休人员的医疗保险个人帐户，按下列规定设立和补充： （一）职工个人缴纳的医疗保险费全部划入其医疗保险个人帐户; （二）从用人单位缴纳的医疗保险费中，以职工个人缴费工资为基数，未满35周岁的职工按1%，35周岁到44岁的职工按1.5%，45周岁以上的职工按3%划入医疗保险个人帐户; （三）从用人单位缴纳的医疗保险费中，退休人员按本人基本养老金总额的5%划入医疗保险个人帐户。 个体经济组织业主及其从业人员的医疗保险个人帐户，比照前款秕（一）、（二）项的规定设立和补充。 第二十五条 参保人的医疗保险个人帐户，由医疗保险经办机构和用人单位共同管理，医疗保险经办机构负责医疗保险个人帐户资金的配置、《医保卡》由用人单位领取并负责发放。 第二十六条 医疗保险个人帐户按国家规定的城乡居民活期存款利率计算利息，其全部储存额属个人所有，累计储存，但只能用于支付医疗费，不得提取现金。 参加医疗保险的人员调动工作单位的，期医疗保险关系及医疗保险个人帐户储存额随之转移到调入单位所在地的医疗保险经办机构。 医疗保险个人帐户的全部储存额，可以依法继承。 第二十七条 医疗保险经办机构对医疗保险个人帐户实行统一监督、管理，并不定期检查医疗保险个人帐户的有关情况，用人单位、参保人员和定点医疗机构、定点零售药店、银行应予以配合。 第二十八条 医疗保险费在扣除划入医疗保险个人帐户的部分后,全部划入医疗保险社会统筹帐户(以下简称社会统筹帐户)。 第二十九条 鼓励用人单位在参加医疗保险的基础上，建立补充医疗保险。 补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分从职工福利费中列支；福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。 补充医疗保险在列支大病救助保险费后的剩余部分，应当按职工大会或职工代表大会讨论的分配方案，交由医疗保险经办机构计入职工的医疗保险个人帐户。 第三十条 用人单位应当按本单位职工人数（个人经济组织业主按本人及从业人数），每人每年缴纳50元的大病医疗救助保险费。在已建立补充医疗保险的单位，其职工大病医疗救助保险费从补充医疗保险费中列支；在未建立补充医疗保险的单位，从福利费中列支。福利费不足列支的，经同级财政部门核准后列入成本。 大病医疗救助保险费由医疗保险经办机构按年度收缴，为参保人统一办理商业保险。 第四章 医疗保险待遇 第三十一条 参加医疗保险的人员从缴纳医疗保险费的第二个月起，依照本细则规定享受医疗保险待遇。 凡未按规定及时足额缴纳医疗保险费的，从未缴纳医疗保险费的第二个月起，中止享受医疗保险待遇。 第三十二条 享受医疗保险待遇的人员，在定点医疗机构门诊治疗或持定点医疗机构医生处方在定点零售药店购药，所需费用从其医疗保险个人帐户中支付，不足支付的由个人负担。 第三十三条 享受医疗保险待遇的人员患有《基本医疗保险住院病种目录》所列疾病，需要住院治疗的，必须在选定的定点医疗机构住院治疗，并由定点医疗机构在其住院后三日内报医疗保险经办机构核准，其医疗费用从社会统筹帐户中按规定支付。未经核准的，社会统筹帐户不予支付其医疗费用。 第三十四条 除急诊、急救、出差（不含出境）外、凡在非定点医疗机构就医所发生的费用，一律不得在医疗保险统筹基金中支付。 第三十五条 享受医疗保险待遇的人员患有《基本医疗保险住院病种目录》未列少见疾病住院治疗的，所在定点医疗机构应填写《基本医疗保险住院治疗审批表》，在收治住院两天内，报医疗保险经办机构核准后，方能纳入医疗保险社会统筹帐户支付范围。 第三十六条 享受医疗保险待遇的人员患有严重慢性疾病、各类恶性肿瘤的放疗（化疗）以及门诊肾透析等需在门诊治疗的，应填报《基本医疗保险门诊治疗审批表》，经医疗保险经办机构批准后，到指定的门诊治疗。被指定医疗机构应为其建立专门的医疗费用使用明细帐，所发生的医疗费按《细则》第三十八条规定：本人员需支付自付比例的费用，剩余部分由医疗保险经办机构审核后，直接与定点医疗机构结算。 第三十七条 采用大型医疗设备检查，必须符合检查指征。不符合检查指征，医疗机构要求检查，检查结果不属由社会统筹帐户支付医疗费的疾病或符合检查指征但已明确诊断而重复检查的，检查费的80%由医疗机构支付；不符合检查指征，享受医疗保险待遇的人员要求检查，检查结果不属由社会统筹帐户支付医疗费的疾病或符合检查指征但已明确诊断后享受医疗保险待遇的人员要求重复检查的，检查费全部由个人负担。 