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东人劳发[2001]1号 关于印发《东辽县城镇职工 基本医疗保险费用支付范围和结算 暂行办法》的通知 各乡、镇人民政府，县政府各部门： 为了加强城镇职工基本医疗保险费用管理，规范基本医疗保险费用支付范围、标准及结算方式，县人事劳动局、财政局、卫生局制定了《东辽县城镇职工基本医疗保险费用支付范围和结算暂行办法》，已经县医疗保险制度改革领导小组同意，现印发给你们，请认真彻执行。 （发至各参保单位） 二00一年一月三日 东辽县城镇职工基本医疗保险 费用支付范围和结算暂行办法 为了加强城镇职工基本医疗保险费用管理，有效控制医疗费用，规范基本医疗保险费用支付范围、标准及结算方式，根据劳动和社会保障部等五部门《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见》（劳社部发[1999]23号）、辽源市劳动局等四部门《关于印发辽源市市区城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法的通知》（辽劳发[2000]43号）和《东辽县建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（东府发[2000]42号）精神，结合我县实际情况，制定本办法。 第一条 基本医疗保险费的结算原则：医疗保险经办机构要按照以支定支、收支平衡的原则，合理控制医疗费用、减少不合理的医疗消费，保障参保人员的基本医疗、保证医疗服务质量、提高基本医疗社会化管理服务水平。 第二条 基本医疗保险费用的结算方式：根据定点医疗机构所承担的基本医疗服务量，预定各定点医疗机构的定额控制指标。采取总量控制、项目付费、病种管理和各定点医疗机构人均社会平均住院费用为控制指标的综合结算方式。 第三条 基本医疗保险费用的结算方法：参保人员个人帐户门诊就医与药店购药结算时，采取微机联网结算。由定点医疗机构、定点药店凭复式处方、汇总统计数据，每月到医疗保险经办机构结算一次。 医改初期暂不能微机联网结算阶段，参保人员实行定点医疗。到定点医疗机构门诊、定点药店就医购药时，先由个人现金垫付，每半年由参保单位负责，持参保人医疗手册及门诊医疗费收据、药费收据到医疗保险经办机构审批、结报。 二级定点医疗机构每月发生的出院患者人均住院费用，控制在上年该医疗机构全年社会人均住院费用增长幅度10%以内。 一级定点医疗机构每人次住院费用，以上年度该医疗机构人均住院费用作为控制指标。 定点医疗机构于每月5日前将上月已出院的参保人员（含家庭病床）实际发生的诊疗项目、药品等费用明细及病历报送医疗保险经办机构进行审核。医疗保险经办机构于每月10-15日向定点医疗机构拨付上月审核后合理医疗费用（扣除起付标准、个人按比例负担部分）的90%，其余10%留作保证金。对当月医疗费用结算有异议的定点医疗机构，暂缓拨付。 各定点医疗机构当月上报的出院者人均住院费用低于控制指标的，据实结算；超出部分在10%以内的，医疗保险经办机构支付超出部分的70%；超出10%以上的部分，全部由医疗机构承担。、 每年12月份，医疗保险经办机构对定点医疗机构进行考核，根据考核结果兑付定点医疗机构全年预留的保证风险金。 第四条 基本医疗保险费的支付标准： 按照社会统筹与个人帐户相结合、分别核算、不得互相挤占的原则，职工个人医疗帐户主要用于门诊医疗费的支付，社会统筹基金主要用于住院医疗费支付，少数门诊大病医疗费经批准也可以列入社会统筹基金支付范围。 纳入社会统筹基金支付范围的医疗费必须符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及相关规定，超出范围的费用，医疗保险经办机构不予支付。 住院起付标准一个年度内暂定为：市级以上医院第一次600元，第二次500元，三次以上（含三次，下同）400元；县级医院第一次550元，第二次450元，三次以上350元；乡级医院第一次500元，第二次450元，三次以上350元。最高支付限额以下的医疗费用，从统筹基金中支付大部分，但个人也要承担一定比例。个人承担比例采取分段累加计算办法，具体计算办法是： 医疗费用5000元以内的个人负担20%； 医疗费用5001-10000元的个人负担15%； 医疗费用10001-15000元的个人负担105； 利用高精尖医疗设备检查每项达到200元以上时个人负担30%； 经批准外转住院患者医疗费用个人负担上述各段均增加10%； 使用乙类药品目录的药品个人负担30% 属特殊疾病门诊治疗的，最高支付限额以下部分统筹基金承担医疗费用60%，个人负担40%； 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，最高支付限额以下部分统筹基金承担60%，个人负担40%。 定点医疗机构应严格执行诊疗技术规范，不得放宽出入院标准和分解住院人次，不得拒收符合基本医疗保险规定的参保人员住院。要掌握好收治住院标准，需住院治疗的参保人员必须经定点医院医疗保险科会诊同意后方可住院。 第五条 基本医疗保险费的结算程序： （一） 门诊就医和药店购药。参保人员可持医疗保险证 和医疗手册在指定的定点医院和定点药店就医购药。个人帐户资金不足时，由个人自负 参保人员持证、册就医购药时，服务人员应认真检验。结算时处方、各种检查单必须盖有医疗保险科印章。否则不予结算。发现伪造和冒用的应予扣留，并及时通知医疗保险经办机构。 职工基本医疗保险个人帐户资金归个人所有。定向用于医疗消费（包括门诊各项检查费、治疗费、医药费、在医院或定点药店购买处方外药品费、住院医疗费中应个人承担的费用），超支不补，结余滚存，不得提取现金。