龙劳险[2000]14号
根据《泸州市龙马潭区城镇职工基本医疗保险暂行办法》，制定本实施细则。
第一章 覆盖范围和统筹层次
第一条 泸州市龙马潭区城镇所有用人单位，包括企业（含国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员（含国务院发[1978]104号和按川府发[1995]178号、川府发[1997]151号达到法定退休年龄的病退职人员），都要参加基本医疗保险。城镇居民中的个体经济组织业主及其从业人员和有条件的乡镇企业及其职工，本着自愿参加的原则逐步参保，其参保办法另行制定。
第二章 职工基本医疗保险的办理
第二条 职工基本医疗保险参保手续，由用人单位或职工原所在单位统一办理。
第三条 用人单位参加基本医疗保险，应依据国务院《社会保险费征缴暂行条例》和劳动和社会保障部制定的《社会保险登记管理暂行办法》规定的程序办理参加基本医疗保险手续：
一、 行政事业单位须提供编制部门有关批准文件的复印件、职工人数、姓名、省份证号码、工资总额、单位代码、行政隶属关系和银行账号等报社会保险经办机构进行审核和确认后，报劳动、财政部门审批。
二、 企业参加基本医疗保险，提供职工人数、姓名、省份证号码、工资总额、单位代码、行政隶属关系和银行账号，报社会保险经办机构审核和确认。
三、 行政事业单位及企业参加基本医疗保险，经有关部门审核确认后，发给《职工医疗保险手册》、
《病例处方本》。
第三章 医疗保险基金的筹集和管理
第四条 医疗保险基金按《泸州市龙马潭区城镇职工基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）规定的工资总额（按国家统计口径）和筹资比例进行筹集。缴费单位必须按月向社会保险经办机构申报缴费基数，经审核后办理缴费。对未按月足额缴费的单位，在年底审核工资总额时，发现有漏报或少报者，除补足当年应缴医疗基金及滞纳金外，情节严重者，依据《社会保险费征缴暂行条例》规定，追究单位领导人责任。参保单位人员变动时，在30日内填报《泸州市职工医疗社会保险变动登记表》（以下简称《变动表》），到社会保险经办机构办理变动登记。由社会保险经办机构次月重新核定医疗保险基金的缴费额。
第五条 职工个人应缴的医疗保险费由用人单位代扣代缴。单位和个人应缴基金于每月底前缴入指定银行。
第六条 医疗保险基金不得减免，未按规定时间交纳基本医疗保险费的单位，依据《社会保险费征缴暂行条例》，从次月起，按日征收2‰的滞纳金。
第七条 基本医疗保险基金实行“以收定支，收支平衡”，行政事业、企业分别管理，独立核算，不得挤占挪用。
第八条 社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付。基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
第九条 建立由劳动、财政、审计等部门和工会、参保单位、医疗机构代表参加的基本医疗保险监督小组，定期对社会保险经办机构的医疗保险基金筹集、运行和管理情况进行检查。社会保险经办机构应定期报告医疗保险工作情况。
第十条 为防范基本医疗基金风险，做到统筹基金收支平衡，劳动保障行政部门和财政部门应加强对基本医疗保险基金的监督管理，审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。
第四章 个人医疗帐户和社会统筹账户
第十一条 社会保险经办机构按规定建立个人医疗帐户和社会统筹账户。职工个人医疗帐户的资金按《暂行办法》规定的缴费标准和划入比例，在单位交费后，按月划入本单位职工个人医疗帐户。退休人员个人医疗帐户以本人上年度退休金为基数按比例划入（行政、事业退休人员按机关事业保险局核定的退休金为基数，国有企业按四川省省级统筹项目核定的退休金为基数，集体企业按社会保险机构核定的应发退休金为基数）。
第十二条 参保单位未按规定缴纳基本医疗保险基金的，个人医疗帐户从未缴费的当月停止划入，统筹基金停止支付其医疗费用。
第十三条 个人医疗帐户的资金包干使用，主要用于支付门诊医疗费用，也可支付住院医疗费用中的自付部分。原已参加医疗保险的职工个人账户余额继续结转适用。
第十四条 职工与参保单位终止或解除关系时，参保单位应在劳动关系终止或解除的当月，到保险经办机构办理停止医疗保险有关手续。失去职工身份的个人，暂停享受医疗保险待遇，其个人账户可继续适用。