第三十八条 社会统筹帐户支付金额按年度核算，起付标准为享受医疗保险待遇人员的医疗保险个人帐户年缴费工资基数（退休人员按本人基本养老金总额）的7%，分段累计计算。在个人按一定比例负担后，剩余部分从社会统筹帐户中支付，但最高支付限额为当地上年度职工平均工资的四倍（详见附件）。 超过最高支付限额的部分，通过大病医疗救助保险，补充医疗保险，公务员医疗补助等途径解决。 第三十九条 享受医疗保险待遇的人员住院治疗期间，在《国家基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录》规定的范围内，所发生的医疗费用，从社会统筹帐户中支出；超过规定范围所发生的费用，医疗保险经办机构不予支付。 第四十条 享受医疗保险待遇的人员确诊患有《基本医疗保险住院病种目录》所列疾病需住院治疗的（或不属<基本医疗保险住院病种目录>为少见疾病经批准住院治疗的），患者应当预付部分自负医疗费用。出院时，由定点医疗机构开具住院医疗费用清单，本人按规定交纳自付医疗费后，其余部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。 第四十一条 享受医疗保险待遇的人员在住院治疗中需采用在社会统筹帐户中支付部分费用的诊疗方式进行检查治疗的，由定点医疗机构报医疗保险经办机构审核。对未经审核进行检查、治疗的、医疗保险经办机构有权拒付所发生的费用。 第四十二条 享受医疗保险待遇的人员住院用药必须在《国家基本医疗保险药品目录》中选择。凡能使用甲类药品就可以达到治疗效果的,原则上不得使用乙类药品。 第四十三条 享受医疗保险待遇的人员住院治疗中需要采用在社会统筹帐户中支付部分费用的诊疗方式进行检查、治疗或使用《国家基本医疗保险药品目录》中“乙类目录”所列药品的，所需费用应单项核算，由个人负担20%至30%后，其余部分方可由社会统筹帐户支付。 第四十四条 享受医疗保险待遇的人员，住院治疗终结时应遵医嘱及时办理出院手续，住院治疗终结仍不出院的，经医疗技术鉴定小组鉴定确认，自终结之日起的一切费用，医疗保险经办机构不予支付；治疗终结应当出院而医疗机构未通知的，所新增费用由医疗机构负担。 第四十五条 享受医疗保险待遇的人员出院带药量标准由医生根据病情确定，但一般急性病不得超过七天，慢性病不得超过十五天；因疾病疗程确需增加带药量的，须经就诊医疗机构征得医疗保险经办机构同意。 第四十六条 享受医疗保险待遇的人员患病住院治疗而住院治疗的定点医院无相应的医疗设备，或未开展此项医疗业务而需转院检查、治疗、或经本统筹地区内医疗保险最高级定点医院多次检查会诊仍未确诊的疑难病症，可转到本统筹区域以外的定点医院住院治疗。 第四十七条 转住本统筹区域以外医院就医时，应由就诊定点医院的医生填写《基本医疗保险转诊审批表》，经医院负责人签署意见，加盖医院医疗保险管理办公室印章，报医疗保险经办机构办理转诊审批手续。危、急、重患者可先行转诊，但必须在七天内补办审批手续。 第四十八条 定点医疗机构应从严控制转诊。转诊只能根据患者病情由定点医院指定一所医院转诊，如需转第二所医院，必须有转诊的第一所医院的转诊证明，并报医疗保险经办机构备案。转诊的原则是：转上不转下，先省内后省外。转诊医院必须是转诊所在地的医疗保险定点医院。转诊的时间不得超过一个月，若病情特殊，诊治时间超过一个月以上者，必须提前办理延期审批手续。 第四十九条 转诊所需医疗费用先由个人垫付，出院后凭《基本医疗保险转诊审批表》、住院病历（包括病史、检查、治疗、用药等记载，下同），出院小结和费用收据报医疗保险经办机构审核。经审核合格后，患者在个人自付所有费用的10%后，剩余部分再按《细则》第三十八条规定办理。未经批准转诊或虽经批准转诊但其发生的医疗费用违反医疗保险规定的，社会统筹帐户一律不予支付。 第五十条 享受医疗保险待遇的人员因公出并或准假外出期间（不含出境），患有《基本医疗保险住院病种目录》所列疾病需在当地住院治疗的，应在入院后七天内向所在单位报告，并由所在单位到医疗保险经办机构办理外诊登记手续（个体经济组织从业人员直接向医疗保险经办机构报告登记），其住院医疗费先由个人垫支，出院后凭住院病历、出院小结和费用收据报医疗保险经办机构审核，并按《细则》第三十八条规定报销医疗费。 