湘发改医改[2013]589号
常德市、郴州市、湘西自治州发展改革委、卫生局、财政局、人力资源和社会保障局、民政局、审计局：
为加快推进我省城乡居民大病保险制度建设，进一步完善城乡居民医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,经省医改领导小组研究决定，选择常德市、郴州市和湘西自治州3个市（州）开展城乡居民大病保险试点工作。现将《湖南省城乡居民大病保险试点实施方案》印发给你们，请结合本地区实际，制定具体实施方案，认真组织实施。有关工作进展情况和遇到的具体问题，请及时反馈我们。
附件：湖南省城乡居民大病保险试点实施方案
省发展改革委 省卫生厅 省财政厅
省人社厅 省民政厅 省审计厅
湖南保监局
二〇一三年五月二十日
附件：
湖南省城乡居民大病保险试点实施方案
为加快建立我省城乡居民大病保险制度，进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次的医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，根据国家发展改革委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号）和省人民政府《关于印发<湖南省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案>的通知》（湘政发[2012]30号）精神和要求，制定本试点实施方案。
一、总体要求和基本原则
（一）总体要求。
把维护人民群众健康权益放在首位, 在基本医疗保障的基础上，紧密围绕进一步提高重特大疾病保障水平的核心任务，利用一年左右的时间，探索建立起覆盖试点市州城乡居民、运行稳定的大病保险制度，对大病患者发生高额医药费用给予进一步保障，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。试点工作要充分借鉴各地有益经验，结合本地实际，加大探索创新力度，为全省全面建立城乡居民大病保险制度，建立健全多层次医疗保障体系探索经验。
（二）基本原则。
1、以人为本,统筹安排。以人为本，充分认识建立城乡居民大病保险制度对保障人民健康权益的重大意义；充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。
2、政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。充分利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
3、责任共担,持续发展。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化收支平衡的原则,合理测算，稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。
4、因地制宜,机制创新。结合本地实际,不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。
二、试点范围与试点安排。
（一）试点范围。
试点区域范围为常德市、郴州市和湘西自治州。试点基本医疗保障制度类别范围包括城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合），涵盖实行统筹的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）。
（二）试点安排。
试点时间：2013年，医疗费用计算起止时间为2013年1月1日-12月31日。
重点工作：2013年6月底前，试点市州完成前期基础测算与调研，制定出台具体实施方案；2013年7月底前，试点市州完成承办大病保险的商业保险机构的招标遴选工作；2013年8月，启动2013年大病保险补偿工作。
三、试点任务
（一）界定保障内容。
1、保障对象。城乡居民大病医疗保险保障对象为城镇居民医保、新农合和城乡居民医保参保（合）人。
2、保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合、城乡居民医保相衔接。在基本医疗保障基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对经基本医疗保障补偿后需个人负担的合规医疗费用予以保障。
高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入为判定标准，具体金额由试点市州确定。
合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用（可规定不予支付的事项），具体范围由试点市州统一确定。
3、保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际补偿比例不低于50%；设置的起付线不得高于高额医疗费用判定标准；要按费用高低分段制定补偿比例,医疗费用越高支付比例越高。要建立不同级别医疗机构医疗费用的差异性补偿政策，重点提高县域内发生医疗费用的补偿水平，严格执行双向转诊制度，引导诊疗服务下沉，加快形成“大病不出县”格局。
做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接，及时掌握大病患者医保支付情况，建立基本医保经办机构、商业保险机构、民政部门的信息通报共享机制，发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的协同互补作用，切实避免参保（合）城乡居民因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围可分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。
（二）落实保障资金。
1、筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，精细测算、科学合理确定大病保险的筹资标准。筹资标准以保障试点市州大病患者个人负担合规医疗费用实际补偿比例不低于50%为标准，具体金额由试点市州确定。
2、筹资渠道。从城镇居民医保基金、新农合基金、城乡居民医保基金中划出一定比例作为大病保险资金。城镇居民医保、新农合、城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度提高筹资标准时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合、城乡居民医保多渠道筹资机制。
3、统筹层次和范围。城乡居民大病保险试点统筹层次确定为市（州）级统筹。同一试点市州内，大病保险实行统一筹资标准和补偿政策，统一组织实施。
（三）明确承办方式。
