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黔劳社厅发[2000]7号 各地、州、市劳动局、卫生局： 为进一步贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），我们根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1999]14号），制定本办法，请贯彻执行。 贵州省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法 第一章总则 第一条 根据劳动和社会保障部、卫生部和国家中医药管理局印发的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》规定（劳社部发[1999]14号），制定本办法。 第二条 定点医疗机构是指经统筹地区劳动保障部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。 第三条 定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。 本办法适用于全省各统筹单位。 第二章定点医疗机构申报 第四条 定点医疗机构的申报范围是：经卫生行政部门、中医行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构和经军队主管部门批准有资格对外服务的军队医疗机构： （1） 综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院； （2） 中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）； （3） 综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部； （4） 诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室； （5） 专科疾病防治所（院、站）： （6） 经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。 第五条 下列医疗机构暂不属于定点医疗机构申报范围： （1） 各种疗养院、康复院； （2） 外商独资、中外合资办的医疗机构； （3） 私立（含股份制）医疗机构（院、所、站）； （4） 各类性病医疗机构。 第六条 愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应按照统筹地区劳动保障行政部门统一印制的《定点医疗机构申请书》填报书面申请。并提供以下材料： （1） 执业许可证副本； （2） 大型医疗仪器设备清单（三级医院20万元以上、二级医院10万元以上、一级医院1万元以上）； （3） 上一年度业务收支情况及医院会计年度报表，其中收入支出总表（会医02表）、医疗收支明细表（会医02表附表1）、药品收支明细表（会医02表附表2）； （4） 上一年度医疗服务量及其层卫生单位统计表2（卫统2表）； （5） 医疗机构等级评审标准的证明材料（等级证书）； （6） 门诊部、诊所、医务室要附执业医师证书（或职称证书）、执业护士证书复印件； （7） 药品监督管理和物价部门监督检查合格的有关证明材料； （8） 主管部门下达的药品收入控制指标的证明材料（原件及复印件）。 （9） 由劳动保障行政部门规定的其它材料。 第八条 各医疗机构的分设机构如分院（站、所）、协作医院（站、所）应独立申报。 第九条 定点医疗机构的申报受理工作由各统筹地区劳动保障行政部门负责；省级统筹定点医疗机构申报工作由省级劳动保障行政部门负责。 第十条 申报定点的医疗机构必须全员参加基本医疗保险。 第十一条 申报定点的医疗机构必须实行医、药分开管理，分别核算。药品收入应严格控制在主管部门和卫生行政部门规定范围内。 第三章定点医疗机构的资格审查及认定 第十二条 定点医疗机构的审查和资格认定由各统筹地区劳动保障行政部门负责。审查工作实行公开、公平、公正的原则。 第十三条 各统筹地区应组建由劳动保障、卫生、中医管理等部门参加的定点医疗机构资格审查委员会或工作小组。 第十四条 定点医疗机构资格审查委员会或工作小组的职责主要是根据医疗机构的申请和提供的各项材料，对医疗机构的定点资格进行审查。审查结果和建议报各统筹地区劳动保障行政部门。各统筹地区劳动保障行政部门依照定点医疗机构审查委员会或工作小组提供的审查结果和建议，结合本统筹地区基本医疗保险的实际需要，认定资格，并发放定点医疗机构资格证书。 第四章定点医疗机构的确定 第十五条 各统筹地区社会保险经办机构在获得定点资格的医疗机构范围内确定定点医疗机构。同时发放定点医疗机构标牌，并向社会公布，供参保人员选择定点。 第十六条 各统筹地区社会保险经办机构要与确定的定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、服务质量、费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。 第十七条 定点医疗机构和社会保险经办机构要认真履行协议所规定条款。协议双方发生争议时，应首先报统筹地区劳动保障行政部门调解或仲裁。协议有效期二年。任何一方违反协议，对方有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人。 第五章参保人员对定点医疗机构的选择 第十八条 参保人员在本统筹地区社会保险经办机构确定的定点医疗机构（含专科医院、中医及中西医结合医院）范围内，选择个人就医的定点医疗机构。 第十九条 参保人所在单位按照参保人员对定点医疗机构的选择意向填入参保人员登记表（花名册），统一汇总后报送统筹地区社会保险经办机构，社会保险经办机构根据参保人员的选择意向统筹确定定点医疗机构。 第二十条 参保人员选择定点医疗机构的数量原则上为2年至4家。具体数量由各统筹地区社会保险经办机构根据管理能力确定。其中必须有1至2家基层医疗机构（包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区医疗服务机构）。今后随着管理能力的提高，各统筹地区社会保险经办机构可逐步扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。 第二十一条 参保人员对选定的定点医疗机构，可在1年后提出更改要求报本人所在单位，由单位统一报送统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。 第六章定点医疗机构管理 第二十二条 定点医疗机构必须严格遵守《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律、法规。遵守基本医疗保险的有关制度规定。 