第十五条 职工调离本区时，应凭调动手续到社会保险经办机构办理医疗保险转移或终止手续，其结余的个人帐户资金可随同转移。所在单位欠缴、漏缴医疗保险基金的，应补足缴纳额后，再办理转移手续。
第十六条 参保人员死亡后，其个人帐户结余资金依法继承，由参保单位到社会保险经办机构办理结算手续。
第五章 基本医疗管理
第十七条 在二000年医改方案调整前和调整后，当年报销的医疗费用连续计算。参保职工在二000年五月三十一日前发生的医疗费用，仍按一九九七年制定的医改方案执行。
第十八条 参保单位的停薪留职人员在停薪留职期间未参加基本医疗保险的，在其办理退休审批手续后，自愿参加医疗保险的，应一次性缴纳10年的医疗保险费，其缴费按《暂行办法》第九条规定执行。从补缴之日起，可办理基本医疗参保手续并享受基本医疗待遇；停薪留职人员在停薪留职期间中断医疗保险，续保时必须补足中断期间单位和个人应缴基金，从补缴之日起，办理基本医疗参保手续，享受其基本医疗待遇。
第十九条 在当年度内，中途停保后又自愿参加医疗保险的单位，续保时应补缴停保期间的医疗保险基金，从办理的当月起，享受基本医疗待遇。
第二十条 参保职工患病应按就近就医原则，到所指定的定点医疗机构门诊就诊或住院治疗或定点药店购药。
第二十一条 参保人员在定点医疗机构住院治疗，必须持入院证和单位证明到社会保险经办机构办理住院审批手续，同意住院后发生的费用才能按规定报销。乡镇一级参保人员在当地定点医疗机构住院，必须在3日内通知社会保险经办机构备案。未办理住院审批手续和住院备案手续发生的费用，不予报销。
第二十二条 急诊和危重病人需立即住院治疗的，应在三日内（节假日顺延）到社会保险经办机构补办住院审批手续。否则，所发生的医疗费用不予报销。
第二十三条 患危重、急病的参保人员可先到附近医院抢救，一旦病情稳定，就转入定点医院治疗。参保人员凭医疗机构的病历资料、复式处方及有效票据和参保单位证明，由参保单位按期到社会保险经办机构按规定审核报销。
第二十四条 因为重伤病住监护病房（复苏室、ICU、CCU）的，病情缓解后，须立即转入普通病房，否则，其滞留监护病房超出普通病房标准部分的费用，不予报销。一般急诊或门诊留观的医疗费用，由个人帐户支付。
第二十五条 确因病情需要转入上一级医疗机构或转外地医疗机构治疗的人员（转外地就医，需持三级以上医疗转诊证明），应由定点医疗机构科主任签署意见，经定点医疗机构医疗保险管理办公室同意，分管院长审批，报社会保险经办机构批准后才能办理转批手续。
第二十六条 因公出差及休假的在外人员患病，需住院治疗的，必须在5日内通知本单位和社会保险经办机构备案，发生的医疗费用由个人先垫付，凭医疗机构的病历资料、复式处方及有效票据和本单位证明，交单位医保经办人员按期到社会保险经办机构按规定审核报销。未办理住院备案手续，发生的费用一律自理。
第二十七条 在本区（含市区）统筹地区以外工作、居住或外出的参保人员患病，需住院诊疗的，必须在5日内通知本单位和社会保险经办机构名单，在指定医疗机构就诊，发生的门诊费或住院医疗费由本人先垫付，凭医疗机构病历资料、复式处方及有效票据，交本单位医保经办人员定期到社会保险经办机构按规定审核报销。
第二十八条 凡基本医疗服务范围、标准，基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目以外的费用，不予报销。
第二十九条 住院患者因病情需要，进行特殊检查，其费用超过100元以上，或需服用特殊药品、贵重药品应由定点医疗机构科室主任签字，医疗机构医保办签字，报社会保险经办机构审批同意后，发生的费用才能报销。在审核时，对特殊药品、贵重药品及基本医疗保险支付部分的诊疗项目，患者先自付20%，其余部分按《泸州市龙马潭区城镇职工基本医疗保险暂行办法》的第十六条规定比例支付。
第六章 医疗费用的结算管理
第三十条 社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。要切实加强对基本医疗费用的管理，提高基本医疗保险的社会化管理水平。
第三十一条 定点医疗机构和定点药店应严格按照医疗服务的收费标准和基本医疗保险医疗服务的有关规定，对病人进行费用结算。
第三十二条 在区内转诊转院的，发生的医疗费用，按当地的统一规定结算。转外地就诊和住院的，经三级以上医院科室主任及医院分管领导同意，报社会保险经办机构批准后，方可转外地就诊治疗。在外地就诊发生的医疗费用，先由参保单位或参保人员垫付，出院后参保人员凭医疗机构的病历资料、复式处方、出院证及有效票据，由参保单位按规定时间到社会保险经办机构按规定审核报销。
