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巴政办[2000]104号 各县市人民政府，州人民政府各部门、各直属单位： 为确保自治州城镇职工基本医疗保险制度改革的顺利实施，结合我州实际，制定了《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险特殊医疗管理办法》、《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险不予支付费用的范围》、《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险定点机构医疗服务质量考核办法》、《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险基金不予支付费用的药品范围和药品目录》、《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》、《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工大病医疗互助金管理办法》等六个配套办法，现印发给你们，请与巴政发[2000]126号文件一并遵照执行。 巴音郭楞蒙古自治州人民政府办公室 2000年8月15日 巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险特殊医疗管理办法 为加强城镇职工基本医疗保险特殊医疗管理，根据《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》和《实施细则》的规定，结合《新疆维吾尔自治区基本医疗保险诊疗项目目录（待定稿）》，特制定本办法。 第一章 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围 第一条 诊疗设备及医用材料类： 1、应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）； 2、立体定向放射装置（γ-刀、X-刀）； 3、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备—DSA）； 4、核磁共振成像装置（MRI）； 5、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）； 6、彩色多普勒仪； 7、医疗直线加速器； 8、体外震波碎石与高压氧仓治疗； 9、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料； 10、物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。 第二条 治疗项目类： 1、血液透析、腹膜透析； 2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植； 3、心脏激光打孔； 4、抗肿瘤细胞免疫疗法； 5、快中子治疗项目。 第二章 安装人工器官和进行器官组织移植的管理 第三条 参保人因病情需要安装人工器官（心脏起博器、心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工关节）和进行人体器官、组织移植（肾移植、角膜移植、肾透析等）的，须先经定点医疗机构科主任或副主任医师以上人员提出建议，并出具病情摘要及诊断证明，由院长审核并签字后，经当地社会保险经办机构批准备案方可安装国产人工器官或进行器官、组织移植。 第四条 经批准安装国产或进口人工器官（心脏瓣膜、人工晶体、人工喉和人工关节、心脏起搏器等）所需人工器官的费用按国产普及型价格先由个人自付20%，高出国产普及型价格部分自付，无国产普及型可比价格个人自付50%。 第五条 需要进行人体器官或组织移植的参保人，其购买器官或组织的费用、手术费、治疗费自理。其中进行肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植的手术费和治疗费及物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料费须先自付20%；然后再自付起付标准费用；起付标准以上至最高支付限额部分分别由统筹基金和个人按规定的比例支付；超过最高支付限额部分，可由大病医疗互助金予以补助，也可通过自治州国家公务员医疗补助办法、补充医疗保险、商业保险、社会救助等途径解决。 第三章 特殊检查、特殊治疗的管理 第六条 参保人因病情需要，需做特殊检查及治疗时，先由接诊或经治医师填写《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险特殊检查（治疗）申请表》，再由科主任或副主任医师以上职称人员签署意见，经院长审核签字后方可检查治疗。