职工死亡时，个人帐户予以注销，余额按规定继承。 参保人员工作调动时，须填报《东辽县城镇职工基本医疗保险人员变动情况表》。在参保区域内变动的，个人帐户资金随同转移；调往外地且无法转移的，可将个人帐户余额退还本人，同时注销个人帐户，收回医疗保险证。 参保人员医疗保险证、卡丢失的，应及时持有关证件到医疗保险经办机构挂失。医疗保险经办机构应立即封存该帐户。30日内查找不到的，应自费办理新证、卡。挂失期间发生的医疗费用，个人帐户部分由参保人现金支付。在办理挂失手续之前，个人帐户卡被冒用的，损失由参保人自负。 （二） 住院医疗。参保人员在定点医疗机构需住院治疗 时，应向定点医疗机构予交规定数额的个人自负费用，住院终结后，医疗机构按规定收足个人自付部分费用。其余部分符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，在医疗保险统筹基金起付标准以上，最高支付限额外负担以下的部分，由定点医疗机构同医疗保险经办机构按规定结算。 住院处方、各种检查单必须经定点医疗机构医疗保险科审核盖章后方可记帐、付药，否则不予支付。 参保人员使用甲、乙类药品，单独开方。乙类药品先收取30%个人负担部分，再按规定比例负担。 参保人员在本县住院治疗期间，经医疗保险经办机构批准转往上级医疗机构检查、确诊的，所发生费用同本县住院医疗费用合并计算。 参保人员出院带药量不超过3日量，慢性病不超过7日量，超量带药的费用由个人自负。 参保人员在统筹区域内定点医疗机构住院治疗的，转入医院只收取起付标准差额部分。在转出医院住院未达到平均住院人次医疗费用标准，医疗保险经办机构和定点医疗机构按其实际费用结算；超出平均住院人次医疗费用标准的按其规定标准结算。 （三） 急诊医疗。急诊病人可先收治住院，并由定点医 疗机构在三日内补办审批手续。 参保人员在急诊观察期间，转为住院治疗的按住院医疗费结算；直接出院的，医疗费用暂由个人垫付，参保人可持定点医疗机构提供的急诊证明及其住院结算要求的处方、医疗服务费用明细清单、收据等，到医疗保险经办机构按有关规定报销。 各定点医疗机构必须建立健全急诊病案管理制度，由专人保管，保管期限不少于一年。 （四） 外转诊医疗。经医疗机构会诊后，需转上级医疗 机构确诊、治疗的参保人员，凭医疗机构会诊、转诊报告单到医疗保险经办机构办理转诊审批手续。转往上级指定医疗住院治疗的，其医疗费用先由个人垫付，出院后持审批手续、出院证明、复写处方、费用明细清单及有效据，到医疗保险经办机构按医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准及相关目录的规定审核后按规定报销。门诊医疗费用由个人帐户支付，住院医疗费用由统筹基金支付。起付标准600元，个人负担比例各段均增加10%。专科疾病转诊，经医疗机构同意，到医疗保险经办机构办理转诊手续，到指定的定点专科医疗机构就医，否则费用自理。 （五） 家庭病床医疗。参保人员患以下疾病，经定点医 疗机构专家小组会诊，医疗保险科同意，主管院长签字报医疗保险经办机构批准，可开设家庭病床，医疗费用可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。 1、脑血管疾病丧失全部或部分行动能力，而病情 符合住院条件者； 2、骨折牵引固定需卧床者； 3、恶性肿瘤晚期行动困难者； 4、严重心肺疾病患者达到住院条件但更适合家庭治疗 者； 5、经住院治疗病情稳定但仍需治疗者； 6、其他符合住院治疗的病人因住院治疗有困难适合在家庭治疗者； 设立家庭病床时间一般不超过2个月，收费按省物价局规定的标准执行。发生的医疗费用按该医疗机构一个住院人次结算。定点医疗机构要对家庭病床的病志、处方、各种检查单等单独管理。 （六） 特殊病门诊治疗。参保人员患以下特殊疾病在门 诊治疗，个人帐户资金不敷使用时，统筹基金也可以承担部分费用。 1、恶性肿瘤患者的放疗、化疗； 2、尿毒症患者的透析治疗； 3、器官移植患者的抗排异治疗； 4、高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一）； 5、肺心病（出现右心衰竭者）； 6、哮喘（年住院三次以上的）； 7、尿病（合并感染或心、肾、眼、神经并发症之一者）； 8、类风湿关节炎（活动期）； 9、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）； 10、再生障碍性贫血； 11、白血病（需继续化疗者）； 12、结核病、肝炎； 13、其他经批准可纳入特殊疾病的慢性病。 参保人员患特殊疾病需经专家小组会诊，经定点医疗机构同意，并报医疗保险经办机构批准后，确定一个一级以上医院为本人的定点医院，所发生的医疗费用单独结算，以半年一个结算期，医药费个人负担40%，治疗其他疾病的费用由本人自理。 （七） 异地居住参保人员的医疗。长期居住外地的参保 人员，按照就近就医的原则，填写《东辽县城镇职工基本医疗保险异地定点医疗机构就医申请表》，经医疗保险经办机构审查批准后，可确定的居住地定点医疗机构就医。所发生的医疗费用持有关证明材料、费用明细清单、复式处方、有效收据到医疗保险经办机构按外转诊规定审核报销。 居住外省的参保人员不发个人帐户卡，个人帐户资金于年底一次性发给本人，由所在单位统一办理。 （八）特殊情况医疗。参保人员出差、探亲因急诊住院 治疗的，一般只能报销一所公立医院药费。报销时需持各种费用明细、药品处方、有效费用单据。 