第五十一条 享受医疗保险待遇的人员长期派驻外地(不含出境)工作，医疗保险个人帐户资金年底一次发给本人，用于门诊医疗。住院治疗按本《细则》有关规定办理。 第五十二条 享受医疗保险待遇的退休人员异地安家的，医疗保险个人帐户资金按年度发给本人。患有《基本医疗保险住院病种目录》所列疾病住院的费用按本县上年度退休人员平均住院医疗费标准，实行定额管理。 第五十三条 本实施细则第三十八条所称医疗费用，是指享受医疗保险待遇的人员一个年内的住院费用。凡住院过程跨年度的（以公历时间计算），只执行一次起付线标准；一个计算年度内多次住院治疗，并已支付过社会统筹帐户起付线医疗费的（以所在地最高级医疗机构的起付线标准计算），个人不再负担起付线标准医疗费，但再次就医时应先垫付全部的住院预付金。 第五十四条 享受医疗保险待遇的人员因自杀、自残、酗酒、打架斗殴以及其他违法犯罪活动而发生的医疗费，医疗保险经办机构不予支付。 第五十五条 职工工伤所需医疗费用按照工伤保险有关规定办理。 女职工生育所需医疗费用，凡参加生育保险的按照生育保险的有关规定办理；未参加生育保险的仍按原有关规定办理。 因交通事故或医疗事故等发生的医疗费，按国家有关规定办理。 职工供养直系亲属的医疗费，不纳入医疗保险管理范围。 第五章 医疗保险服务 第五十六条 县劳动保障部门应当按照宜昌市《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的规定，对医疗机构的申请及提供的各项资料，经审查合格后，发给定点医疗机构证书，并向社会公布，供参保人员选择。 第五十七条 医疗机构应具备以下条件，才能申报作为医疗保险定点医疗机构： （一）符合区域医疗机构设置规划； （二）符合医疗机构评审标准； （三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度； （四）严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格； （五）严格执行医疗保险政策规定，建立了与医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必备的管理人员和设备； （六）药品监督管理和物价部门检查合格的证明材料； （七）劳动保障部门规定的其它材料。 第五十八条 定点医疗机构的申报范围是：经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构。下列医疗机构属定点申报范围： （一）中心卫生院、中医院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）； （二）综合门诊、中医门诊部、中西医结合门诊部； （三）诊所、中医诊所、卫生所、卫生室； （四）经地（市）级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。 下列医疗机构不属定点申报范围： （一）各种疗养院、康复医院、护理院、戒毒所； （二）外资、合资办的医疗机构； （三）个体医疗机构（院、所、站）； （四）各类性病医院机构，计划生育医疗指导站。 第五十九条 县劳动保障部门应当依照《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》的规定，对零售药店的申请及提供的材料进行审查。审查合格的，发给医疗保险定点零售药店证书。 第六十条 零售药店应具备以下条件才能申报作为医疗保险定点零售药店： （一）遵守《中华人民共和国药品管理法》和《药品流通监督管理办法》）（试行）等有关法律、法规； （二）严格规范药品进货渠道。属于各级医药公司连锁药店管辖的定点零售药店，应买行药品统配制度，确保供药的安全、有效； （三）严格执行规定药品价格政策。接受物价及医疗保险经办机构的监督检查； （四）严格执行药品价格用药管理规定，24小时向参保人员提供在医疗保险用药目录内的处方外配服务； （五）营业人员需经地市级上药品监督管理部门培训合格。药店能保证营业时间内至少有一名药师在岗； （六）严格执行医疗保险有关政策规定，并制定与医疗保险经办机构日常工作相适应的管理制度，配备和使用必要的管理设备和手段。 第六十一条 愿意承担医疗保险定点服务、经药品监督管理部门年检合格的国有零售商店，应填报劳动保障部门统一印制的《基本医疗保险定点零售药店申请书》，并提供以下材料： （一）《药品经营企业许可证》和《营业执照》的副本。 （二）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； （三）营业场所证明件； （四）企业法人营业执照复印件、店内负责人任职文件、联系人以及营业人员花名册； （五）劳动保障部门规定的其他材料； 第六十二条 零售药店应以营业点（分店、门市部）为单位申报。 第六十三条 医疗保险经办机构应当在获得定点资格的零售药店范围内确定定点零售药店，统发定点零售药店标牌,并向社会公布,供参保人员选择购药。 第六十四条 享受医疗保险待遇的人员应在定点医疗机构门诊就医和持处方在定点药店外配。 第六十五条 参保人员持外配处方在定点零售药店购药时的费用，结算办法如下： （一）个人帐户有资金时由个人帐户支付； （二）个人帐户无资金时由个人现金支付； （三）乙类药品的自付部分由个人直接用现金支付。 第六章 医疗保险监督管理 第六十六条 定点医疗机构对享受医疗保险待遇人员进行治疗时，必须遵守《基本医疗保险住院病种目录》、《国家基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施目录》的规定，超出规定提供治疗、服务或者使用药品所发生的费用，医疗保险经办机构不予支付。 第六十七条 定点医疗机构对享受医疗保险待遇人员旅行住院治疗时，应当使用收费明细表。 医疗保险经办机构应当加强对定点医疗机构享受医疗保险待遇人员医疗费用的检查和审核，有权查询病案、医嘱、收费清单和处方。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。 第六十八条 医疗保险经办机构与定点医院结算住院医疗费，应当从据实结算办法逐步过渡到总量控制、定额管理、按月结算、年底节超共担的办法，并实行病种治疗指导价制度。 第六十九条 定点零售药品为享受医疗保险待遇的人员提供处方外配服务，应当按照定点医疗保险机构盖章和医师签名的处方配购，任何人得更改处方的配伍和剂量。定点零售药店应当建立健全处方配药责任制，处方配药应严格遵守审方、配方、复核的程序，经药剂师审核签字后方可发药，并将处方保存2年以上备核查。 第七十条 对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的生活日常用品、院内运输用品和水、电等医疗保险服务设施费，定点医疗机构不得向享受医疗保险待遇的人员重复收取，医疗保险经办机构亦不支付所发生的费用。 第七十一条 定点医疗机构要公开床位收费标准和医疗保险对象享受床位费支付标准。在安排病房时，应将安排的床位收费标准告知享受医疗保险待遇的人员。享受医疗保险待遇的人员根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房。由于床位紧张或其他原因，必须将其安排在超标准病房时，应先征得享受医疗保险待遇人员的同意。 第七十二条 用人单位应当每年向职工大会或职工代表大会报告医疗保险费的缴纳情况，自觉接受用人单位工会和职工的监督。 对单位迟缴、少缴、不缴医疗保险费的情况，职工有权向劳动保障部门投诉。 第七十三条 医疗保险经办机构要与定点医疗机构和定点零售药店签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为一年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前二个月通知对方和参保人，并报劳动保障部门备案。 第七十四条 定点医疗机构和定点零售药店应配备专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗服务管理工作。对参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的使用情况等有关信息。 第七十五条 医疗保险经办机构要按照医疗保险的有关规定和定点医疗机构、定点零售药店签订的协议，按时足额结算费用。对违反规定的费用，对违反规定的费用，医疗保险经办机构不予支付。 第七十六条 医疗保险经办机构有权审查用人单位职工及退休人员花名册、工资发放表、财务会计帐等有关资料及医疗保险个人帐户。 第七十七条 用人单位或职工拒缴、拖欠或少缴医疗保险费的，医疗保险经办机构应当用公告或其他书面形式发出缴费通知书，用人单位或职工必须按照通知书要求缴纳医疗保险费及拖欠费用的利息。