对未经批准所发生的特殊检查及治疗，其费用不得在基本医疗保险基金中支付。 第七条 遇有紧急情况抢救病人需做特殊检查治疗时，可先行检查，然后再补办手续。 第八条 参保人住院时经批准后所做的特殊检查及治疗费用和物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料费，先由个人自付20%，其余部分依照《实施方案》和《实施细则》的规定，由统筹基金和个人按比例支付。 第九条 离休人员和二等乙级以上革命伤残军人在门诊或住院期间需做特殊检查治疗的，按照第六条规定的审批程序审批，其检查治疗所发生的费用由定点医疗机构记帐，按月报社会保险经办机构结算。 第十条 物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料费，先由个人自付20%，其余部分依照《实施方案》和《实施细则》的规定由统筹基金和个人按比例支付。 第四章 转诊、转院、出差探亲、异地安置就医的管理 第十一条 参保人因定点医疗机构条件所限或因专科疾病需转往本州其他医院诊断治疗的，须经科主任提出转诊意见，经院长签署意见报经当地社会保险经办机构批准备案，方能逐级转诊。 第十二条 经本州二级定点医疗机构多次会诊、检查仍未确定诊断的疑难病症需转州外诊疗的，经科主任提出转诊意见，院长签署意见报自治州社会保险经办机构批准备案后方能转诊。 第十三条 患者病情危重，自治州二级定点医疗机构无条件（无设备或技术）进行检查治疗需转自治州境外诊疗的，经科主任提出意见，院长签署意见报自治州社会保险经办机构批准备案后方能转诊。 第十四条 转诊、转院原则上仅限转自治州内上一级定点医疗机构。特殊疾病，经自治州境内二级定点医疗机构检查，认为自治州境内定点医疗机构诊治有困难需转自治州境外治疗的方能转诊。转诊的医疗机构必须是国有公立医院，否则发生的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。 在自治州境内转诊病人，每转诊一次、视一住院病人，起付标准、自付比例、定额标准以所住医院的等级不同而不同，一个统筹年度内多次住院，第一次住院起付标准不足625元的，第二次住院应补足起付标准625元，其住院费用由所在的医院记帐；社会保险经办机构定期按定额标准拨付给定点医疗机构。转自治州境外就诊病人，其住院费用到社会保险经办机构按规定给予报销。其自治州境内、境外住院医疗费用累积计算，一个参保年度内，累计不得超过最高支付限额。 第十五条 自治州境内各医疗机构之间转诊，不得转往非定点医疗机构；自治州境外转诊，不得转中外合资医疗机构及非公立医疗机构。转自治州境外、自治区内的定点医疗机构有：新疆医学院第一附属医院、自治区人民医院、自治区肿瘤医院、自治区第四人民医院（精神病院）、自治区维吾尔医院、乌鲁木齐空军医院。有特殊情况需转其它医院治疗的，需经社会保险经办机构同意方可转诊，否则转其他医疗机构发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。 第十六条 自治州境外转诊只能按病情选择一所医疗机构，如需转第二所医疗机构，必须有第一所医疗机构的转院证明，并经原批准机构同意后，方可转诊。 第十七条 自治州境外转诊期间，患者在门诊发生的医疗费用由个人自付。 第十八条 凡未经社会保险经办机构审批同意而自行转诊、自找医院、自购药品的费用，社会保险经办机构不予支付。 第十九条 参保人在国内因公出差或探亲期间突患急病，必须到国有公立医疗机构就诊。凡在非国有公立医疗机构及个体诊所就医发生的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。因病情需要转院治疗的，必须要有首次就诊医疗机构的转诊证明。 第二十条 参保人因公或探亲(只限探配偶、父母、子女)出国、出境(含港澳台)期间突患急病住院所发生的医疗费用，在《实施方案》确定的二级医院个人负担比例的基础上提高10个百分点，到社会保险经办机构审核结算。 第二十一条 异地安置参保人住院医疗费，报销时应携带医疗费有关票据、加盖公章的住院病历复印件及辅助检查单，按州内二级医院的标准到社会保险经办机构结算。 第二十二条 参保人在自治州定点医疗机构诊疗时，其发生的医疗费用按自治州规定的支付范围报销，不属支付范围的不予报销。 第五章 家庭病床 第二十三条 参保人因患中风瘫痪、恶性肿瘤晚期、骨折骨牵引等，需继续治疗的，但因行动不便可设家庭病床。 第二十四条 申办手续：由定点医疗机构主治医师按医嘱出具家庭病床通知单，报社会保险经办机构批准后，方可由定点医疗机构设立家庭病床。 第二十五条 家庭病床的医疗费用由患者先付押金，每月由定点医疗机构按规定与患者结算。属患者本人自付的以现金收取，属统筹基金支付的，定点医疗机构按月与社会保险经办机构结算。 第二十六条 家庭病床实行定额结算。一个周期内的结算标准按该医院一个住院人次结算标准执行。