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皋政办发[2001]4号
第一条
为了规范基本医疗保险诊疗项目、服务设施范围和支付标准，根据《南通市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》，制定本暂行办法。
第二条 基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备及医用材料进行的诊断、治疗项目：
（一）临床诊疗必需安全有效、费用适宜的诊疗项目；
（二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；
（三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
第三条 基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。
第四条 基本医疗保险服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电费等费用，基本医疗保险基金（包括个人医疗帐户和社会统筹基金，下同）不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。
第五条 基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围的管理，采用排除法分别规定基本医疗保险基金不予支付费用和支付部分费用的目录范围。属于不予支付费用目录范围的，基本医疗保险基金不予支付，均由参保人员自理。属于支付部分费用目录范围的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。
第六条 医疗保险经办机构要认真执行本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准，严格按照规定的范围和标准结算基本医疗保险费用。定点医疗机构向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由个人承担费用或承担部分费用时，应当告知并征得参保人员或其代理人同意。
第七条 基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目和医疗服务设施范围。
（一）服务类项目
1、挂号费、病历工本费等。
2、院外会诊费（含因会诊发生的其他一切费用）、出诊费、检查治疗加急费、专家门诊费、选择医生附加费、点名手术附加费、优质优价费、非医嘱的护理（含生活料理）费（精神病人除外）、自请特别护士等特需服务费用。
（二）非疾病治疗类服务项目
1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术：治疗雀斑、皮肤色素沉着、白发、兔唇、口吃、隆乳、隆鼻、改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、洁牙、色斑牙、牙列不整齐矫治等费用。
2、各种减肥、增胖、增高项目。
3、各种健康体检如婚前、游泳、招生、招工、特殊工种的定期健康体检以及疾病普查、社会调查、疾病跟踪随访的费用。
4、各种预防、保健性诊疗项目如预防服药、预防注射、预防接种、环境消毒和防暑降温药品及劳务费用。
5、各种医疗咨询、健康预测（含人体信息诊断）、医疗鉴定、交通事故、工伤事故鉴定和司法鉴定等发生的费用。
6、气功治疗所发生的一切费用。
7、验光及配镜的一切费用。
（三）诊疗设备及医用材料类
1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、光量子治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2、立体、定向放射装置（γ -刀、x-刀）。
3、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
4、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
5、体外放置或使用的各类器材，如牵引带、颈托、胃托、腰围、腹带、皮钢背甲、拐杖、疝气带、人造肛门袋、便盆、尿袋、矫形鞋垫、各种药枕、药垫、冷热敷袋等。
6、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目类
1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。
2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
3、斜颈矫治术。
4、近视、远视、斜视矫正手术。
5、气功疗法、音乐疗法（精神病人除外）、保健性营养疗法、食疗、体疗、磁疗等辅助性治疗项目
（五）生活服务项目和服务设施费用
1、就（转）诊交通费、救护车费、担架费、就医差旅费、陪客床费、包床费。
2、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、单独炮制膏、丸剂的加工费。
3、空调费、电视费、电话费、电炉费、婴儿保温箱费、妇女卫生费、食品保温箱费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。
4、膳食费、一次性生活用品费、证书费、保健档案袋费。
5、文娱活动费以及其他特需生活服务费用
（六）其他
1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
2、各种为教学、科研（包括临床验证）而增加的所有诊疗费用。
3、自请医生、自行至非定点医疗机构诊疗所发生的一切费用。
4、自行购药（经医保中心批准者除外）、邮购药品、网上购药的一切费用。
5、因犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、非法堕胎、自杀、自伤自残、交通事故造成的伤害，食用经营企业食品发生的食物中毒和集体性食物中毒，因医疗事故所增加的医疗费用，以及蓄意违章、违反法律、法规规定的其他情形等发生的医疗费用。
6、工伤、女职工生育发生的一切费用（按原渠道解决）。
7、一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目，特需医疗服务项目和非疾病治疗类服务项目。
8、参保人员在境外和港、澳、台地区所发生的诊疗费用。
9、其他不符合医疗规定的费用。
第八条 基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围。
下列诊疗项目由参保人员个人先负担20%，其余部分按基本医疗保险的规定由医疗保险经办机构支付部分费用：
（一）诊疗设备及医用材料类
1、应用x-射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏及血管造影x-线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、医疗直线加速器、彩色多普勒仪、彩色B超等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2、彩色电子内窥镜、24小时动态心电图、24小时动态血压仪、体外震波碎石治疗、高压氧治疗、腹腔镜、膜型血浆交换机、心脏射频消融、肿瘤射频热疗机。
3、国产的心脏起搏器、心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内放置的材料。如使用进口或中外合资企业等非国产人工器官、材料的，由个人先自付50%费用。
4、省物价部门规定可单独收费的一次性医用材料。
（二）治疗项目类
1、腹膜透析。
2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。
3、超声乳化治疗白内障、前列腺气化仪治疗前列腺肥大、微电极介入疗法、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
（三）单次费用在200元以上（含200元）的诊疗项目（不含手术费）。
（四）省劳动行政保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、诊疗项目。统筹基金支付医用材料及检查中配合使用的药品费用，均按国产同类产品价格结算。跨年度住院的医疗费用，以出院之日作为结算时间，按出院当年度本人享受的标准执行。
第九条 基本医疗保险住院床位费支付标准
（一）病房床位费支付标准（含转外就诊）为18元/天。
（二）定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房或门（急）诊留观床位时，应将所安排的床位收费标准告知参保人员或其代理人。参保人员可以根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房或门（急）诊留观床位。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准病房时，应首先征得参保人员或其代理人的同意。
（三）参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自付。
第十条 基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准，今后根据基本医疗保险基金的支付能力和医学技术的发展,在国家、省、南通市调整的基础上相应调整。
第十一条 本暂行办法由市劳动保障行政部门负责解释，与《如皋市城镇职工基本医疗保险暂行规定》及相关配套文件同时施行。
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