|
辽劳联发〔2000］43号
关于印发《辽源市市区城镇职工基本
医疗保险费用结算管理暂行办法》的通知
各县（区）人事劳动局、财政局、卫生局、药品监督管理局，各中省直单位，市直各有关用人单位：
为加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理，规范医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店的结算关系，市劳动局、财政局、卫生局、药品监督管理局制定了《辽源市市区城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》，已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二○○○年十二月十三日
辽源市市区城镇职工基本医疗
保险费用结算管理暂行办法
为了加强城镇职工基本医疗保险费用管理，根据劳动和社会保障部《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见）（劳社部发[1999〕23号）和辽源市人民政府《辽源市市区建立城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》（辽府发[2000〕29号）的精神，结合我市实际，制定本办法。
第一条 基本医疗保险费的结算原则：医疗保险经办机构要按照以收定支、收支平衡的原则，合理控制医疗费用，减少不合理的医疗消费，保障职工基本医疗，保证医疗服务质量，提高基本医疗社会化管理服务水平。
第二条 基本医疗保险费用的结算方式：根据定点医疗机构所承担的基本医疗服务量，预定各定点医疗机构的定额控制指标。采取总量控制、项目付费、病种管理和各定
点医疗机构人均社会平均住院费用为控制指标的综合结算方式。
第三条 基本医疗保险费用的结算方法：参保人员个人帐户门诊就医与药店购药结算时，采取微机联网结算。由定点医疗机构、定点药店凭复式处方汇总统计数据，每月到医疗保险经办机构结算一次（次月结上月）。
医改初期暂时不能微机联网结算时，参保人员实行定点医疗。到定点医疗机构门诊、定点药店就医购药时，先由个人现金垫付，每半年由参保单位负责，持参保人门诊病历手册及门诊医疗费收据、药费收据到医疗保险经办机构审核、报销。
二级以上定点定疗机构每月发生的出院患者人均住院费用，控制在上年该医疗机构全年社会人均住院费用增长幅度10％以内，超出10％以上的部分作为定额风险金，根据年末考核结果兑付。
一级定点医疗机构每人次生院费用最高限额以上年度该医疗机构人均住院费用作为控制指标。
定点医疗机构于每月5日前将上月已出院的参保人员（含家庭病床）实际发生的诊疗项目、药品等费用明细及病历报送医疗保险经办机构进行审核。医疗保险经办机构于每月 10—15日向定点医疗机构拨付上月审核后合理医疗费用（扣除起付标准、个人按比例负担部分）的90％，其余10％留作保证金。对当月医疗费用结算可能有较大出入的定点医疗机构，暂缓拨付。
各医疗机构当月上报的出院者人均住院费用低于控制指标的，据实结算；超出部分在10％以内的，医疗保险经办机构支付超出部分的70％；超出10％以上的部分，全部由医疗机构承担。
每年12月份，医疗保险经办机构对定点医疗机构进行考核，根据考核结果兑付定点医疗机构全年预留的保证风险金。
第四条 基本医疗保险费的支付标准：
按照社会统筹与个人帐户相结合、分别核算、不得互相挤占的原则，职工个人医疗帐户主要用于门诊医疗费的支付，社会统筹基金主要用于住院医疗费支付，少数门诊大病医疗费经批准也可以列入社会统等基金的支付范围。
纳入社会统筹基金支付范围的医疗费必须符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及相关规定超出范围的费用，医疗保险经办机构不予 支付。
住院起付标准一个年度内暂定为：省级以上医院700元、市级医院600元、区级以下医院500元。最高支付限额23000元。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，从统筹基金中支付大部分，但个人也要承担一定比例。个人负担比例采取分段累加计算办法，具体计算办法是：
医疗费用10000元以内的（含10000元）个人负担2 0 %；