家庭病床起付标准375元，起付标准以上的自负比例按该医院级别计算。 第二十七条 家庭病床每一个治疗周期不超过2个月，超过者则按二十四条重新办理手续。 第二十八条 在家庭病床诊疗中，医患双方应严格执行定点医疗机构和自治州社会保险经办机构的各项规章制度，患者在设立家庭病床期间到其他定点医疗机构就医发生的医疗费用，统筹基金不予支付。 第二十九条 本办法由自治州城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组办公室负责解释，由社会保险经办机构负责组织实施。 巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险不予支付费用的范围 根据《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》和《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则》，制定巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险不予支付费用的范围。 一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围 （一）服务项目类 1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。 2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务。 （二）非疾病治疗项目类 1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。如治疗色素斑、痦痣、平疣、鞍鼻、兔唇、对眼、斜视、口吃、腋臭、多毛症；美容性洁齿、单眼皮改双眼皮、除皱、美容按摩；近视眼矫正术、垂睑成形术;“O”型腿、“X”型腿、先天性斜颈、六指正畸等矫形；矫形鞋、畸型鞋垫、钢背心、钢围腰、钢头颈、拐杖等。 2、各种减肥、增胖、增高项目。 3、各种健康体检费用、中风预测等各种预测费用。 4、各种预测保健性的诊疗费用、体疗健身费、机关企事业单位自设红十字箱药品费。 5、各种医疗咨询费、医疗鉴定费、各种会议的医药费。 （三）诊疗设备及医用材料类 1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。 2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。如按摩器、各种家用检测仪、各种牵引带、人工肛门袋、药枕、药垫、药泵、热敷袋等。 4、各种自用的理疗器具费用。如：体温表、血压计、健脑器、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、疝气管、护膝带等。 5、各种科研性、教学性和临床验证性的诊疗费用，新开展的检查项目。 6、自治区物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 （四）治疗项目类 1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。 3、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 （五）其他 1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。 2、出国和赴港、澳等地区考察、进修、讲学、探亲、旅行期间所发生的非急诊住院医疗费用。 3、打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故等引发的一切医疗费用。 4、未经定点医疗机构介绍和社会保险经办机构批准、自行到非定点医疗机构就医和自去疗养、康复的医药费。 5、未经物价和卫生行政部门批准的医院自定项目：新开展的检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用。 6、治疗期间与病情无关的医疗费。 二、基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括： （一）就（转）诊交通费、急救车费； （二）空调费、电视费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费； （三）陪护费、护工费、洗理费、押瓶费、中药煎药费、药引子费、中药加工费；nbsp;（四）膳食费； （五）文娱活动费以及其他特需生活服务费。 三、《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》和《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则》中规定不予支付的费用。 四、由劳动和社会保障部门提出并经自治州人民政府批准的不予支付的费用。
巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核办法 根据《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》和《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则》。为了进一步规范医疗行为，促进定点医疗机构提高基本医疗服务质量，以较少的经费投入，使参保人得到良好的医疗服务，保障参保人的基本医疗权益，确保自治州城镇职工基本医疗保险制度改革工作健康运行，特制定本办法。 一、考核时间：不定期检查与定期检查相结合，年终总评打分。 二、考核内容：详见附表 三、考核得分与偿付费用挂钩： （一）年终总评80分以上（含80分），将与医疗服务质量挂钩的10%医疗费用全部偿付给定点医疗机构； （二）年终总评79—70分，酌情扣除与医疗服务质量挂钩的10%医疗费用； （三）年终总评69分以下（含69分），将与医疗服务质量挂钩的10%医疗费用全部扣除； （四）严重违反基本医疗保险规定，在全州范围内被通报批评的定点医疗机构，扣除当年与医疗服务质量挂钩的10%医疗费用。 四、自治州社会保险经办机构负责对定点医疗机构进行服务质量考核，医疗费用结算每月进行一次，每次于次月中旬前支付上期应付医疗费用总额的90%，其余10%与医疗服务质量挂钩。根据年中和年终两次考核结果，进行一次性的偿付或扣除。 巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险 基金不予支付费用的药品范围和药品目录 一、不予支付费用的药品范围憗 １、批准文号为“健”、“宣”、“试”、“饮”、“临”、“妆”、“消”、“卫用”、“卫企”、“卫教”等字号的药品，或具有药品功能的制品； ２、有营养滋补、保健作用的单味中药，中药饮片及中成药； ３、各种未列入自治区《基本医疗保险药品目录》的和可以入药的动物及动物脏器等药用制品； ４、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂； ５、各类药品中的干(水)果类、果味制剂、口服泡腾剂； ６、血液制品、蛋白类制品； ７、采用生活用品作包装的药品； ８、各种含药用功能的生活保健制品； ９、有国产同类产品的进口药品； 10、各类未列入基本医疗保险药品目录的精、晶、膏、剂、露、蜜、浆、丸、囊、液、霜、粉、油、凡、乳、茶、冲剂、水等具有药用功能的制品； 11、自治州劳动保障行政部门规定的基本医疗保险基金不予支付的其他药品。 二、不予支付费用的药品目录憗 １、中药： 人参、海马、马宝、鹿胎、花旗参、海龙、珍珠、鹿茸、冬虫夏草、蛤蚧、西红花、鹿筋、牛黄、麝香、羚羊角、鹿尾巴、熊胆、猴枣、狗宝。 ２、单味中药： 菊花、沉香、党参、大枣、杜仲、阿胶、枸杞子、鹿角胶、鳖甲、金钱白花蛇、金银花、三七、黄芪、胡椒、胡桃肉、北沙参、莲子、龟胶、肉苁蓉、砂仁、川贝母、蜂蜜、当归、玉竹、芡实、穿山甲、血竭、薏苡仁、天麻、山药、饴糖、龙眼肉、百合、龟板、蕲蛇、巴戟天。 ３、西药、中成药： 《巴音郭楞蒙古自治州基本医疗保险药品目录》以外的西药和中成药全部不予支付费用。 ４、民族药： (1)蒙药（待定） (2)维吾尔药（待定） 巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法 第一章 总 则 第一条 为加强自治州城镇职工基本医疗保险基金支出管理，规范自治州社会保险经办机构与自治州定点医疗机构和定点零售药店的结算关系，确保统筹基金的收支平衡，根据《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》，制定本暂行办法。 第二条 结算原则：坚持“以收定支，收支平衡，略有节余”和“保证职工基本医疗”的原则，加强自治州城镇职工基本医疗保险费用结算管理，规范医疗服务行为，有效控制医疗费用，保障参保人的基本医疗。 第二章 参保人就诊费用结算 第三条 参保人在定点医疗机构门诊就医，其费用凭个人《职工基本医疗保险手册》、《职工基本医疗保险诊疗手册》或IC卡直接用个人帐户与医院结算。参保人个人帐户不足记帐时，应以现金支付。 第四条 参保人在自治州境内定点医疗机构住院时，定点医疗机构可视参保人病情向参保人预收500—2000元押金，参保人出院时，由定点医疗机构凭住院通知单、《职工基本医疗保险手册》、住院病历及其它有关有效材料结算。按照自治州基本医疗保险有关规定，定点医疗机构只能向出院的参保人收取以下费用①起付标准以下的费用；②起付标准以上最高支付限额以下应由个人负担的费用；③最高支付限额以上的费用；④超标准的床位费；⑤住院期间进行大型医疗设备检查、治疗，需自付20%的费用；⑥使用乙类药品自付20%的费用；⑦使用自费药品的费用（急诊、抢救病人除外）；⑧一次性医用材料自付20%的费用；⑨自治州规定基本医疗保险不予支付的费用。 