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市政[2000]133号
第一章 总则
第一条 为保障城镇职工基本医疗，建立适应社会主义市场经济体制要求的基本医疗保险制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998] 44号）精神，结合我市实际，制定本规定。
第二条 医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制要求，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与当地社会生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工、退休人员都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，由各级劳动保障行政部门的社会医疗保险经办机构根据以收定支，收支平衡的原则，统一筹集、支付和管理。
第二章 范围和对象
第四条 凡在桂林市及各县地域范围内的城镇企业（包括国有企业、集体企业、外商投资企业、股份制企业、股份合作制企业、私营企业等）及其职工、国家机关及其工作人员、事业单位、民办非企业单位及其职工、社会团体及其专职人员以及以上用人单位的退休人员都必须参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员的参保办法另定。
基本医疗保险分别以市、县为统筹单位（以下简称统筹地区），分块运作，待条件成熟后逐步过渡到市级统筹。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险费的统一筹集、使用和管理。
铁路、电力等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。
第五条 离休人员、老红军不参加基本医疗保险，医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法按自治区人民政府的有关规定执行。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
第三章 管理机构及职责
第六条 各级劳动保障行政部门负责管理职工基本医疗保险，其主要职责是：
（一）贯彻落实职工基本医疗保险的有关政策法规，制定基本医疗保险的具体规定和制度，并组织实施。
（二）审定医疗机构和零售药店的定点资格。
（三）监督检查基本医疗保险政策法规的执行情况。
（四）对社会医疗保险经办机构实施行政管理和监督。
（五）协调基本医疗保险工作中各部门关系，调解和处理基本医疗保险事务中的纠纷。
第七条 各级劳动保障行政部门的社会医疗保险经办机构负责具体经办职工基本医疗保险业务。其主要职责是：
（一）负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。
（二）建立健全职工基本医疗保险基金预决算制度，财务会计制度和内部审计制度，按时上报基本医疗保险的各类财务、统计报表。
（三）根据劳动保障行政部门的审查意见，确定定点医疗机构和定点药店，并与其签订基本医疗保险服务合同。会同有关部门对定点医疗机构和定点药店的收费标准及服务质量进行监督检查。
（四）受理有关基本医疗保险业务的查询。
（五）做好其它配套服务工作。
第八条 社会医疗保险经办机构的事业经费，由同级财政预算解决，不得从医疗保险基金中提取。
第四章 基金的筹集
第九条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以在职职工上年度工资总额为缴费基数，按6.5%缴纳基本医疗保险费。在职职工个人以上年度本人工资收入为缴费基数，按2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位逐月代为扣缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
为保证我市基本医疗保险工作的正常运转，在三至五年内，作为过渡措施，用人单位以退休养老金总额为基数为退休人员缴纳基本医疗补助费，其补助费率按6.5%执行。过渡期满，视基金运转情况，如需继续执行，再申报审批。
职工基本医疗保险费征缴比例随着经济发展及医疗水平的变化适时调整。
第十条 停薪留职和挂职人员按统筹地区上年度社会平均工资为缴费基数，按上述比例缴纳基本医疗保险费，停薪留职人员的医疗保险费由原单位负责收缴后交社会医疗保险经办机构，挂职人员的医疗保险费由个人向社会医疗保险经办机构缴纳。
第十一条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费均由再就业服务中心按照统筹地区上年度社会平均工资的60%为缴费基数按上述缴费比例代职工缴纳。