第三十三条 参保人员到门诊就诊、住院或购药，一律现金支付。参保单位定期汇总参保人员医疗费用及相关资料，定期到社会保险经办机构审核拨付。
第三十四条 社会保险经办机构应加强对定点医疗机构和定点药店的监督和检查。对大额处方、重复检查、分解诊疗服务收费或帐证金额时间不符、延长住院收费等行为进行检查。一经发现，给予批评或通报批评。情节严重者，取消定点医疗机构和定点药店资格。两年之内不得再申请。
第三十五条 基本医疗费用由社会保险经办机构按实际发生费用的10%以内的费用与定点医疗单位的服务质量和执行医疗保险政策的情况挂钩，每半年经社会保险经办机构考核后，按规定予以奖惩。对定点医疗机构和定点药店的考核办法，由社会保险经办机构与定点医疗机构和定点药店在协议中签订。
第七章 特殊医疗管理
第三十六条 因病情需要经社会保险经办机构批准实施《基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目》和使用基本医疗保险药品目录“乙类目录”所发生的费用，进行肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植的患者，购买器官或组织的费用，进口和中外合资器官一律按国产人工器官价格计算。其基本医疗费用按照《暂行办法》第十七条执行。
第三十七条 职工基本医疗保险医疗服务的收费项目，按财政和物价部门批准的收费标准执行。药品价格须符合国家的有关规定。药品来源须符合有关主管部门规定的进货渠道。超出医疗收费标准和超出规定价格的部分，不予支付。
第八章 医疗服务管理
第三十八条 劳动保障行政部门要加强对定点医疗机构和定点药店管理，对违反基本医疗保险政策和规定的，给予通报批评或取消其定点资格。
第三十九条 社会保险经办机构应按《暂行办法》的要求，与各定点医疗机构和定点药店签定合同，明确各自的责任、权利和义务。
第四十条 定点医疗机构应建立和完善医疗服务管理机制，加强内部管理，不得无故推诿参保人员就诊；不得强迫参保人员做不必要的诊疗检查；医务人员应根据病情需要进行检查和处方；药剂人员不得随意变换药品和乱划价；把好转院关，不得随意转送病人到外地就诊；财务人员不得提供虚假结算单。对定点医疗机构要逐步实行医疗费用总量控制管理办法。
第四十一条 定点医疗机构必须严格执行基本医疗保险的诊疗项目，服务范围，药品报销目录等规定的检查、治疗、用药规范。必须将所作的各项检查治疗，所用的药品，服务项目的名称详细记录在门诊病历或住院医嘱上，医疗机构应对本单位的医疗服务行为进行管理和监督。
第四十二条 定点药店应配备药师人员，坚持二十四小时值班制度，不得随意敷衍病人，保证患者随之都能购买到处方用药。严把进药质量关，坚决杜绝以次充号的假冒伪劣和药品。
第九章 监督考核及奖惩
第四十三条 社会保险经办机构建立群众来信来访制度，设立投诉电话和举报信箱，对违反基本医疗保险有关规定的行为，组织有关部门给与积极查处。
第四十四条 劳动保障行政部门会同卫生、财政、物价等部门对患者的诊治过程及医疗费用进行审查和监督，定点医疗机构应积极配合，提供需要查阅的有关医疗档案和资料。
第四十五条 定点医疗机构和定点药店要密切配合社会保险经办机构做好基本医疗保险工作，对违反基本医疗保险政策的社会保险经办机构工作人员，有权进行监督和举报。
第四十六条 定点医疗机构有下列行为之一的，社会保险经办机构有权拒绝支付有关医疗费用，已经支付的，予以追回。情节严重的，社会保险经办机构应提请劳动保障行政部门取消定点医疗机构资格。
（一） 违反医疗保险政策、诊疗项目、药品使用范围与价格政策和医疗收费标准等规定的医疗费用；
（二） 将非基本医疗费用列入基本医疗支付的费用；
（三） 未对症提供医疗服务或超出协议约定的服务范围的医疗费用；
（四） 提供虚假结算的医疗费用；
（五） 参保病人未经批准的诊疗项目费用；
（六） 市、区劳动保障行政部门和社会保险经办机构规定的其它情况；
第四十七条 定点零售药店及工作人员有下列行为之一的，劳动保障行政部门将会同有关部门视情节轻重给与通报批评或取消定点资格。
（一） 不严格按处方配药、超过处方剂量的；
（二） 将自费药品与可报销药品混淆计价的；
（三） 将治疗药品变换成其他药品、自费药品、生活用品的；
（四） 不执行药品规定零售价格及批零差价的。
第十章 附则
第四十八条 药品报销目录在上级未制定前，暂按《四川省公费劳保医疗用药报销范围》执行。
第四十九条 本实施细则从二000年六月一日起执行。
第五十条 本实施细则未尽事宜，由区劳动行政部门附则解释。