第五条 参保人转自治州境外（或专科医院、民族医院）治疗的，其费用先由个人全额垫付，治疗结束后持转诊证明、辅助检查单、加盖公章的住院完整病历的复印件、有效医疗费收据、结算明细清单和其它诊疗检查记录及单位证明，到社会保险经办机构办理报销手续。 第六条 公差、探亲、节假日在外地发生的医疗费，门诊费用由个人帐户支付，个人帐户用完者，一律自付。在乡或街道以上国有公立医疗机构发生的急诊住院费用，凭急诊证明、单位证明、加盖公章的住院完整病历的复印件、有效医疗费收据、结算明细清单、辅助检查单及其它诊疗检查记录到社会保险经办机构，按规定报销。其它所发生的费用一律自付。 第三章 定点医疗机构、定点零售药店费用结算 第七条 结算方式和标准 门诊基本医疗保险费用偿付办法： 1、门诊（含急诊和留观）按电脑（或手工）记录应付数偿付。按月偿付应付总额的90%，其余10%与医疗服务质量挂钩，根据考核情况年终结算。 2、住院费用实行“总额预付结算方式”、“服务单元结算方式”二者结合的方式，不同级别定点医疗机构住院的结算标准不同。 住院医疗费用偿付办法： 社会保险经办机构按平均住院人次费用的90%，按月预付给定点医疗机构。此标准包括床位费、药品费、手术费、抢救费、ICU费、CCU费、护理费、各种检查治疗费（含大型医疗设备检查和治疗），一次性医用材料费。扣除的10%的费用视服务质量考核结果支付。 第八条 各定点医疗机构的总额预付标准是根据自治州收缴的统筹基金，并结合各定点医疗机构的业务量而确定的，具体住院费用结算标准 注：本标准不含本办法第四条个人自付部分 第九条 住院费用结算标准及总额预付标准随每个统筹年度作相应调整。 第四章 医疗费用结算管理措施 第十条 社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店在年初签订当年服务协议书，并按协议书履行双方的责任和义务。 第十一条 定点医疗机构每月将“复式结算联”、“住院费用记帐结算表”、“住院病人结算明细清单”按行政事业、企业分类，分单位汇总，于次月10日前送社会保险经办机构，按规定审核结算上报。 1、住院病人是指除产科、儿科以外符合入院标准的各类型参保病人、转诊病人。 2、在急救、抢救病人期间，凡使用超出《药品目录》的药品费用由社会保险经办机构付50%，个人负担50%。 3、住院期间参保人确需做大型医疗设备检查治疗的，定点医疗机构必须安排，由定点医疗机构向参保人收取20%现金。 4、住院期间参保人确需使用乙类药品的，定点医疗机构必须安排，由定点医疗机构向参保病人收取20%的现金。 5、参保人住院期间使用单独收费的一次性医用材料费，定点医疗机构向参保病人收取20%的现金。 6、因危重伤病住监护病房（抢救室、ICU、CCU）的，病情缓解后，须随即转入普通病房，否则，其滞留监护病房超出普通病房标准部分的费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。 第十二条 转自治州境外治疗的参保人，须填写《职工基本医疗保险转诊审批表》，须经科主任提出转诊意见，院长签署意见，报经当地社会保险经办机构审批备案后，方能转诊。转出自治州境外所发生的医疗费用，自付部分在自治州二级定点医疗机构个人负担比例的基础上再提高5个百分点。 第十三条 异地安置的退休人员个人帐户的资金发给本人使用。住院所发生的费用，先由本人垫付，在规定范围以内，除去个人所应负担部分，其余由社会保险经办机构按自治州规定的比例报销。 第十四条 社会保险经办机构对医疗费用结算每月进行一次，每次于次月中旬前支付上期应付医疗费用总额的90%，其余10%部分年终视服务质量考核结果支付。 第十五条 社会保险经办机构每年对定点医疗机构进行年度考核评价，对总费用中10%的部分，综合考核80分以上的（含80分），社会保险经办机构应全部支付，综合考核在79分以下，70分（含70分）以上根据情况扣减，综合考核分在69分以下（含69分）的全部扣除。 第十六条 每年年底社会保险经办机构对定点医疗机构实际医疗费支出进行审核，医疗费支出超过总额预付标准，超出部分在10%以内的，社会保险经办机构承担70%，定点医疗机构承担30%；超过部分在11%—20%以内的（含20%），社会保险经办机构与定点医疗机构各自承担50%；超过20%以上部分全部由定点医疗机构承担；低于10%部分按实际发生数支付。 第十七条 对自然灾害、突发性疾病流行和其它突发因素造成的大范围危、急、重病人的医疗费用,由政府综合协调解决。对超出基本医疗范围的特殊医疗,基本医疗保险基金不予支付。 第五章 奖惩办法 第十八条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，社会保险经办机构会同有关部门向定点医疗机构追回不合理费用，视情节轻重，对其通报批评，并处以不合理费用3—5倍的罚款，限期整改。