|
市政办[2001]5号 各县、自治县、区人民政府，市直各委、办、局（公司、总会），各企事业单位： 现将《桂林市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则》印发给你们，请遵照执行。 桂林市人民政府办公室 二OO一年二月一日 为确保基本医疗保险制度改革顺利进行，根据《桂林市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政 [2000]133号），制定本实施细则。 第一章实施范围和对象 第一条城镇职工基本医疗保险的实施范围和对象： (一)本市及所属各县行政区域范围内的城镇企业(包括国有企业、集体企业、股份制企业、股份合作制企业、私营企业等)及其职工、国家机关及其工作人员、事业单位、民办非企业单位及其在职职工、社会团体及其专职人员以及以上用人单位的退休人员； (二)在本市区域内的中央、自治区属单位及其在职职工、退休人员； (三)外商、港澳台商投资的企业及其它经济实体中的中方在职职工及退休人员； 乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员的参保办法另定。 第二条城镇职工基本医疗保险分别以市、县为统筹单位(以下简称统筹地区)分块运作，待条件成熟后逐步过渡到市级统筹。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策．实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。 铁路、电力等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。 第三条离休人员、老红军不参加基本医疗保险，原医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法按自治区人民政府的有关规定执行． 二等乙级以上革命伤残军人的原医疗待遇不变。医疗费用按原资金渠道解决，由社会医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由同级人民政府帮助解决。 第二章管理机构和经办机构 第四条各级劳动保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的行政管理机构，其主要职责是： (一)贯彻上级有关政策法规，制定该项工作的具体规定及管理办法，并组织实施： (二)根据《桂林市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构审批条件及程序》、《桂林市城镇职工基本医疗保险定点药店审批条件及程序》审定定点医院和定点药店资格： (三)监督检查基本医疗保险政策法规的执行情况： (四)对社会医疗保险经办机构实施行政管理和监督： (五)负责协调基本医疗保险工作中各部门关系、调解和处理基本医疗保险事务中的纠纷。 第五条各级劳动保障行政部门的社会医疗保险经办机构负责职工基本医疗保险工作的实施与运作。其主要职责： (一)负责职工基本医疗保险基金的筹集，管理与支付； (二)建立健全职工基本医疗保险基金预决算制度，财务会计制度和内部审计制度。按时上报基本医疗保险的各类财务、统计报表； (三)按照基本医疗保险的有关政策规定，与定点医疗 机构定点药店签订协议，结算医疗费用； (四)会同有关部门对定点医疗机构和定点药店的服务质量及收费标准进行监督检查； (五)受理有关基本医疗保险业务的查询； (六)做好其它配套服务工作。 第六条社会医疗保险经办机构的事业经费，由同级财政预算解决，不得从医疗保险基金中提取。 第三章医疗保险费的征缴 第七条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以在职职工的上年度工资总额为缴费基数，按6．5％缴纳基本医疗保险费：在职职工个人以上年度本人工资收入为缴费基数，按2％缴纳基本医疗保险费，由用人单位逐月代为扣缴，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。 为保证我市基本医疗保险工作的正常运转，在三至五年内，作为过渡措施，用人单位以退休养老金总额为基数为退休人员缴纳基水医疗补助费，其补助费率按6．5％执行。过渡期满，视基金运转情况，如需继续执行，再申报审批。 职工基本医疗保险征缴比例随着经济发展及医疗费用水平的变化适时调整、 第八条停薪留职和挂职人员按统筹地区上年度社会平均工资为缴费基数，按上述比例缴纳基本医疗保险费，停薪留职人员的医疗保险费由原单位负责收缴后交社会医疗保险经办机构，挂职人员的医疗保险费由个人向社会医疗保险经办机构缴纳。 第九条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费均由再就业服务中心按照统筹地区上年度社会平均工资的60％为缴费基数代职工缴纳。 