医疗费用10000元以上至 23000元的部分个人负担10％；
高精尖设备检查每项达到200元以上时个人负担30％；
退休人员个人负担上术述各段均减少5％；
使用乙类药品目录的药品，个人一律先负担30％；
属特殊疾病在门诊治疗的，最高限额以下部分统筹基金承担60％费用，个人负担40％费用；
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，最高限额以下部分统筹基金承担60％，个人负担40％。
住院床费按国家规定标准付费，超过部分由个人自付。住院取暖费按原资金渠道解决。
定点医疗机构应严格执行诊疗技术规范，不得放宽出入院标准和分解住院人次，不得推诿或拒收符合基本医疗保险规定的参保人员住院。要掌握好收治住院标准，需住院治疗的参保患者必须经定点医疗机构医疗保险科会诊同意后，方可住院。
第五条 基本医疗保险费的结算程序：
（一）门诊就医和药店购药。参保人员可持医疗保险证和门诊病历手册在指定的定点医院和定点药店就医购药。个人帐尸资金不足时，由个人自负。
参保人员持证、卡就医购药时，服务人员应认真查验。结算时处方、各种检查单必须盖有医疗保险科印章，否则不予结算。发现伪造或冒用的，应予扣留，并及时通知医疗保险经办机构。
职工基本医疗保险个人帐户资金归个人所有。定向用于医疗消费（包括门诊各项检查、治疗费、医药费、在医院或定点药店购买处方外药品费、住院医疗费中应个人承担的
费用），超支不补，结余滚存，不得提取现金。职工死亡时，个人帐户予以注销，余额按规定继承。
参保人员工作调动时，须填报《辽源市职工基本医疗保险人员变动情况表》。 在参保区域内变动的，个人帐户资金随同转移；调往外地且无法转移的，可将个人帐户余额退还本人，同时注销个人帐户，收回医疗保险证。
参保人员医疗保险证、卡丢失的，应及时持有关证件到医疗保险经办机构挂失，疗保险经办机构应立即封存该帐户。30日内查找不到的 应自费办理新证、卡。挂失期间发生的医疗费用，个人帐户部分由职工个人现金支付。在办理挂失手续之前，个人帐户卡被冒用的，损失由参保人自负。
（二）住院医疗。参保人员在本市定点医疗机构需住院治疗时，应向定点医疗机构预产规定数额的个人自负费用，住院终结后，医疗机构按规定收足个人自付部分。其余部分符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，在医疗统筹基金起付标准以上、最高限额以下的部分，由定点医疗机构同医疗保险经办机构按规定结算。
住院处方、各种检查单必须经定点医疗机构医疗保险科审核盖章后方可记帐、投药，否则不予支付。
参保人员住院治疗时使用甲、乙类药品，单独开方。乙类药品先收取30％个人负担部分，再按规定比例负担。
参保人员在本市住院治疗期间，经医疗保险经办机构批准转往上级医疗机构检查、确诊的，所发生费用同本市住院医疗费用合并计算。
参保人员出院带药量不超过3日量，慢性病不超过7日量，肝炎、结核病不超过30日量，超量带药的费用由个人自负或医疗机构承担。
参保人员在统筹区域内定点医疗机构住院，由低等级向高等级医院转院治疗的，转入医院只收取起付标准差额部分。在转出医院住院未达到平均住院人次医疗费用标准的，医疗保险经办机构和定点医疗机构按其实际费用结算；超出平均住院人次医疗费用标准的、按其标准结算。
（三）急诊医疗。急诊病人可先收治住院，并由定点医疗机构在三日内补办审批手续。
参保人员在急诊观察期间，转为住院治疗的按住院医疗费结算；直接出院的，医疗费用暂由个人垫付，参保人可持定点医疗机构提供的急诊证明及其住院结算要求的处方、医疗服务费用明细清单、收据等，到医疗保险经办机构按有关规定报销。
各定点医疗机构必须建立健全急诊病案管理制度，由专人保管，保管期限不少于一年。
（四）外转诊医疗。经医疗机构会诊后，需转上级医疗机构确诊、治疗的参保患者，凭医疗机构会诊、转诊报告单到医疗保险经办机构办理转诊审批手续。转往上级指定医疗机构需住院治疗的，其医疗费用先由个人垫付，出院后持审批手续、出院证明、复写处方、费用明细清单及有效收据，到医疗保险经办机构按医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准及相关目录的规定审核后按规定报销。门诊医疗费用由个人帐户支付，住院医疗费用由统筹基金支付。起付标准700元，个人自负比例各段均相应提高10％。