拒不整改或整改无效的，取消定点资格。 1、参保人住院时疾病未治愈而让患者出院的。 2、擅自提高收费标准，任意增加收费项目，未能严格执行国家和自治区的药品价格政策的。 3、采取病人挂号住院或将病人住进超标准病房，并将费用列入基本医疗保险基金支付范围的； 4、分解住院人次，随意减免起付标准费用的； 5、以权谋私损害参保人权益，增加医疗保险基金开支的； 6、其它违反自治州基本医疗保险有关规定的。 第十九条 参保人将本人手册或（IC卡）借给非参保人或其他参保人就诊的，除追回发生的医疗费用外，冻结其个人帐户或（IC卡）半年，冻结期间，所发生的医疗费用自付，并通报批评。 第二十条 社会保险经办机构工作人员有下列行为之一的,视情节轻重，分别给予通报批评、行政处分直到追究法律责任。 1、在工作中徇私舞弊，损公肥私的； 2、利用职权或工作之便收受贿赂，谋取私利的； 3、工作失职或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的； 4、有其他违法乱纪行为的。 第六章 附则 第二十一条 本办法实施过程中未尽事宜由自治州劳动和社会保障局会同卫生行政部门制定相应办法。 第二十二条 本办法由自治州城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组办公室解释。 巴音郭楞蒙古自治州城镇职工大病医疗互助金管理办法 为了保证自治州城镇职工在享受基本医疗保险的基础上，职工在患大病期间获得一定的医疗补助，减轻职工个人负担，体现社会互助共济，根据《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》及《巴音郭楞蒙古自治州城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则》，结合我州实际，建立自治州城镇职工大病医疗互助金。提出如下管理办法： 一、参加大病医疗互助的范围： 凡参加自治州城镇职工基本医疗保险的单位和个人，必须同时参加城镇职工大病医疗互助。 二、大病医疗互助金缴纳标准： 自治州城镇职工大病医疗互助金启动当年暂定为由个人（含退休职工）按每人每月9元的标准由个人和单位共同缴纳，其中个人缴纳4元，单位缴纳5元，全年108元。 三、大病医疗互助金筹集管理办法： 大病医疗互助金由州、县、市社会保险经办机构负责征收，每年征缴一次：各参保单位于每个参保年度第一个月，将本参保年度全年的大病医疗保险互助金缴至社会保险经办机构，县市所征收的大病医疗保险互助金，统一缴至自治州社会保险经办机构集中管理。大病医疗保险互助金实行专款专用，基本医疗保险统筹金和大病医疗互助金不得互相挤占透支。参加大病医疗互助的职工应分别造册、登记，互助金归集体所有，不计个人帐户，不继承，在缴费的当年度享受大病医疗互助金补助。大病医疗互助金单独设帐、核算、管理。每年节余滚存结转下年使用。如出现超支，经自治州人民政府批准将视具体情况做适当调整。 四、大病医疗互助金使用范围： 参加自治州城镇职工大病医疗互助金的参保职工患大病、重病时，在一个统筹年度内，住院费超过自治州基本医疗保险统筹基金最高支付限额2.5万元，超过部分由大病医疗互助金按一定比例支付，大病医疗互助金最高支付限额为2.5万元。在大病医疗互助金最高支付限额以内，符合基本医疗保险支付范围内的医疗费，由大病医疗互助金支付符合规定费用的50%，参保人员自付50%。超出大病医疗互助金最高支付限额以上的费用，大病医疗互助金不予支付，可由自治州国家公务员医疗补助办法、补充医疗保险、商业保险、社会救助等其它途径解决。 五、大病医疗互助金使用管理办法： 参加大病医疗互助金的职工在患大病期间，在自治州境内的基本医疗费用支付到最高限额，进入大病医疗互助金支付的所需费用由职工个人先行垫付；转自治州境外治疗的费用由个人先全额垫付，治疗结束后持住院证明、住院病历复印件（加盖公章）、诊断证明、单位证明等、年底经自治州社会保险经办机构审核后按规定范围和比例报销。调离本统筹地区的参保人员，从调离之日起不再享受本地区的大病医疗互助金待遇，所缴纳的大病医疗互助金不退给本人。 六、大病医疗互助金监督机制： 州、县（市）审计部门定期对社会保险经办机构的基金收支和营运管理情况进行审计。州、县（市）分别设立由政府有关部门、参保单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，定期听取社会保险经办机构关于基本医疗保险基金收支、营运及管理、服务情况的汇报，并将大病医疗互助金使用情况，每年向社会公布一次，接受社会监督。 七、本管理办法由自治州城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组办公室负责解释。 |
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