第十条 困难企业及其职工的医疗保险费按《桂林市困难企业及其职工参加基本医疗保险暂行办法》办理。 第十一条职工个人工资收入超过统筹地区上年社会平均工资300％以上的，按300％作为基本医疗保险费的缴费基数，低于60%的，按60％为基本医疗保险费的缴费基数。 第十二条用人单位须填写《桂林市城镇职工基本医疗保险单位登记表》和《桂林市城镇职工基本医疗保险花名册》，经社会医疗保险经办机构审查、核对后统一制发职工基本医疗保险医疗证，职工凭证就医。 第十三条 基本医疗保险费由社会医疗保险经办机构委托银行代扣或者由用人单位直接向社会医疗保险经办机构缴纳。 第十四条用人单位必须于每年4月30日前向社会医疗保险经办机构申报参保人员名单及其上年度职工工资总额、退休养老金总额，由社会医疗保险经办机构核定当年7月至次年6月缴费基数。 第十五条 职工基本医疗保险费按月征缴，人保时首次须缴足三个月的基本医疗保险费，三个月后用人单位必须在每月5日前，向市社会医疗保险经办机构办理缴费申报手续，报送《医疗保险基金缴款申报表》、《参加医疗保险人员变化情况表》，并足额缴纳基本医疗保险费。 用人单位不按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由医疗保险经办机构暂按该单位上月缴费数额的110％确定应缴数额；没有上月缴费数额的，由医疗保险经办机构暂按该单位的经营状况、职工人数等有关情况确定应缴数额。用人单位补办申报手续并按核定数额交纳基本医疗保险费后，由医疗保险经办机构按照规定结算。 职工个人缴纳部分由单位代扣代缴，并定期向职工公布单位、个人基本医疗保险费的缴纳情况，接受职工的监督。 第十六条 为保证基本医疗保险费按时、足额收缴和支付，医疗保险经办机构对用人单位的人数、工资总额、经营状况进行稽核。 第十七 条基本医疗保险基金实行“以收定支、收支平衡”的原则，任何单位和个人都不得免缴、少缴基本医疗保险费，参保单位未按规定缴纳和代扣代缴当月基本医疗保险费的，即停止其基本医疗保险待遇，由劳动保障行政部门责令限期缴纳：逾期仍不缴纳的．除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2％。的滞纳金；全额补缴后，即可恢复基本医疗保险待遇。在用人单位因欠缴停止其基本医疗保险待遇期间，参保人员个人帐户有余额的，可继续使用． 参保单位因生产、经营发生困难，确实暂无能力按时足额缴纳基本医疗保险费的，可以在规定的缴费期内提出缓缴书面中请，经社会医疗保险经办机构审计后报劳动保障行政部门批准，并与社会医疗保险经办机构签定缓交合同后，可以部分或全部缓缴，但缓缴期最长不得超过2个月(如已连续参保并按规定缴费每满5年，缓缴期可增加1个月)缓缴期满即须连同银行利息如数补缴。超过缓缴期仍未缴纳的，即停止其基本医疗保险待遇，并追缴其欠缴的数额及2‰的滞纳金。 按规定加收的滞纳金，并人基本医疗保险统筹基金。 参保单位逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的，由劳动保障行政部门申请人民法院依法强制征缴。 第十八条参保人工作调动时，原单位及参保人应将医疗保险费交至调动工作之月止。如有欠缴、漏缴，应补缴。 第十九条参保单位合并、分立、转让时，应在批准合并分立、转让之日起10日内，向社会医疗保险经办机构办理变更基本医疗保险登记手续，先行清偿欠缴的基本医疗保险费和利息。企业依法宣告破产时，必须按规定清偿欠缴的基本医疗保险费，并一次性缴足退休人员10年的基本医疗费。 第二十条 参保单位缴纳的基本医疗保险费列支渠道：行政机关列“经常性支出”的“社会保障费”支出：事业单位列“事业支出”的“社会保障费”(专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”)；企业在职职工列支“应付福利费”，企业离退休人员列支“劳动保险费”。 第二十一条在职职工工资总额、社会平均工资的计算按国家规定的统计口径确定，退休人员的退休养老金以社会养老保险统筹范围内确定的标准计算。 第二十二条基本医疗保险费征缴的未尽事宜按照国务院发布的《社会保险费征缴暂行条例》执行。 第四章 医疗保险基金的管理与监督 第二十三条基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分构成，分别核算、互不挤占。 一、个人帐户的设立 (一)社会医疗保险经办机构为职工建立个人帐户，并进行管理。 在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工本人个人帐户。 用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费划人个人帐户部分，以参保人员本人上年度工资收入(退休养老金总额)为基数，按下列年龄段和比例划入：在职职工45岁(含45岁)以下的划入1．3％；在职职工45岁以上的划入1．