第十二条 职工个人工资收入超过统筹地区上年社会平均工资300%以上的，按300%作为基本医疗保险费的缴费基数，低于60%的，按60%为基本医疗保险费的缴费基数。
第十三条 基本医疗保险费应于每月15日前缴纳。参保单位必须按时足额缴纳，并定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况，接受职工的监督。
基本医疗保险费由社会医疗保险经办机构委托银行代扣或者由用人单位直接向社会医疗保险经办机构缴纳。
第十四条 用人单位必须于每年4月30日前向社会医疗保险经办机构申报参保人员名单及其上年度职工工资总额、退休养老金总额，由社会医疗保险经办机构核定当年7月至次年6月缴费基数。
第十五条 用人单位因生产经营发生困难，确实无法按时足额缴纳基本医疗保险费的，可以申请办理缓缴手续，缓交报告经劳动保障行政部门批准，并与社会医疗保险经办机构签订缓交合同后，方可缓缴。缓缴期最长不得超过2个月。缓缴期满后用人单位及职工个人应如数补缴基本医疗保险费及利息。缓缴期满仍不能按时足额缴纳基本医疗保险费的，暂停参保单位人员享受医疗保险待遇；未经批准而中断缴交基本医疗保险费的，停止其享受医疗保险待遇。参保人员个人帐户有余额的，可继续享受个人帐户规定开支的基本医疗待遇。
第十六条 用人单位合并、分立、转让时，应在批准合并、分立、转让之日起10日内，向社会医疗保险经办机构办理变更基本医疗保险登记手续，先行清偿欠缴的基本医疗保险费和利息；企业依法宣告破产时，必须按规定清偿欠缴的基本医疗保险费，并一次性缴足退休人员10年的基本医疗费。
第十七条 用人单位应缴纳的基本医疗保险费，国家机关和主要由财政供给经费的事业单位由同级财政预算安排；其他事业单位从事业经费中列支；企业从职工福利费中列支；社会团体、民办非企业单位从其收入中列支。
第十八条 为了满足部分行业的医疗需求，用人单位可以为职工缴纳补充医疗保险费。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。有关补充医疗保险具体规定按《桂林市城镇职工补充医疗保险管理办法》办理。国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法按《桂林市国家公务员医疗补助管理办法》办理。
第十九条 在职职工工资总额计算按国家规定的统计口径确定，退休人员的退休养老金以社会养老保险统筹范围内确定的标准计算。
第二十条 基本医疗保险费的征缴按照国务院发布的《社会保险费征缴暂行条例》执行。
第五章 基金的管理与监督
第二十一条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分构成。
（一）个人帐户的设立
1、社会医疗保险经办机构为职工建立个人医疗帐户，并进行管理。
在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工本人个人帐户。
用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户部分，以参保人员本人上年度工资收入（退休养老金总额）为基数，按下列年龄段和比例划入：在职职工45岁（含45岁）以下的划入1.3%；在职职工45岁以上的划入1.5%；退休人员划入5%。
2、在职职工实足年龄的确定以上年12月31日前的实足年龄为准，4月30日前申报花名册时一次性核定。当年7月至次年6月其个人帐户记入比例不作变动，如有变动的在下年度核定时统一调整。
3、在职职工到达退休年龄，从正式办理退休手续的下月起，个人不再缴纳基本医疗保险费，并相应享受退休人员的基本医疗保险待遇。
4、参保职工个人帐户的本金和利息为职工个人所有，只能用于基本医疗，不得透支，不得提取现金，可以结转使用和依法继承。参保职工调往外地工作时，其个人帐户结余额随同转移。
（二）统筹基金的组成
用人单位缴纳的基本医疗保险费，按上款规定的比例划入职工个人帐户后，其余部分全部进入基本医疗保险统筹基金。
第二十二条 基本医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，不得减免，不计征各种税费，不得挤占挪用，也不能用于平衡财政预算。统筹基金支付发生困难时，同级财政应给予支持。
第二十三条 基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的结存资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计算，并不低于该档次利率水平。
第二十四条 基本医疗保险基金的管理和使用，接受同级劳动保障、财政、审计部门的监督。设立由政府有关部门代表、人大代表、工会代表、医疗机构代表、用人单位代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，定期听取基本医疗保险基金收支运行及管理情况汇报，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