第六条 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目： （一） 医疗设备及医用材料类个人负担40% 1、应用X-射线计算机层体摄影装置（CT）、立体定向 放射装置（R-刀、X-刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多谱勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行检查、治疗项目； 2、体外震波碎石与高压氧治疗； 3、心脏起埔器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料； 4、吉林省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。 （二）治疗项目个人负担40% 1、血液透析、腹膜透析； 2、肾脏、心脏瓣腊、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植； 3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。 第七条 基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围 （一）服务项目类 1、挂号费、病历工本费、院外会诊费； 2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费； 3、省物价部门规定医疗机构收费项目之外的其它医 疗服务费用。 （二）非疾病治疗项目类 1、美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术的费 用； 2、各种减肥、增胖、增高项目；、 3、各种健康体检； 4、各种预防、保健性的诊疗项目； 5、各种医疗咨询、医疗鉴定。 （三）诊疗设备及医用材料类 1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、 眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目； 2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具； 3、3各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。 （四）治疗项目类 1、各类器官或组织移植的器官源或组织源及其手术 费用； 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植； 3、近视眼矫形术； 4、所功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅 助性治疗项目。 （五）其他医疗保险不予支付的费用 1、不能提供有效票据或有效原始资料的检查、治疗、 材料等费用； 2、不办理任何住院、转院手续，自行选择医院或到外 地医院治疗发生的费用； 3、结核病、传染病、肿瘤病不到指定专科医疗机构就 诊发生的费用； 4、参保人员住院治疗终结，应出院而拒不出院，经医 院医疗技术鉴定小组鉴定确认治疗终结成立，从鉴定确认的第二天起所发生的一切费用； 5、毒品、麻醉品成瘾、酗酒中毒症、戒毒戒烟等费用； 6、超计划生育费； 7、违法犯罪、打架斗殴、故意自杀、自残及燃放烟花 鞭炮伤残所发生的一切医疗费用； 8、因交通事故、医疗事故发生的医药费用； 9、出国或赴港、澳、台地区考察、进修、讲学、探亲、 旅游期间所发生的医疗费用； 10、为各类会议提供的医疗服务的医药费； 11、个人从事生产经营活动或家务劳动致伤所发生的 医疗费用 12、机关、企事业单位自设红十字箱药品费； 13、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目； 14、参保人员挂名住院和不符合入院标准所发生的住 院费用； 15、其他不属于医疗保险统筹基金支付范围的费用。 第八条 工（公）伤、女职工生育医疗费用不由基本医 疗保险费解决。 第九条 基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准： （一）基本医疗保险支付范围的医疗服务设施费用主要 包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品及水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构不得再向参保人员单独收费。 （二）根据我县基本医疗保险水平，基本医疗保险床位 费支付标准：县级以上医院（含县级医院）冬季每日床位费14元，夏季9元；乡级医院冬季每日床位费4元，夏季3元。 （三）定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗床位费支付标准。在安排病房时，应将所安排的床位收费标准告知参保人员或家属。 （四）参保人员所住病房的床信费低于基本医疗保险规定标准的，按实际床位费支付；高于规定标准的，超过部分由参保人自负。 第十条 基本医疗保险基金不予支付的定点医疗机构对参保人提供的生活服务设施的费用； 1、就（转）诊交通费、急救车费； 2、空调费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费； 3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费； 4、膳食费； 5、文艺活动及其他特需生活服务费用。 第十一条 基本医疗保险用药范围按省里规定执行。 第十二条 本办法自发布之日起施行，由县人事劳动局负责解释。
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