5％；退休人员划入5％。 个人帐户用于参保人的门诊或到定点药店购药，在有一定结余时，也可用工参保人住院医疗起付标准的医疗费用和进入统筹后的自负部分。 (二)参保在职职工实足年龄的确定以上年12月31日前的实足年龄为准，4月30日前申报花名册时一次性核定。当年7月至次年6月其个人帐户记人比例不作变动，如有变动的在下年度核定时统一调整。 (三)参保职工退休时，从正式办理退休手续的下月起．个人不再缴纳基本医疗保险费，并相应享受退休人员的基本医疗保险待遇。 (四)参保职工个人帐户的本金和利息为职工个人所有．只能用于基本医疗，不得透支，不得提取现金，可以结转使用。 (五)参保单位未按规定足额缴纳基本医疗保险费的，个人帐户不再划人资金。 (六)社会医疗保险经办机构统一制发《职工基本医疗保险结算卡》(以下简称《结算卡》)，用于记载个人医疗收支情况，由参保职工本人收执。 (七)参保职工与单位终止或解除劳动关系时，参保单位在劳动关系终止或解除生效后五日内到社会医疗保险经办机构办理有关手续。其个人帐户资金余额可继续使用、职工重新就业时，应及时续办医疗保险手续。 (八)职工调离本市时，凭有关调动证明到社会医疗保险经办机构办理职工基本医疗保险证和《结算卡》转移手续，其结余的个人医疗帐户资金随同工作关系划转并继续使用。 (九)参保职工死亡后，其个人帐户余额由继承人依法继承使用，如无继承人，转人基本医疗保险统筹基金。 (十)参保人出境定居者，个人帐户余额一次性发还给本人。 二、统筹基金的组成 参保单位缴纳的基本医疗保险费按比例划入个人帐户后，其余部分全部进入基本医疗保险统筹基金，主要用于支付参保人的住院医疗费用。 第二十四条基本医疗保险基金实行财政专户管理，号款专用，不得减免，不计征各种税、费，不得挤占挪用，也不能用于平衡财政预算。统筹基金支付发生困难时，同级财政应给予支持。 第二十五条 基本医疗保险基金(包括统筹基金和个人帐户)的银行调息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息：上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息：存入社会医疗保险财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计算，并不低于该档次利率水平。 第二十六条基本医疗保险基金的管理和使用，接受同级劳动保障、财政、审计部门的监督。设立南政府有关部门代表、人大代表、工会代表、医疗机构代表、用人单位代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，定期听取基本医疗保险基金收支运行及管理情况汇报，加强对基本医疗保险基金的社会监督。 第五章定点医疗机构与定点药店 第二十七条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理：定点医疗机构和定点药店的审批条件及程序分别按《桂林市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构审批条件及程序》、《桂林市城镇职工基本医疗保险定点零售药店审批条件及程序》办理。 第二十八条定点医疗机构和定点零售药店应设立基本医疗保险管理科(室)或明确专人负责，积极做好基本医疗保险服务管理工作，严格执行有关规定，并制定落实职工基本医疗保险政策的具体管理办法。 第二十九条积极推进医药卫生体制改革，建立医药分开核算、分别管理的制度，加强医疗机构和药店的内部管理，规范服务行为，降低医药成本，理顺医疗服务价格。 第三十条加快医疗机构内部改革，规范诊疗行为．加强医务人员职业道德教育，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，严禁滥开药、滥用大型物理检查。严格执行物价部门规定的收费标准，切实为参保职工提供高效率、低成本、价格适宜的医疗服务。 第六章参保人员就诊 第三十一条参保人员患病，由本人持职工基本医疗保险证和《结算卡》，可到市内任何一家有微机管理的定点医疗机构门诊或凭定点医疗机构外配处方到定点零售药店购药(注射用药、静脉点滴液体除外)。若参保人因病(老年性痴呆、瘫痪等病人)不能白行就诊取药，必须由单位开具证明，持职工基本医疗保险证到社会医疗保险经办机构办理代领取药手续。接诊医(药)师应先验证，后处置，并使用《专用处方》。医疗费用通过微机从《结算卡》上直接划除。除急危重症抢救外，不持证、卡看病按自费处理。 第三十二条参保人员按有关规定选择住院定点医疗机构、因病需住院时，必须在其选定的三家定点医疗机构及获得定点资格的专科医疗机构、中医医疗机构(含中西医结合医疗机构)中的一所就诊，经医生诊断符合住院条件的，凭入院通知书、门诊病历和职工基本医疗保险证、《结算卡》办理住院手续，视病情轻重，并向定点医疗机构预交起付标准以上额度的住院预付金(用于支付不属基本医疗保险报销范围的费用及起付标准和自负比例)，方可住院治疗。