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义政办[2000]1号
义乌市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理和基本医疗保险费结算办法
人事劳动局 财政局 卫生局
（二000年六月二十日）
一、 为加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理和基本医疗保险费用的结算，根据国务院国发（1998）44号文件《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的规定，制定本办法。
二、 城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理
1、城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构管理，定点医疗机构是指由市人事劳动局与市卫生局审核确认的，能为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。定点医疗机构按等级标准分为三类：一类为三、二级医院；二类为一级医院；三类为“达标医疗机构”。定点医疗机构和定点药店由市人事劳动局、卫生局确定合理布局。
2、定点医疗机构应具备以下条件：
（1） 持有《医疗机构执业许可证》；
（2） 符合医疗机构评审标准的“等级医院”和“达标医疗机构”；
（3） 遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
（4） 严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，并自觉接受市物价部门的检查；
（5） 严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险相适应的内部管理制度；
（6） 配备了基本医疗保险服务工作的管理人员、专（兼）职经办人员、财务结算人员和电脑操作人员；
（7） 配备基本医疗保险电脑管理系统终端；
（8） 按规定必须具备的其他条件。
3、申请承办城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构应向市人事劳动局提交以下材料：
（1） 承办城镇职工基本医疗保险服务的申请书；
（2） 《医疗机构执业许可证》、“等级医院”和“达标医疗机构”证书；
（3） 大型医疗仪器设备清单；
（4） 上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊的人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院费用等），以及可以承担医疗保险服务的能力；
（5） 为承担城镇职工基本医疗保险服务所建立的各项制度、服务程序和管理措施。
（6） 基本医疗保险管理、财务、电脑操作人员的基本情况。
4、市人事劳动局会同卫生局根据医疗机构的申请及提供的各项材料予以审核认定。审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。证书有效期为2年，期满后重新确定。
5、定点医疗机构必须配备基本医疗保险的专（兼）职管理人员和经办人员，同时，成立2-3人的基本医疗保险管理办公室，明确专人负责、制定本单位落实职工基本医疗保险的内部管理制度、检查督促医务人员严格执行医疗保险的有关规定、规范诊疗行为、积极主动配合市基本医疗保险机构搞好医疗保险服务管理工作，为参保职工提供高效率、低成本的医疗服务。
6、定点医疗机构应在每年初与市基本医疗保险机构签订基本医疗保险服务的协议，明确双主的责任、权利和义务。协议有效期为1年。
7、定点医疗机构应加强医务人员职业道德教育，坚持因病施治、合理检查、合理治疗，严格按照基本医疗保险有关规定和卫生部门的医疗诊治技术规范进行诊治，严禁滥开药、滥用大型医疗仪器检查、开大处方、杜绝随意放宽出入院指症和转院标准，严格控制进口、贵重药品的使用。参保职工因病确需实施特殊治疗项目，施用乙目录药品的必须由经治科主任提出意见，报医务科长或业务院长审批，方可使用。
三、 定点医疗机构基本医疗保险费用的结算
1、 结算形式：
（1） 基本医疗保险机构向定点医疗机构按总量预付、定额管理、按月预结、年终考核、节超共负的办法结算。
（2） 定点医疗机构按《义乌市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（简称《暂行规定》）向住院的参保职工直接结算。
2、 结算程序：
（1） 定点医疗机构于每月5日前把本机构上月参保职工住院人数、床日、费用及清单一并上报市基本医疗保险机构；
（2） 经市基本医疗保险机构核查后，根据各定点医疗机构在协议中核准的每一住院病人的定额标准X上月住院人数X80%作为本月的预拨数拨入定点医疗机构；
（3） 市基本医疗保险机构于每月25日前结清上月各定点医疗机构的基本医疗保险费用。其标准为协议中核准定额数X人数X90%，再减去预拨数；余下10%费用作为基本医疗保证金（见年终考核办法）；
（4） 市基本医疗保险机构按年终考核得分情况支付留下10%的基本医疗保险费用；
（5） 节超共负。年内定点医疗机构的医疗费用低于协议中核准的定额部分的数额，80%归定点医疗机构、20%划入基本医疗保险统筹基金。定点医疗机构的医疗费用超出协议中核准的定额部分的数额，80%由各定点医疗机构支付；20%由基本医疗保险统筹基金支付。
3、 定点医疗机构应向住院的参保职工收取的费用：
（1） 入院时在验明参保人员的身份后可收取一定的预付金；
（2） 住院期间实施特殊诊疗项目、乙目录药品等按《暂行规定》收取30%的自负费用；
（3） 医疗终结出院时应收取；
A、 起付标准以下的费用；
B、 按《暂行条例》对不同费用档次支付比例中自负的部分。
4、 定点医疗机构应将每月住院的参保人员出院时的发票报送市基本医疗保险机构（发票应有总费用。其中：自理费用、起付标准的费用、按档次不报销的自负部分费用、统筹基金支付费用）。
四、 定点医疗机构应主动接受市人事劳动局、卫生局、财政局、市基本医疗保险机构等有关部门对基本医疗保险执行情况检查、监督。
五、 每医疗年度末，市人事劳动局会同卫生局等到部门对定点医疗机构的基本医疗保险服务、管理工作进行年终考核。
六、 本办法从2000年8月1日起实施。
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