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岳市劳[2000]40号
关于印发《岳阳市城镇职工
基本医疗保险就医管理办法》的通知
各县（市）、区劳动（劳动人事）局，各参保单位，各定点医疗机构和零售药店：
为了加强医疗保险规范化管理，为广大参保职工就医提供指南，根据岳政发[1999]35号《岳阳市城镇职工基本医疗保险实施办法》，现印发给你们，从2000年7月1日起执行。执行中的具体问题，由市医疗保险基金管理服务中心负责解释。
二OOO年四月五日
岳阳市城镇职工基本医疗保险就医
管 理 办 法
第一条 为了加强职工基本医疗服务工作的管理，根据《岳阳市城镇职工基本医疗保险实施办法》有关规定，特制定本办法。
第二条 城镇职工基本医疗保险实行定点就医、定点购药制度。根据就近就医原则，参保人员可选择1—3家定点医院（其中确定一家为基本定点医院），实行一年一定。
第三条 在定点医疗机构、定点零售药店设立基本医疗保险服务台，其主要职责为：
1、审核就诊的基本医疗参保人是否人、证、卡相符。
2、审核基本医疗保险的有关处方、用药、检查化验、诊治等服务项目是否符合基本医疗保险有关规定。
3、校验职工个人帐户支出情况，办理个人入帐户支出记载及计算机网录入。
4、办理基本医疗保险对象的入、出院手续，并及时通知医疗保险经办机构。
5、向参保人员解释有关政策、规定，发放有关审批表。
第四条 参保人员门诊看病，持市劳动和社会保障局统一设计和印制的基本医疗保险有效证件，到定点医疗机构挂号、再就诊、购药。诊治和药品费用直接从个人帐户中核减，也可持处方到定点药店外配，处方外配药费从个人帐户中核减。不够核减部分费用由参保人用现金支付。
第五条 定点医疗机构、药店对参保人实行基本医疗保险专用处方。开具处方后，经服务台审核，盖章划价无误后才能从个人帐户中核减诊治、药品费用。处方保存备查。
第六条 参保人员因病需住院治疗，凭定点医院开出的住院通知单，持基本医疗保险有效证件，到定点医疗服务台缴纳起付线以内的费用和按医院要求应缴纳的押金，方可办理住院手续。
第七条 参保人员出院时，需在住院费用清单上签字确认，并结算自付住院费用。定点医疗机构服务台清算住院押金后，方可出院
除参保人员自付医疗费以外的住院费用由定点医院与医疗保险经办机构结算。住院费用清单、住院押金存根和自付医疗费清单保存备查。凡没有住院费用清单和参保人签名，或没有住院押金存根和自付医疗费用清单的，医疗保险经办机构不与定点医院结算该参保人的医疗费用。
第八条 参保人的急诊、留观费用在起付标准以内的由现金或IC卡支付。留观、抢救病人（如病情紧急、医院缺床等）发生的超起付标准的医疗费用可视同住院，由统筹基金与个人共同按比例支付。门诊抢救与住院过程不间断的，可按住院的规定办理。定点医疗机构按规定与市医保中心统一结算。
第九条 参保人员一年内住院费用累计超过了最高支付限额后，基本医疗保险基金不再支付费用。由参保人自己负担，或由补充医疗保险统筹基金解决。
第十条 参保人员患病因定点诊所、医院条件所限或因专科疾病需转科或转上级医院诊断治疗，须经定点医院科主任提出转诊转院申请，由定点医院主管院长签具意见，经医疗保险经办机构同意，予以转诊转院治疗，并开具转诊转院通知单。
第十一条 参保人员因病需转诊转院诊断治疗时，必须按逐级转院的原则，由基本定点医院转向专科定点医院或综合性定点医院，越级转院的所有费用由参保人员和开具越级转院单的定点医院共同负担。
第十二条 转诊、转院时，市内不得转往非定点医院，特殊情况需转外市的，须经本市最高级别（含专科）的定点医院提出转诊转院申请，报市医疗保险经办机构同意后，方可转诊转院。市外原则上不得转往部队医院、中外合资医院、职工医院、非全民所有制医院、诊所以及各类社会办的专家门诊、诊所。