住院期间，住院预付金不够支付的，医院须及时通知参保患者或家属增交现金。 第三十三条参保人员丢失职工基本医疗保险汪和《结算卡》，凭单位证明及身份证到社会医疗保险经办机构办理挂失并补办新证、新卡。 第七章医疗管理和费用结算 第三十四条参保人员在定点医疗机构和定点药店发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费，从个人帐户中支付，超支自理。 门诊每次用药同类药只限使用两种以内(结核病除外)，参保患者不得向医生提出与病情无关的用药、检查、治疗等要求，提出不合理要求所发生的费用按自费处理。严格掌握用药量，实行门诊处方用药限量：即急性病二天量，不超过三天：一般处方药量以七天为限；慢性病不超过十天；中药处方不超过三剂药量；精神病、结核病、慢性肝炎、高血压病、糖尿病等慢性病可延长到2-4周量：各种静脉输液治疗均限三日量。 基本医疗保险处方须单独存放，按天装订。有封面及统计数据(包括处方张数、药费、注射费合计数等)。 为适度减轻慢性病患者的个人负担．参保人员经鉴定确认患有门诊治疗手段及效果与住院治疗基本相同的特定慢性疾病，其门诊医疗费用可由统筹基金支付一定比例，具体报销办法按《桂林市城镇职工基本医疗保险特定慢性病门诊医疗费用管理办法》办理。 第三十五条参保患者住院的医疗费，设置起付标准和最高支付限额。起付标准以统筹地区职工年平均工资为基数并按比例计算(详见表1)。年度最高支付限额(包括个人自负部分和统筹基金支付部分)为统筹地区职工年均工资的4倍；起付标准以上，最高支付限额以下的住院医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。按在职、退休和医疗机构的不同等级，采取“分段计算。累加支付”的办法共同承担(见表2)。中断并恢复缴费的用人单位及其职工，不得全额享受最高支付限额。年内缴费满6个月不满12个月的核减60％：缴费不满6个月的．每少缴一个月核减10％。足额补交后方能享受全额待遇。 第三十六条 长期异地居住的退休人员和因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工由本人申请、单位证明，与社会医疗保险经办机构签订协议后，其门诊和住院医疗费用实行年度定额包干管理。门诊医疗费用定额包干标准为本人本年度个人帐户资金；住院医疗费用定额包干标准为：退休人员为统筹地区上年度基本医疗保险统筹基金支付退休人员年人均医疗费的90％，在职职工为统筹基金支付相应年龄段人均医疗费的85%，超过部分，由个人自负。 第三十七条参保人员住院治疗实行定点医疗机构管理．除急危重症抢救外，参保人员在非选定的定点医疗机构发生的费用，统筹基金不予支付患急危重症在非定点医疗机构就近住院抢救的参保病人(如休克、昏迷或意识障碍、严重呼吸困难、白发性及损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及支气管严重堵塞、严重心律失常、各种严重外伤及内外出血、各种严重急性中毒、急性心衰、呼吸衰竭、肾功能衰竭等急危重症者)，三个工作日内向社会医疗保险经办机构申报：因急重症抢救发生的医疗费先由个人垫付，然后凭医疗机构急诊证明、病历摘要、长期医嘱及临时医嘱复印件、医疗费结算清单和正式发票及本人职工基本医疗保险证、《结算卡》到社会医疗保险经办机构审核．符合基本医疗保险报销范围内的合理费用，先按本细则三十八条、三十九条规定，扣除使用乙类药品和大型特殊检查、治疗项目费用自负比例后，个人自负5％，再根据医疗机构的等级，按本细则第三十五条规定给予一次性报销住院医疗费。在基本医疗保险范围内的门诊大抢救，费用在1000元以上5000元以下的部分，凭医院诊断证明、病历摘要及发票到社会医疗保险经办机构审核报销50％。 第三十八条 参保人员住院期间的基本医疗用药，按国家颁发的《城镇职t基本医疗保险用药范围管理暂行办法》及相关药品目录和自治区的有关规定管理、作用“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付：使用“乙类目录”的药品所发，丰的费用，先由参保人员自负5％，其中限制使用范围的乙类药品(含全血、成份血)自负15％后，再按基本医疗保险的规定支付：使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险统筹基金不予支付的药品外．均按基本医疗保险的规定支付。凡基本医疗保险不予支付的药品，基本医疗统筹基金不予承付。 参保患者住院应由医视病情对症下药，因病施治．不得向医生要求不必要的检查治疗和指名要药，不得在院外住宿、挂床住院。医师用药要与诊断相符合，严禁用非治疗性药品和不相关药物进行治疗；临时医嘱治疗用药一天量，不超过二天；长期医嘱讲究用药规范。 对特殊检查、特殊治疗要严格审批，避免浪费。 患者出院时，若属好转，可带与疾病治疗相天的药品．药量限一周(精神病、结核病可带一个月的相关药品)：属临床治愈者可限带3天药量出院。