本市专科疾病转诊，经医疗机构同意到医疗保险经办机构办理转诊手续，到指定的定点专科医疗机构就医，否则费用自理。
（五）家庭病床医疗。参保人员患以下疾病，经定点医疗机构专家小组会诊，医疗保险科同意，主管院长签字报医疗保险经办机构批准，可开设家庭病床，医疗费用可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。
1、脑血管丧失全部或部分行动能力，而病情符合住院条件者；
2、骨折牵引固定需卧床者；
3、恶性肿瘤晚期行动困难者；
4、严重心肺疾病患者达到住院条件但更适合家庭治疗者；
5、经住院治疗，病情稳定仍继续化疗者；
6、其它符合住院治疗的病人因住院治疗有困难适合在家庭治疗者。
家庭病床一般不超过2个月，收费按省物价局批准标准执行。发生的医疗费用按该院一个住院人次结算。定点医疗机构要对家定病床的病志、处方、各种检查单等单独管理。
（六）特殊疾病门诊医疗。参保人员患以下特殊疾病在门诊治疗，个人帐户资金不敷使用时，统等基金也可承担部分费用。
1、肿瘤患者的放疗、化疗；
2、尿毒症患者的透析治疗；
3、器官移植患者的抗排异治疗；
4、高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一者）；
5、肺心病（出现右心衰竭者）；
6、哮喘（年住院三次以上的）；
7、糖尿病（合并感染或有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；
8、类风湿性关节炎（活动期）；
9、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）：
10、再生障碍性贫血；
11、白血病（需继续化疗者）；
12、结核病、肝炎；
13、其它经批准可纳入特殊疾病的慢性病。参保人员患特殊疾病需经专家小组会诊，经定点医疗机构同意报医疗保险经办机构批准后，确定一个一级以上医院为本人的定点医院，所发生的医疗费用单独结算，以半年为一个结算期，医药费个人负担40％，治疗其它疾病的费用由本人自理。
（七）异地居住参保人员医疗。长期居住外地的参保人员，按照就近就医的原则。填写《辽源市城镇职工基本医疗保险异地定点医疗机构就医申请表》，经医疗保险经办机构
审查批准后，可在确定的居住地定点医疗机构就医。所发生的医疗费用持有关证残料、费用明细清单、复式处方、有效收据到医疗保险经办机构按外转诊规定审核报销。
居住外省的参保人员不发个人帐户卡，个人帐户资金于年底一次性发给本人，由所在单位统一办理。
（八）特殊情况医疗。参保人员出差、探亲因急诊住院治疗的，一般只能报销一所公立医院医药费。报销时须持各种费用明细、药品处方、有效费用单据，到医疗保险经办机构审核后按外转诊规定报销。
第六条 下列医疗费不得纳入基本医疗保险统等基金支付范围。
（一）不能提供有效票据或有效原始资料的检查、治疗。材料等费用。
（二）不办理任何住院、转院手续，自行选择医院或到外地医院治疗发生的费用。
（三）结核病、传染病、肿瘤病不到指定的专科医疗机构就诊发生的费用。
第七条 工（公）伤、女职工生育医疗费用不由基本医疗保险解决。
第八条 基本医疗保险诊疗项目，执行省五部门联合印发《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理意见（试行）的通知》（吉劳社发字〔2000］16号）。
第九条 基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准，执行吉林省五部门联合印发《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准（试行）的通知》（吉劳社发字[2000〕17号）。
第十条 定点医疗机构要依据费用控制标准，按疾病种类合理调控使用基金，保证参保职工的基本医疗需求。
第十一条 基本医疗保险用药范围待省出台后下发。
第十二条 本办法自2001年1月1日起施行，由市劳动局负责解释。
附件一：吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理意见及目录（试行）
附件二：吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准（试行）
二OOO年十二月十三日
|