第二十三条 定点医疗机构应组建与基本医疗相适应的管理机构并配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作： （1） 地、州、市级及二级以上医院要组建相应的医疗保险管理机构； （2） 县级及一级医院要有一名院领导具体负责，并指定2至4名专（兼）职管理人员； （3） 各类门诊部、诊所要有一名负责人具体负责。 第二十四条 定点医疗机构要严格执行医疗服务与药品管理分开核算、分别管理的原则。要加强药品管理工作，保证药品质量。严格执行国家、贵州省各级物价部门规定的药品价格政策。药品的进销价要张榜公布，并接受物价部门及社会保险经办机构的监督检查。 第二十五条 各定点医疗机构要根据基本医疗保险病种目录，制定参保人员的入、出院标准，严格入、出院登记手续。符合入院标准的，不得推诿；达到出院标准的，不得拖延出院时间。 第二十六条 定点医疗机构要建立健全各项质量管理制度，提高医务人员服务质量和技术水平。对参保人的入院治疗做到三级查房、三查七对、病例分析讨论、病例备案、处方及病案书写质量管理等制度。 第二十七条 定点医疗机构要严格医疗规范，坚持因病施治，合理用药，合理检查，合理收费。严禁“大处方”、“人情方”，严禁滥用大型医用仪器设备检查，严禁乱收费： （1） 参保人员因病用药必须在基本医疗保险用药目录内选择，凡能使用甲类药品就能达到治疗效果，原则上不得使用乙炎药品。门诊处方一般不超过三天量；慢性病不超过七天量；慢性肝炎、结核病不超过一个月量。 （2） 参保人员医疗检查必须符合基本医疗保险诊疗项目和基本医疗保险医疗服务设施标准规定。凡能使用一般性检查就能满足诊断治疗需要的，严禁使用大型医用仪器设备检查。大型医用仪器设备检查，要按规定逐级审批。 （3） 医疗收费要严格执行物价部门制定的收费标准。应将收费项目和收费标准张榜公布，并报社保经办机构备案。严禁超标准收费、分解收费、重复收费和巧立名目乱收费。 第二十八条 参保人员应严格按照基本医疗保险有关规定，规范自己的就医行为，就医时要主动出示医疗保险证。不得点名要药或提其它不合理要求，对点名要药或提其它不合理要求者，定点医疗机构有权拒绝。 第二十九条 定点医疗机构对参保人员实行首诊医师负责制，严格转诊转院手续。参保人员省内转院由统筹地区社会保险经办机构批准；省外转院按《贵州省基本医疗保险转诊转院规定》办理。 第三十条 定点医疗机构对基本医疗保险参保人员要单独建帐，对诊疗项目、费用发生要逐一登记，并统一使用统筹地区劳动保障部门印制的医疗保险专用处方。参保人出院时要附一份各项收费项目清单。 第三十一条 定点医疗机构在参保人员就医时，应严格对证（医疗保险证）对像片。凡冒名就医所发生的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。 第三十二条 参保人应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。 第三十三条 除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。对急诊和急救的参保人员，均需附上病例，处方和院方疾病证明。凡不属急诊的参保人，经查实给予相应处罚。 第三十四条 按照基本医疗保险规定，属于参保人员个人负担的费用，由定点医疗机构向参保人员收取。属于基本医疗保险费支付部份，由定点医疗机构与社会保险经办机构结算，具体结算办法由各统筹地区劳动保障行政部门制定。 第三十五条 社会保险经办机构负责对定点医疗机构参保人员医疗费用进行检查和审核，定点医疗机构负责提供检查、审核所需的全部诊治资料及帐目清单，对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。 第三十六条 各统筹地区劳动保障部门要与卫生、物价等有关部门配合，加强对定点医疗机构的监督检查，对违反规定的定点医疗机构可视不同情况，责令限期改正，或通报卫生部门给予批评，直至取消定点资格。 第七章其它 第三十七条 本办法由省劳动保障行政部门负责解释。 第三十八条 本办法自发布之日起执行。 城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构医疗服务协议文本 甲方：统筹地区社会保险经办机构 乙方：××定点医疗机构 为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）、《×××城镇职工基本医疗保险实施方案》的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。 第一章总则 第一条 甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政策颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定。 第二条 甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。 第三条 乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。 第四条 甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。 第五条 本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。 第六条 乙方所使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求［甲方与乙方间的计算机通讯费用（网络费用）由甲乙双方协商解决］。甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。 第二章就诊 第七条 乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。 第八条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。 第九条 参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应自事故发生之日起×日内（具体期限由各统筹地区规定）通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。 第十条 乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。 （一） 乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真审查医疗保险卡并根据甲方提供的名单审查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付； （二） 乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并及时通知甲方。 第十一条 乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；门诊处方和病历至少应保存２年，住院病历至少应保存15年。 