出院结帐不得预收各种检查、治疗费。使用个人医疗帐户门诊用药或定点药店购药限在基本医疗保险用药范围(甲类、乙类目录)内，超范围用药不予划卡、记帐。 第三十九条参保人员住院期间，符合国家《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》和自治区有关规定，使用相关基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和大型特殊检查、治疗，单项费用在100元(含100元)以上的诊疗项目(不包括常规手术治疗)，先由参保人员自负一定比例，再按基本医疗保险的规定执行。费用在100元以上1000元(含1000元)以下的，个人自负10％：费用在1000元以上的个人自负20％。凡基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，基本医疗统筹基金不予承付。 一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围 (一)服务项目类 1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。 2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。 (二)非疾病治疗项目类 1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。 2、各种减肥、增胖、增高项目。 3、各种健康体检。 4、各种预防、保健性的诊疗项目。 5、各种医疗咨询、医疗鉴定。 6、镶牙、清牙。 (三)诊疗设备及医用材料类 1、应用正电子发射断层扫描装置(pet)、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。 2、眼镜、义(假)齿、义(假)眼、义(假)肢、助听器等康复性器具。 3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。 4、物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 (四)治疗项目类 1、各种器官或组织移植的器官源或组织源。 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。 3、近视眼矫形术。 4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、平衡医学疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 (五)其他 1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。 2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 3、由于打架斗殴、酗酒、自杀、自残、戒毒、违法乱纪、犯罪行为、交通肇事、医疗事故等所发生的一切费用。 4、由劳动保障行政部门规定不应由基本医疗保险基金开支的费用。 二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围 (一)诊疗设备及医用材料类 1、应用x射线计算机体层摄影装置(ct)、立体定向放射装置(γ一刀、χ一刀)、心脏及血管造影χ线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(mri)；单光子发射电子计算机扫描装置(spect)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。 2、体外震波碎石、高压氧治疗：、 3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。 4、物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料： (二)治疗项目类 1、血液透析、腹膜透析。 2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。 3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项口。 4、自治区劳动保障行政部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。 (三)基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围以外的其它单项费用在100元(含100元)以上的特殊检查、治疗项目(不含常规手术费)。 