榕劳医保[2001]047号
为了加强和规范我市职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目的管理，更好地保障参保职工的基本医疗，根据《福建省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法 》(闽劳办［1999］72号)精神，结合本市实际情况制定本暂行办法。
一、门诊特殊病种和治疗项目的分类 福州市基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目分甲、乙两类。甲类是指恶性肿瘤病化疗和放疗、重症尿毒症透析治疗、结核病规范治疗、器官移植抗排斥反应治疗、精神分裂症治疗、 危重病的抢救。乙类是指高血 压病、糖尿病、再生障碍性贫血、慢性心功能衰竭、系统性红斑狼疮五种慢性病的治疗。
二、门诊特殊病种和治疗项目的确认办法
(一)临床确认：门诊特殊病种和治疗项目的临床确认工作由市、县(市)区医疗保险管理中心定点的二级(含二级)以上综合性医院或专科医院组织完成，各定点医疗机构应指定相关专科的副主任(含副主任)以上医师负责此项工作。
(二)审核确认：审核确认工作由市、县(市)区医疗保险管理中心负责。参保人员应提交的审核材料： 1、经定点医院临床确认的《福州市基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目确认表》。 2、门诊特殊病种诊断的依据材料(如相关病种病历、组织学或细胞学或影像学诊断证明书等 )。 3、患者本人医保IC卡或身份证。
(三)门诊特殊病种治疗医院的选择确认 门诊特殊病种患者年度内可任意选择一至二所经市、县(市)区医疗保险管理中心确认的定点医院作为治疗医院，除组织临床确认的医院外，还可以再选一所医院。参保职工同时患有( 或进行)两种以上门诊特殊病种和治疗项目的，可多选一所定点医院。患者向医疗保险管理 中心确认门诊特殊病种时提出治疗医院的选择意见，医疗保险管理中心负责通知被患者选定的定点医疗机构。
三、门诊甲类特殊病种和治疗项目管理办法 门诊甲类特殊病种和治疗项目管理办法按福州市劳动局、福州市卫生局、福州市财政局《关于转发福建省劳动和社会保障厅、福建省卫生厅、福建省财政厅关于印发基本医疗保险门诊 甲类特殊病种和治疗项目管理暂行办法的通知的通知》(榕劳险［2000］355号)有关规定执 行，未尽事宜参照本办法执行。
四、门诊乙类特殊病种纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的诊断和治疗项目。
(一)高血压病 1、临床检查：尿常规、血脂、血糖、血尿素氮、血肌酐、水及电解质、血尿酸、眼底与心 电图。必要时所作的24小时尿微量蛋白测定、血或尿儿茶酚胺、醛固酮、血浆肾素活性、24 小时动态血压监测、24小时动态心电监测、超声心动图、静脉肾盂造影、肾上腺部位B超或C T、头颅CT检查。 2、药物治疗：利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶 抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及抗凝血药、降血脂药和中药等。 3、高血压病并发症，如心肌肥厚、心率失常、肾功能减退和伴发高脂血症及中风恢复期的诊疗，也纳入高血压病诊疗范围。
(二)糖尿病 1、临床检查：血糖、口服葡萄糖耐量试验、段尿糖及24小时尿糖、糖化血红蛋白、基础血 浆胰岛素、C肽水平及其稀放试验。必要时所作的血脂、肾功能、尿蛋白排量、心电图、胸 部X线、眼底检查。 2、药物治疗：口服降糖药(如磺酰脲类、双胍类、α糖苷酶抑制剂)、胰岛素及中药。 3、对糖尿病并发症，如眼、肾、神经系统损害的诊疗，纳入糖尿病诊疗范围。
(三)再生障碍性贫血 1、临床检查：血常规、网织红细胞、骨髓常规+活检、肝功能、乙肝两对半、丙肝抗体。必要时所作的染色体、造血干细胞培养、CD3、CD4和CD8等检查。 2、药物治疗：雄性激素、中枢神经兴奋剂、肾上腺皮质激素及中药。严格掌握输血指征和免疫抑制剂环孢素的使用。 3、再生障碍性贫血并发症，如感染、出血、药源性肝肾功能损害等诊治，也纳入再生障碍性贫血诊疗范围。
(四)慢性心功能衰竭 1、临床检查：血尿常规、血电解质、血糖、血脂、胸部X线、心电图、超声心动图。必要时作血气分析。 2、药物治疗：强心药、利尿药、扩张血管药(硝酸酯类、肼屈嗪类、血管选择性钙通道阻滞 剂、α受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂) 、抗心律失常药和中药。 3、慢性心功能衰竭并发症，如感染、心律失常、血电解质紊乱等的诊治，也纳入慢性心功能衰竭诊疗范围。
(五)系统性红斑狼疮 1、临床检查：血尿常规、血沉、血糖、肾功能、免疫功能检测、心电图、胸部X线。必要时所作的24小时尿蛋白测定、肝功能+三蛋白、肾脏ECT。 2、药物治疗：非甾体抗炎药、抗疟药、糖皮质激素、免疫抑制剂及药物引起不良反应(如胃 肠道反应)的对症治疗和中药。 3、多脏器功能损害的各种诊治，也纳入系统性红斑狼疮诊疗范围。
五、门诊特殊病种和治疗项目费用支付原则：
(一)符合基本医疗保险支付有关规定的医疗费，年度累计在门诊特殊病种和治疗项目起付标准(上年度职工年平均工资的12%)以下部分，由个人账户中和个人现金支付。
(二)符合基本医疗保险支付有关规定的医疗费，年度累计超过门诊特殊病种和治疗项目起付标准(上年度职工年平均工资的12%)部分，由统筹基金按一定比例支付。
(三)参保职工同时患有(或进行)两种以上门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用可合并计算。
(四)参保职工同时患有非门诊特殊病种及进行治疗的诊疗费用，统筹基金只支付属于门诊特殊病种和项目的费用。
(五)乙类病种中的高血压病和糖尿病属于慢性病，各医疗机构对其诊疗应纳入单病种管理， 作到合理检查、合理用药。市医疗保险管理中心可暂以患者年人均门诊诊疗费用不超过3500元 (含统筹基金起付标准以下从个人账户中支付和个人支付部分，以及起付标准以上个人负担部分)，即月平均290元与医疗机构进行费用结算。各县(市)区可根据本县(市)区实际，制定上述费用控制标准。各定点医疗机构应于每月10日前(遇节日顺延)，将上月份符合基本医疗保险诊疗项目及药品目录的高血压病和糖尿病的门诊总诊疗次数、医疗费总支出，汇总送医疗保险管理中心。为了便于管理，在我市未使用医保IC卡前，参保患者暂时只能选择临床确认的医院治疗，待领取医保IC卡后再作调整。
(六)高血压病和糖尿病患者出现门诊危重病种抢救时，可根据抢救需要用药和进行检查，费用按照门诊危重病种的抢救办法处理。