1、招标选定承办大病保险的商业保险机构。大病保险承办方式采取向商业保险机构购买的方式进行。试点市州政府卫生、人力资源和社会保障、财政、发展改革部门制定本地区大病保险的筹资标准、补偿政策，以及就医、结算管理等基本政策要求，通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构依法自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。
2、严格商业保险机构准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上, 在我省设有分支机构，分支机构近三年未受到保险监管部门或其他行政部门重大处罚，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。
3、规范大病保险招标投标与合同管理。试点市州要坚持公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序。商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务,合同期限原则上同试点期限。要严格遵循收支平衡、保本微利的原则，在合同中对超额结余和政策性亏损建立动态调整机制。保险合同报省城乡居民大病保险联席会议审定后签署。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。
4、不断提升管理服务的能力和水平。规范资金管理,商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合、城乡居民医保经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经城镇居民医保、新农合、城乡居民医保经办机构授权,可依托城镇居民医保、新农合、城乡居民医保信息系统,进行必要的信息交换和数据共享,以完善服务流程,简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保（合）人提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革,按照诊疗规范和临床路径,规范医疗行为,控制医疗费用。
商业保险机构要切实加强管理,控制风险,降低管理成本、提升服务效率,加快结算速度,依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品。
（四）强化监督管理。
1、加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各司其责，配合协同，切实保障参保（合）人权益。卫生、人力资源和社会保障部门作为新农合、城镇居民医保和城乡居民医保主管部门和招标人，要建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法，通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式,严格按照合同协议和考核目标对商业保险机构开展考核，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,维护参保（合）人信息安全,防止信息外泄和滥用,对违法违约行为及时处理。保监部门加强对商业保险机构承办资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管, 加大违法违规行为查处力度。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金的管理。审计部门按规定进行严格审计。
2、加强对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。各级卫生、人力资源和社会保障部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，健全定点医疗机构考核机制，定期组织对医疗机构的考核，规范医疗行为，引导合理诊疗。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用,与卫生、人力资源和社会保障部门密切配合,加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。发现不合理医疗行为及医疗费用情况及时向卫生等相关部门报告并协同管理，合理控制医疗费用。
3、建立信息公开、社会多方参与的监管制度。卫生、人力资源和社会保障部门应将与商业保险机构签订协议的情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开,接受社会监督。商业保险机构应每月定期向招标人提供大病保险统计报表和报告，并按要求公布相关信息。各相关部门和机构要完善举报、投诉、咨询等群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。
四、工作要求
(一)加强组织领导，强化统筹协调。
建立城乡居民大病保险制度是当前深化医改的一项重要工作任务，关系到广大人民群众的切实利益，涉及多个部门、多项制度衔接。试点时间紧、任务重，要统一思想、提高认识，充分认识开展大病保险试点工作的重要性,试点市州政府要切实加强试点工作的组织领导，各级各有关部门要加强统筹协调，形成合力。要建立由发展改革(医改领导小组办公室)、卫生、人力资源和社会保障、财政、民政、审计、保监等部门组成的大病保险工作协调推进机制。试点市州医改领导小组办公室要发挥统筹协调和服务作用,并做好跟踪分析、监测评价等工作。省直有关部门加强对城乡居民大病保险工作的指导协调。
（二）科学制订方案，精心组织实施。
试点市州要结合本地实际，制订本地区具体的实施方案，明确筹资标准、补偿政策，以及就医、结算管理等具体要求，制定承办大病保险的商业保险机构的招标文件。试点方案和招标文件报省城乡居民大病保险联席会议审定后实施。要结合实际，精心组织实施，充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性，及时发现问题，深入开展探索，持续完善制度，要按试点工作安排的时间节点稳步推进，确保试点任务顺利完成。
（三）强化信息沟通，注重舆论引导。
要强化信息沟通，建立试点工作信息报送制度。试点市州要加强评估, 每月对大病保险工作进展和运行情况进行分析；试点完成时，要重点探索围绕大病保险的保障范围和水平、资金管理、招标机制和监管规范等进行总结评估。市州医改领导小组办公室要及时将月分析报告（每月15日前）和总结评估报告（2014年1月底前），报送省城乡居民大病保险联席会议办公室。要注重舆论引导，加强对大病保险政策的宣传和解读,密切跟踪分析舆情,增强全社会的保险责任意识,使这项政策深入人心,得到广大群众和社会各界的理解和支持,为大病保险实施营造良好的社会环境。