第六章 待遇
第二十五条 基本医疗保险统筹基金和个人帐户实行分别核算、互不挤占的方式运行。
第二十六条 个人帐户用于支付符合基本医疗保险规定的门诊医药费和住院医疗起付标准以下的医药费。参保人员在定点医疗机构和定点药店发生的符合基本医疗保险规定的门诊医药费，从个人帐户中支付，超支自理。
参保人员经鉴定确认为患有特定慢性病的，门诊医疗费用具体报销办法按《桂林市城镇职工基本医疗保险特定慢性病门诊医疗费用管理办法》办理。
第二十七条 统筹基金主要用于支付参保职工住院过程中发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，每次住院设置起付标准，起付标准为统筹地区职工年平均工资的10%左右。在一个参保年度内，多次住院的，起付标准依次降低，具体标准按市有关规定执行。年度最高支付限额为统筹地区职工年平均工资的4倍；起付标准以上，最高支付限额以下的住院医疗费用，按比例由统筹基金和参保人员个人按在职、退休和医疗机构等级“分段计算，累加支付”的办法共同承担。
最高支付限额以外的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不再支付，可以通过大病救助基金、补充医疗保险、商业医疗保险和社会救助等途径解决。
第二十八条 长期异地居住的退休人员和因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工由本人申请，与社会医疗保险经办机构签订协议后，其门诊和住院医疗费用实行年度定额包干管理。其门诊医疗费用定额包干标准按本人年度个人帐户划入资金；住院医疗费用定额包干标准为：退休人员为统筹地区上年度基本医疗保险统筹基金支付退休人员年人均医疗费的90%，在职职工为统筹基金支付相应年龄段人均医疗费的85%，超过部分，由个人自负。
第二十九条 参保人员住院治疗实行定点医疗机构管理，除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构发生的费用，统筹基金不予支付。急诊抢救的，可就近治疗，并向社会医疗保险经办机构申报。
第三十条 参保人员的基本医疗，按国家颁发的《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》及相关药品目录、《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》及诊疗项目目录、《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》和自治区的有关规定管理。
第三十一条 已参加工伤、生育保险参保人员的工伤、生育等医疗费用支出按工伤、生育保险的管理办法办理。机关、事业单位职工工伤、生育保险办法另定。
第三十二条 因公、因私在异地急诊住院和门诊发生的医疗费用，凭异地乡镇以上公办医疗机构的医疗费用有效单据、出院小结及用人单位证明（附出差旅行有效凭证复印件），住院医药费按基本医疗保险有关规定报销，其医疗费用个人自负比例按市外转诊规定报销，门诊医药费在个人帐户中列支报销。
第三十三条 因公、因私出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
第七章 费用结算和医疗服务管理
第三十四条 参保职工到定点医疗机构门诊就诊或到定点药店购药时，必须持《职工基本医疗保险证》和《结算卡》。接诊医（药）师应先验证，后处置，并使用《专用处方》。医疗费用从结算卡上直接扣除。
第三十五条 参保职工患病需住院治疗的，必须持《职工基本医疗保险证》和《结算卡》，到定点医疗机构办理住院手续，并向定点医疗机构预交一定额度的住院预付金（用于支付自付部分医疗费），方可住院治疗。
第三十六条 基本医疗保险费用的结算按《桂林市城镇职工基本医疗保险费用结算办法》办理。
第三十七条 严格执行逐级转诊转院制度，参保人员转诊转院按《桂林市城镇职工基本医疗保险转诊转院管理办法》办理。
第三十八条 职工基本医疗保险实行定点医疗、定点药店管理。定点医疗机构和定点药店的审批条件及程序分别按《桂林市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构审批条件及程序》、《桂林市城镇职工基本医疗保险定点零售药店审批条件及程序》办理。
第三十九条 定点医疗机构和定点零售药店应设立基本医疗保险管理科（室）或明确专人负责，积极协助搞好医疗保险服务管理工作，严格执行基本医疗保险的有关规定，并制定落实职工基本医疗保险政策的具体管理办法。
第四十条 加快医疗机构内部改革，规范诊疗行为，加强医务人员职业道德教育，坚持因病施治、合理检查、合理治疗。严格执行物价部门规定的收费标准，切实为参保职工提供高效率、低成本的医疗服务。参保人员住院期间的所有费用均由定点医疗机构填写费用清单供患者查询并作结算依据。