第十三条 参保人员患病如因市内各定点医疗机构诊断条件所限，无法确诊的，可以转外地诊断。在诊断明确后，市内定点医疗机构有治疗条件的，应回市内定点医疗机构进行治疗。
第十四条 定点医疗的院内、院外会诊，由定点医院确定，其费用由定点医院负担，不得转嫁给参保人（患者特殊要求者除外）。
第十五条 参保人员在国内因公出差，或探亲期间患病，必须在当地定点医院或公立医院就诊，符合我市基本医疗保险规定的，只限使用个人帐户，凭当地医院就诊处方和收据，到单位基本定点医院核实后，核减个人帐户，需住院治疗的，必须5天内办妥转院手续。
第十六条 市外转诊、转院费用，按《实施办法》第三十七条的规定，由参保人员基本定点医院收集转诊转院单、发票等有效证件，到医疗保险经办机构报销（转诊转院医疗费用先自己垫付）。
第十七条 各定点医院、诊所应严格掌握各项检查和化验指征，可做可不做的，不做；近期内已做过的检查，不重复做。
第十八条 因病情需要进行特殊检查和治疗的，应严格审批制度，由定点医疗机构填写特殊检查、治疗申请单，经科主任签署意见，主管院长签字，报医疗保险经办机构批准。
第十九条 遇有紧急情况，抢救病人需做特殊检查的，经定点医院值班院长批准，可先行检查，后补办手续，对未经批准的特殊检查和治疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。
附：特殊检查治疗项目
1、彩色B超
2、动态心电图
3、CT和ECT
4、核磁共振
5、体外震波碎石
6、高压氧仓治疗
7、射频治疗
8、血液流变分析
9、彩色多普勒
10、脑地形图
11、血液透析
12、安装人工器官如人工心脏起博器、人工心脏瓣膜、关节、晶体等。
13、单价在200元以上的其它物理检查治疗项目。
第二十条 参保人员符合规定的特殊病种可申请门诊医疗或家庭病床治疗，具体办法及费用控制标准将另行规定。
第二十一条 参保病人出院带药的标准为：急性病控制在7—15天量。
第二十二条 参保病人有下列情况之一的，不由基本医疗保险统筹基金中支付费用：
（一）不在定点医疗机构就诊的；
（二）未经批准擅自转院；
（三）因工伤、交通事故而发生的医疗费用；
（四）因本人或他人故意伤害而发生的医疗费用；
（五）基本医疗保险诊疗项目和药品目录规定不应由统筹基金支付费用的；超过基本医疗保险服务设施支付标准的。
第二十三条 参保人员在定点医疗机构就诊时，应自觉维护医疗秩序，主动配合医师治疗，自觉抵制不正当的医疗消费。
第二十四条 参保人员在定点医疗机构就诊发生下列范围的纠纷，双方不能协助解决时，可向劳动行政部门申请仲裁。
（一）参保人员是否得到了与病情相一致的医疗服务；
（二）参保人员是否得到了与所付费用相一致的医疗服务；
（三）参保病人是否得到了与基本医疗保险政策一致的医疗服务。
第二十五条 参保人员发现定点医疗机构和定点零售药店违反基本医疗保险政策，违反物价部门、药品监督管理部门有关规定的行为，有义务向基本医疗保险服务中心投诉。
（一）任意提高医疗收费标准，增加医疗收费项目；
（二）弄虚作假，将未参保人的医疗费用列入基本医疗保险的统筹基金支付范围的；
（三）将应由个人支付的医疗费用、药品费用记入统筹医疗基金的；
（四）以医肥私损害参保人权益，增加医疗保险基金开支的；
（五）不严格按处方配药，超过处方剂量的；
（六）不执行药品的零售价格和批零差价的。
第二十六条 参保人员在进入统筹基金支付期间，应自觉缴纳个人自负的医疗费用，若接到定点医疗机构通知以后仍拒绝缴纳的，定点医疗机构有权按有关规定处理，其后果由参保人承担。
第二十七条 参保人员采用不正当手段，私自涂改或伪造病历、处方、检查治疗申请单等，虚报、冒领统筹基金的，市医保中心可按岳政发[1999]35号文件第60条规定处罚。
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