第四十条根据国家、自治区规定的基本医疗保险医疗服务设施项目范围，参保患者住院的基本医疗保险床位费支付标准，按照物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定，门(急)诊留观床位费支付标准不得超过基本医疗保险住院床位费支付标准：需隔离以及危重病人的住院床位费支付标准可适当放宽，但不得超过普通住院病房床位费标准的50％。对已包含在住院床位费或门(急)诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。 一、定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房或门(急)诊留观床时，应将所安排的床位收费标准告知参保就诊人员或家属参保就诊人员可以根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房或门(急)诊留观床位。由床位紧张或其他原因．定点医疗机构必须把参保就诊人员安排在超标准病房时，应首先征得参保就诊人员或家属的同意。 二、参保就诊人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保就诊人员自付。 三、下列生活服务项目和服务设施费用基本医疗保险基金不予支付。 (一)就(转)诊及会诊交通费、住宿费、急救车费； (二)空调费(手术空调费除外)、取暖费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费： (三)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费： (四)膳食费： (五)文娱活动费以及其他特需生活服务费用： (六)自治区劳动保障行政部门规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的其他医疗服务设施项目。 第四十一条 因公、因私在异地急诊住院和门诊发生的医疗费用，凭异地乡镇以上公办医疗机构的医疗费用有效单据、病历摘要、医嘱复印件、出院小结及用人单位证明(附出差旅行有效凭证复印件)，住院医药费扣除自费药品和自费项目费用后，其医疗费用个人自负部分按市外转诊转院规定在社会医疗保险经办机构报销，门诊医疗费用在个人帐户中列支报销。 第四十二条严格执行逐级转诊转院制度，参保人员转诊转院按《桂林市城镇职工基本医疗保险转诊转院管理办法》办理。 第四十三条 因公、因私出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付， 第四十四条参保人员因工(公)伤、职业病、女职工生育所发生的医疗费用，不列入基本医疗保险范围。已参加工伤、生育保险参保人员的工伤、生育等医疗费用支出按工伤、生育保险的管理办法办理。未参加上述两种保险的企业．其职工工伤，生育医疗费用由企业负担。机关、事业单位职工工伤、生育保险分别按《桂林市机关事业单位职工工伤保险暂行办法》、《桂林市机关事业单位职工生育保险暂行办法》执行。 第四十五条 为预防突发性、流行性疾病、自然灾害等因素造成的不可预见的医疗费用支出，每年在统筹基金中提取3％作为调节基金备用。 第四十六条 社会医疗保险经办机构要按照以收定支、收支平衡的原则，合理确定基本医疗保险基金的支出总量。属于基本医疗保险基金支付的医疗费用，应全部纳入结算范围，除特殊情况外，一般由社会医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算，具体结算按《桂林市城镇职工基本医疗保险费用结算办法》和《桂林市城镇职工基本医疗保险定点机构定点药店服务质量考核办法》办理。 第四十七条 有下列情况之一者，不能在基本医疗保险基金中报销： (1)不按规定转诊看病发生的医疗费用(急危重症抢救除外)； (2)在定点就诊点内不带职工基本医疗保险证和《结算卡》，自行交费的医疗费用发票； (3)属于参保对象，未办理职工基本医疗保险证和《结算卡》前发生的医疗费用； (4)未经批准到外地治疗的一切费用； (5)转诊不按批准的项目检查，自行扩大检查项目的费用； (6)无号码的医疗费用发票； (7)集体性质或个体医疗机构的医疗费用发票； (8)国家和自治区规定的自费药和自费项目。 第八章大病救助基金与补充医疗保险 第四十八条超过基本医疗保险年度最高支付限额的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。为解除参保职工的后顾之忧，决定建立大病救助基金，具体办法：每年每人从个人帐户提取16元、统筹基金提取8元，实行专款专用用于参保人员的医疗费用超过统筹基金最高支付限额部分的支出，大病救助基金的自负比例和最高支付限额及条件具体按《桂林市大病救助基金管理办法》办理。 第四十九条 为了不降低一些特定行业和现有医疗消费较高的企业及其职工的医疗保障水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本，有关补充医疗保险具体规定按《桂林市企业补充医疗保险管理办法》办理。 