第四十一条 积极推进医药卫生制度改革，建立医、药分开核算、分别管理的制度，加强医疗机构和药店的内部管理，规范服务行为，降低医药成本，理顺医疗服务价格。
第四十二条 社会医疗保险经办机构应强化服务意识，加强内部管理，进一步规范内部运作程序，完善计算机信息系统管理。建立住院患者医疗档案，加强跟踪服务管理。
第八章 奖励和处罚
第四十三条 按前三年参保职工住院率、平均住院日、平均床日费用、均次住院费用，结合住院诊疗量进行评价，对合理控制参保人住院率和住院费用控制成效显著的、服务质量、服务态度较好的定点医疗机构按年度给予表彰奖励；对在基本医疗保险工作中，有积极贡献的定点药店、参保单位及有关工作人员，按年度给予表彰奖励。对多年不开支统筹基金的参保人员，视统筹基金的运转情况，给予适当奖励。
第四十四条 参保单位有下列行为之一者，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予提出批评，并由劳动保障行政部门按有关法规、规章给予处罚。
（一）不按规定登记、申报、缴纳基本医疗保险费的；
（二）将不属于基本医疗保险范围内的人员列入，冒名支取基本医疗保险费的；
（三）不如实填报参保职工基本情况，少报、漏报职工工资总额的；
（四）未经批准，擅自迟缴、停缴基本医疗保险费，造成职工基本医疗待遇不能落实的；
（五）不按规定办理长期异地居住退休人员和驻市外工作在职职工医疗费用定额包干管理手续，而引起医疗费用纠纷的；
（六）违反职工基本医疗保险管理规定的其它行为。
第四十五条 参保人员有下列行为之一者，除追回已发生的医疗费用外，给予批评，暂停其医疗保险待遇，建议参保单位给予行政处分，情节严重的，由劳动保障行政部门依照有关法规、规章进行处罚。
（一）将本人《职工基本医疗保险证》转借他人就诊的；
（二）开虚假医疗费收据、处方，冒领基本医疗保险费的；
（三）因本人不严格遵守职工基本医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；
（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查或授意医护、售药人员作假的；
（五）利用职工基本医疗保险基金在定点医疗机构、药店开出药品进行非法倒卖的；
（六）其它违反职工基本医疗保险管理规定的行为。
第四十六条 定点医疗机构、定点药店及其工作人员有下列行为之一者，除追回已发生的医疗费用外，给予批评，责令定点医疗机构、定点药店限期整改，拒不整改和整改不力的，取消定点资格。
（一）对职工基本医疗保险工作领导不力、管理措施不到位，并有违规行为发生，影响到职工基本医疗保险工作正常进行的；
（二）不严格执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品批零价差和零售价格及医疗收费标准的；
（三）不严格执行诊疗规范，推诿病人，随意转诊，随意曲解定额结算标准，放宽入院标准，滥用大型物理检查设备、重复检查的；
（四）不严格执行职工基本医疗保险有关政策、规定，造成基本医疗保险基金损失的；
（五）接诊医生、售药人员不验证诊治和售药，或为冒名就医者提供方便的；
（六）违反基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方或分解处方的；
（七）利用工作之便，搭车开（售）药，或与患者联手造假，将基本医疗保险药品串换成自费药品、保健品及生活用品的；
（八）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超过基本医疗保险范围的诊疗服务项目未征得患者本人或其家属同意签名而发生的医疗费用，或者自费药品、自费项目不单独划价收费的；
（九）其它违反职工基本医疗保险管理规定的行为。
第四十七条 社会医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，视其情节轻重，给予行政处分，直至追究法律责任：
（一）在收缴基本医疗保险费或审核、报销、支付医疗费用时徇私舞弊、损公肥私的；
（二）利用职务和工作之便索贿受贿、谋取私利的；
（三）玩忽职守或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的；
（四）有其它不法行为被投诉，并经查证属实的；
（五）其它违反职工基本医疗保险管理规定的行为。
第四十八条 任何单位和个人不得挪用基本医疗保险基金。违者除责令限期如数归还外，并视情节轻重，追究直接责任者、直接领导者的行政、经济和法律责任。
第四十九条 用人单位或参保人员有权向有关部门举报上述违反职工基本医疗保险政策法规的行为。
第九章 附则
第五十条 市有关部门和各县、自治县可根据本规定制定相应的实施细则及配套政策。
第五十一条 本规定由市劳动保障行政部门负责解释。
第五十二条 本规定自2001年1月份起实施。此前发布的与本规定不一致的有关文件自行废止。
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