逾期未缴纳医疗保险费的从第二个月起停止享受医疗保险待遇。 第七十八条 参保人员应严格按照医疗保险有关规定，规范自己的就医行为，不得点名要药或提出其它不合理要求，凡有下列行为之一者，除向直接责任人追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，建议用人单位给予行政处分；违法的，移交司法部门处理： （一）将本人《基本医疗保险证》转借他人就诊的； （二）因本人原因，不严格遵守医疗保险办事程序，造成医疗费不能按规定结帐而无理取闹的； （三）私自涂改医药费收费明细表、检查报告单或自行开方取药、违规检查、先诊治后补处方，授意医护、售药人员作假的； （四）其他违反医疗保险管理规定的行为。 第七十九条 定点医疗机构要完善相关规章制度，健全医疗服务技术规范，严格执行医疗技术服务标准，严格规范医疗行为，保证服务质量。坚持因病施治，合理检查，合理收费，严禁“大处方”、“人情方”、严禁“搭车”开药。 第八十条 定点医疗机构要加强对药品管理工作，实行医药分开核算，分别管理。要在国家逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业独立核算，照章纳税。在《细则》实施初期，定点医疗机构应规范购药行为，在药品经销各环节中都必须实际价格开具发票，把药品收入严格控制在国家规定的范围内。药品的进销价要张榜公布，并接受医疗保险经办机构和物价部门的监督检查。 第八十一条 劳动保障部门与卫生行政部门要加强协调，共同做好对定点医疗机构管理，建立和完善定点医疗机构的医疗技术运用、大型医疗设备等医疗服务要素的准入制度，严格审批大型医疗设备配置、调整现有设备分布、提高使用效率、降低过高的大型医疗设备检查费。 第八十二条 劳动保障部门要与卫生、物价等部门密切配合，加强对定点医疗机构的监督检查。凡定点医疗机构及其工作人员有下列情况之一者，可视不同情况，责令限期改正或追回经济损失，并通报卫生行政部门给予批评，直至取消定点资格。 （一）诊治、计帐时不认真查验《基本医疗保险证》、将非参保人员的医疗费列入医疗保险基本支付范围的； （二）将非医疗保险项目支付的费用列入医疗保险基金支付范围和不按规定结算费用的； （三）违反医疗保险用药规定，不按规定限量开药，“搭车”开药，串换药品的； （四）不严格执行医疗保险《住院病种目录》、《诊疗、服务范围目录》、《药品目录》，擅自提高收费标准，增加收费项目，不严格执行药品价格规定的； （五）不严格执行诊疗常规和操作规程，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意曲解定额结算标准，放宽入院指诊，造成病人二次返院，滥用大型物理检查设备，重复检查的； （六）使用自费药品、大型医疗设备检查（治疗）、超医疗保险范围的医疗服务项目未征得享受医疗保险待遇的人员同意签名后而发生的医疗费用，或者使用自费药品不单独划价收费的； （七）违反医疗保险管理制度和规定的其他行为。 第八十三条 医疗保险经办机构有下列行为之一的，由劳动保障部门责令改正，并对主管负责人和直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，提请司法机关依法追究刑事责任： （一）未按规定将医疗保险费转入医疗保险个人帐户、社会统筹帐户的； （二）贪污、挪用医疗保险基金的； （三）擅自减免或者增加用人单位和个人应缴纳医疗保险费的； （四）擅自更改医疗保险待遇的； （五）徇私舞弊、索贿受贿的。 第七章 附则 第八十四条 抢救、治疗突发性疾病流行或自然灾害等造成的大范围急、危、重病人所发生的医疗费用，由同级人民政府视具体情况研究解决。 第八十五条 本《细则》旅行前的医疗费欠帐，由用人单位按原规定办理。 第八十六条 公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法按国家有关规定执行。 第八十七条 本《细则》自二○○一年六月一日起施行。施行过程中上级国家机关有新规定的，从其规定。 第八十八条 本《细则》由县劳动局负责解释。 附件下载: |
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兴山县人民政府 |
