|
（2000年6月9日银川市人民政府第18次常务会议通过）
为加强职工就医管理，规范定点医疗机构和定点零售药店的服务行为，合理利用卫生资源，根据《银川市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》），制定本办法。
普通门诊住院管理
一、职工持《银川市职工基本医疗保险卡》（ic卡）在定点医疗机构门诊就医购药，凭ic卡和本人身份证在定点医疗机构办理住院手续。职工也可持定点医疗机构开具的处方在定点零售药店购药。
二、职工门诊、住院使用的药品须在国家和自治区基本医疗保险药品目录范围内。其中，住院使用乙类目录药品的费用，职工自付30%，社会统筹医疗保险基金支付70%。使用超出基本医疗保险药品目录的药品费用，个人医疗帐户及社会统筹医疗保险基金不得支付（自治区基本医疗保险药品目录未出台前，暂执行自治区公费医疗药品目录）。
三、职工住院的医疗费用，按《暂行规定》第三十九条规定的办法支付。职工办理住院手续时，定点医疗机构除收取应由职工个人自付的住院起付额等费用外，还应根据诊治需要预收相当于医疗费用15%左右的押金。住院床位费及门（急）诊留观床位费暂执行自治区医疗收费标准。
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目管理
四、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目是指国家和自治区基本医疗保险诊疗项目目录中所列的基本医疗保险支付部分费用的检查和治疗项目。
五、基本医疗保险支付部分费用的检查项目主要包括核磁共振成像装置(mri)、ct（不含电子束ct）、心脏及血管造影x线机（含数字减影设备）、单光子发射电子计算机扫描装置(spect)、彩色多普勒仪。
六、基本医疗保险支付部分费用的治疗项目主要包括：
1、血液透析、腹膜透析；
2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目；4、安装心脏起搏器、置换人工关节、人工晶体、血管支架等；5、体外震波碎石、高压氧治疗；6、医疗直线加速器、立体定向放射装置。
七、职工住院需做以上检查治疗，由定点医疗机构主治医师填写申请表（复式），科室主任签署意见，定点医疗机构医保部门登记后进行。其中，治疗项目须报银川市职工医疗保险基金管理中心（以下简称市医保基金中心）批准。抢救病人等紧急情况除外，但必须在10天内补办手续，否则全部费用自理。
八、职工住院进行以上检查、治疗的费用，个人负担30%，社会统筹医疗保险基金支付70%。
九、不符合基本医疗保险规定的诊疗项目费用，基本医疗保险基金不予支付。
转诊转院管理
十、职工因病确需转往区外医疗机构诊疗的，执行区、市卫生行政部门关于区外转诊、转院的规定。由宁夏医学院附属医院、自治区人民医院或银川市第一人民医院开具转诊转院单，经市医保基金中心同意，方可转往区外医疗机构诊疗（危重病人可先转诊转院后补办手续）。
十一、转诊、转院条件：经多次检查会诊，仍不能明确诊断的疑难病患者；因病情需要做某项检查和治疗而本市无此项设备及未开展此项业务的；病情严重需要转院治疗的病员。
十二、区外转诊、转院的医疗费用，先由职工自付转出定为医疗机构住院起付标准的起付额，其余部分社会统筹医疗保险基金支付70%，个人负担30%。
十三、区外转诊、转院，只能按病情选择一所公立医疗机构，如需转第二所医疗机构，必须有第一所医疗机构的转诊证明。转诊、转院期限一般为30天，最长为三个月；超过三个月的，需按有关规定办理延期手续。未补办手续的，超过规定期限所发生的医疗费用，市医保基金中心不予核销。
十四、市医保基金中心每半年对宁夏医学院附属医院、自治区人民医院、银川市第一人民医院的转院职工进行统计，原则上不得超过参保职工在本院住院人次的5‰。凡年平均转院超过5‰，每转出一例，相应扣减该院一个人次预算定额的60%。
十五、未经批准自行转诊、转院者，其就医所发生的全部医疗费用，个人医疗帐户及社会统筹医疗保险基金均不得支付。
家庭病床管理
十六、职工因瘫痪、肿瘤晚期及其它疾病需系统治疗，到定点医疗机构就医有困难的，由本人申请，定点医疗机构科室主任签署意见，出具家庭病床证明及病历，经定点医疗机构医保部门审核后，报市医保基金中心批准，可设立家庭病床。年度内设立家庭病床最长时间不超过三个月。
十七、家庭病床医疗费用实行定额管理，每人每月定额600元。设立家庭病床时，职工须自付定点医疗机构住院起付标准50%的起付额，并预交押金。起付额以上定额以下的医疗费用，社会统筹医疗保险基金支付85%，职工负担15%。超过定额的医疗费用，社会统筹医疗保险基金不予支付。
十八、在家庭病床诊疗中，医患双方应严格执行基本医疗保险的各项规定。设立家庭病床期间，除病情变化确需诊疗外，不得在其它定点医疗机构就医。否则，市医保基金中心不予核销医疗费用。
驻外及其他人员医疗管理
十九、参加银川市基本医疗保险的职工，因公外出（驻外、学习、考察等）期间，因急诊、急救住院发生的医疗费用，按银川市定点医疗机构住院平均预算定额标准予以支付。定额标准以下的，按实际住院医疗费用支付；超出定额标准以上的部分，由用人单位和职工合理负担。
二十、经用人单位批准探亲的职工，探亲期间因急诊、急救住院发生的医疗费用，按银川市定点医疗机构住院平均预算定额标准予以支付。定额标准以下的，按实际住院医疗费用支付；超过定额标准的，社会统筹医疗保险基金不予支付。
二十一、参加银川市基本医疗保险的异地安置退休人员，其住院医疗费用实行定额管理。定额以下的，按实际住院医疗费用支付；超出定额的部分，在基本医疗保险最高支付限额以内的，社会统筹医疗保险基金支付30%。
二十二、以上职工在外（限国内）因急诊、急救住院，异地安置退休人员因病住院，一般应在当地基本医疗保险定点医疗机构进行，并由用人单位在10日内到市医保基金中心办理审批手续。医疗费先由职工本人现金垫支，职工出院后，由用人单位或职工持ic卡、居住身份证、就医医疗机构诊断证明、住院医嘱复印件、住院费收据、用人单位证明等到市医保基金中心按本规定核销。
其它
二十三、本办法由银川市劳动保障行政部门负责解释。
二十四、本办法自发布之日起施行。
|