第五十条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法按《桂林市国家公务员医疗补助管理办法》办理。 第九章监督与考核 第五十一条社会医疗保险经办机构建立群众来信来访制度，设立投诉电话和举报信箱。对检举揭发违反医疗保险有关规定的举报人，经查证属实．给予一定的奖励。 第五十二条 由劳动保障行政部门及社会医疗保险经办机构会同卫生、药品监督管理、财政、审计、物价、总工会和参保职工代表组成医疗质量考核小组，定期对定点医疗机构和药店的服务、管理情况进行监督、检查和考核。对违反规定的，视不同情况，给予批评，责令其限期改正。拒不整改或整改不力的，可取消其定点资格。 第十章奖励和处罚 第五十三条劳动保障行政部门视统筹基金的运转情况，对下列单位和人员给予表彰和奖励： (一)服务质量优良，对医疗保险工作管理得力，合理控制参保人员住院率，住院费用控制成效显著的定点医疗机构以及服务质量优良、管理得力的定点药店； (二)按时足额缴费，医保工作管理规范的参保单位及其工作人员： (三)多年不开支统筹基金的参保人员。 第五十四条 参保单位有下列行为之一者，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予提出批评，并由劳动保障行政部门按《社会保险费征缴条例》等有关法规、规章给予行政处罚： (一)不按规定登记、申报、缴纳基本医疗保险费用的： (二)将不属基本医疗保险范围内的人员列入，冒名支取基本医疗保险费的； (三)不如实填报参保职工基本情况．少报、漏报职工工资总额的； (四)未经批准，擅自迟缴、停缴基本医疗保险费，造成职工基本医疗待遇不能落实的： (五)不按规定办理驻市外工作在职职工和长期异地居住退休人员的医疗费用定额包干管理手续，引起医疗费用纠纷的： (六)违反职工基本医疗保险管理规定的其它行为。 第五十五条参保人员有下列行为之一者，除追回发生的医疗费用外，还要提出批评，暂停其医疗保险待遇，建议参保单位给予行政处分，情节严重的，由劳动保障行政部门依照有关法规、规章进行处罚： (一)将本人职工基本医疗保险证、《结算卡》转借他人就诊或记帐的： (二)虚开医疗费用发票、处方，冒领基本医疗保险费的： (三)因本人不严格遵守职工基本医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的： (四)私自涂改医疗费用发票、病历、处方、检查报告单或自行开方取药，违规检查或授意医护、售药人员作假的： (五)利用职工基本医疗保险基金在定点医疗机构、药店开出药品进行非法倒卖的； (六)其它违反职工基本医疗保险管理规定的行为。 第五十六条定点医疗机构、定点药店及其工作人员有下列行为之一者，除追回已发生的医疗费用外，要给予提出批评，责令限期整改，拒不整改和整改不力的，取消定点资格： (一)对职工基本医疗保险工作领导不力、管理措施不到位．有违规行为发生，影响到职工基本医疗保险工作正常进行的： (二)不严格执行基本医疗保险诊疗目录，药品目录和医疗服务设施范围、分解收费、乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品批零价差和零售价格及医疗收费标准的： (三)不严格执行诊疗规范、推诿病人、随意转诊转院、随意曲解定额结算标准、放宽入院标准、滥用大型物理检查设备、重复检查的； (四)不严格执行职工基本医疗保险有关政策、规定，造成基本医疗保险基金损失的； (五)接诊医生、售药人员不验证诊治和售药，或为冒名就医者提供方便的： (六)违反基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方或分解处方的： (七)利用工作之便，搭车开(售)药，或与患者联手造假．将基本医疗保险药品串换成自费药品、保健品及生活用品的： (八)使用自费品、特殊检查和特殊治疗超出基本医疗保范围的诊疗服务未征得患者本人或其家属同意名而发生纠纷，或者自费品、自费项目部单独划价收费的： (九)其它违反职工基本医疗保险管理规定的行为， 第五十七条社会医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，视其情节轻重，由1劳动保障行政部门依照有关法规给予行政处分，直至追究法律责任： (一)在收缴基本医疗保险费或审核、报销、支付医疗费用时违反规定，徇私舞弊、以权谋私的： (二)利用职务和工作之便索贿受贿，谋取私利的： (三)玩忽职守或违反财经纪律造成基本医疗保险资金重大损失的： (四)有其它不法行为被投诉，并经查证属实的； (五)其它违反职工基本医疗保险管理规定的行为。 第十一章附则 第五十八条各县、自治县可根据本细则结合本地实际制定相应的实施细则及配套政策。 第五十九条 本细则由市劳动保障行政部门负责解释。 参保人员住院基本医疗费用起付标准(不分在职、退休人员) |
|
桂林市人民政府办公室 |