第十二条 乙方应使用由甲方规定的基本医疗保险专用处方笺、专用收据和结算单等。 第十三条 乙方必须保证为在本医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位。 第十四条 乙方应严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的参保人员收入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。 第十五条 乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。 第十六条 乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。 乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付（病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外）；实行按病种付费的疾病，转出后的医疗费用由乙方负责支付。 第十七条 实行按病种付费的疾病，15日内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用，参保人员对出院决定有异议时，可向甲方提出，费用暂行自付。 第十八条 乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人承担费用时，应征得参保人员或其家属同意（应签文字协议）。 第三章诊疗项目管理 第十九条 乙方应严格执行国家、省、自治区、直辖市及统筹地区关于诊疗项目管理的有关规定。 第二十条 参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。 第二十一条 医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目外，情节严重的，甲方可单方面中止协议。 第二十二条 在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，按以下原则处理： （一） 乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请； （二） 甲方根据乙方的申请进行审查；审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便；对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务； （三） 甲方接到乙方申请后应在20个工作日内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间），如不同意申请，应通知乙方、并说明理由；如同意申请，应同时确定给付标准，及时通知乙方；如甲方超过时限未答复视为同意。 第四章药品管理 第二十三条 乙方应严格执行本省、自治区直辖市基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。 第二十四条 乙方应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过2——4周量的原则给药。 第二十五条 乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，并加盖乙方门诊专用章。 第二十六条 乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。 第二十七条 乙方使用本院生产的、并列入当地基本医疗保险用药范围的医院制剂，其费用甲方按照规定给予支付；乙方新生产的医院制剂如申请进入基本医疗保险用药范围可参照本协议第二十二条的规定办理申报手续。 第二十八条 报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。 第二十九条 乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。 第三十条 乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予给付，并向药品监督管理部门反映；乙方或其工作人员非法收取药品回扣的，一经查实，甲方应扣除该种药品的全部费用。 第五章费用给付 第三十一条 甲乙双方应严格执行统筹地区制定的基本医疗保险费用结算办法的有关规定。 第三十二条 乙方应在每月×日前，将参保人员上月的住院费用及清单报甲方，由甲方进行审核。 第三十三条 甲方定期对门诊及外购药品处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的5%。 第三十四条 参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。 第三十五条 参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。 第三十六条 甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的，应在偿付时扣除违约金额，并报有关行政部门处理；触犯刑律的，甲方应向司法机关举报。 第三十七条 乙方负责收取应由参保人员个人负担的医疗费用，并使用专用收据。 第三十八条 实行按病种付费的疾病按统筹地区费用结算的有关规定给付。 第三十九条 甲方应在接到乙方费用申报×天内向乙方拨付合理医疗费用的90%，其余10%留作保证金，根据年终核定结果最迟于次年×月×日前结清。 第六章争议处理 第四十条 本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民政府提起行政诉讼。 第七章附则 第四十一条 本协议有效期自××年×月×日起至××年×月×日止（1年）。 第四十二条 协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。 第四十三条 甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前×日通知对方。 第四十四条 协议期满前1个月内，甲乙双方可以续签本协议。 第四十五条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。 第四十六条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。 甲方：统筹地区社会保险经办机构 乙方：定点医疗机构 （签章） （签章） 法人代表：（签名） 法人代表：（签名） 年 月 日 年 月 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