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常鼎政发[2000]20号 常德市鼎城区人民政府关于印发常德市鼎城区城镇职工基本医疗保险试行办法等文件的通知 各乡镇人民政府、区直机关、中央、省、市属驻区单位： 《常德市鼎城区城镇职工基本医疗保险试行办法》、《常德市鼎城区离休人员、伤残军人基本医疗管理暂行办法》、《常德市鼎城区城镇职工大病医疗互助暂行办法》已经区人民政府常务会议讨论通知，并报市人民政府批准同意，现印发给你们，请认真组织实施。 二OOO年二月二十一日 常德市鼎城区城镇职工基本医疗保险 试 行 办 法 第一章 总 则 第一条 为保障职工的基本医疗需求，完善社会保障制度，合理利用卫生资源，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的规定》（国发[1998]44号）和《常德市城镇职工基本医疗保险试行办法》（常政发[1999]21号）文件精神，结合我区实际，特制定本办法。 第二条 建立社会统筹医疗基金（以下简称统筹基本金）与个人医疗帐户（以下简称个人帐户）相结合的基本医疗保险制度并使之逐步覆盖城镇全体劳动者。 第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的基本原则： （一）基本医疗保障的水平和方式与本区社会生产力发展水平及财政、企业、事业单位和职工个人的随能力相适应； （二）城镇职工基本医疗保险实行区级统筹，属地管理； （三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担； （四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。 第四条 本区范围内的城镇所有用人单位（不含铁路系统），包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员都要参加基本医疗保险。对乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，先进行试点，在试点基础上逐步将其纳入基本医疗保险范围。 离休人员、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，管理机构不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由区人民政府帮助解决，具体管理办法另行制定。 职工供养的直系亲属不参加基本医疗保险，其医疗费用仍按有关规定执行。 第五条 城镇职工基本医疗保险实行区级统筹，区劳动保障行政部门主管全区城镇职工基本医疗保险工作。区医疗保险基金管理服务中心是区城镇职工基本医疗保险经办机构，负责全区基本医疗保险基金的筹集、管理、支付等具体工作。 第二章 基本医疗保险费的征缴 第六条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月规定向区医疗保险经办机构共同缴纳。其标准是： （一）用人单位按上年度本单位职工工资总额的6%缴费，用人单位职工年平均工资总额高于本区职工年平均工资总额300%以上部分不作为缴费基数，低于60%的，以60%为基数缴纳。 1、全额拨款的区直机关\社会团体的单位缴费由区财政负担; 2、乡镇人民政府\财政所的单位缴费由区财政与乡镇财政所负担年工资总额的3%; 3、教育战线的单位缴费由区财政预算安排; 4、其他全额拨款事业单位缴费由区财政与单位负担总额的3%; 5、差额拨款事业单位原末纳入公费医疗管理的人员(含上述单位的编外人员)和其他用单位,按用人单位年工资总额的6%由用人单位缴纳。 （二）职工个人按上年度本人工资总额的2%缴费。 （三）国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，都由企业再就业服务中心按照本区上年度职工年平均工资的60%为基数缴纳。 （四）私营企业、民办非企业单位的职工和外商投资企业中的中方职工，以本区上年度职工年平均工资为基数，由用人单位和职工个人双方分别按一条第一款和第二款规定比例缴纳基本医疗保险费。 前款所称缴费工资总额指按照国家统计局规定列入工资总额统计的项目。用人单位不得以职工缴纳基本医疗保险费为由而降低其工资总额标准。 按照规定由社会养老保险机构按月支付退休费的退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。 第七条 用人单位和职工个人的基本医疗保险缴费率，根据省人民政府的规定适时调整。 第八条 基本医疗保险费实行预缴制。用人单位应在每月25日前预缴下月的基本医疗保险费。职工个人应缴部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。 基本医疗保险费以货币全额缴纳，由用人单位依照《社会保险费征缴暂行条例》（国务院第259号令）的规定，委托开户银行代扣，或直接向区医疗保险经办机构缴纳。 基本医疗保险费不得减免。 第九条 用人单位缴费来源：机关、社会团体、全额拨款的事业单位从预算资金或从单位提取的医疗基金中列支；差额拨款和自收自支的事业单位从单位提取的医疗基金中列支；企业从职工福利费中列支。 个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。 第十条 用人单位和职工个人参加基本医疗保险时，应由用人单位到区医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记和有关手续，领取《城镇职工医疗保险手册》（以下简称手册）。 《城镇职工医疗保险手册》及其相关资料不得伪造、变造。 第十一条 用人单位发生合并、分立、转让时，应在30日内向医疗保险经办机构申报办理职工基本医疗保险的变更手续。 用人单位发生破产、撤销、终止、解散以及其他情形时，应留足在职职工当年和清偿退休人员10年的基本医疗保险费，并及时缴纳到医疗保险经办机构，退休人员的基本医疗保险费计缴以本区上年度同类人员平均医疗费用为标准。在职职工只能享受当年医疗保险待遇，退休人员以后一直享受基本医疗保险待遇。 第十二条 新成立的单位，应在获准成立后的30日内向区医疗保险经办机构申报办理基本医疗保险登记。 用人单位新录用人员，应在录用后的30日内医疗保险经办机构被录用人员申报办理基本医疗保险手续。 第十三条 用人单位在银行的帐号发生变化时，应及时通知医疗保险经办机构。职工如有增减，应及时到区医疗保险经办机构办理有关手续。新增职工若有欠款、漏缴医疗保险费的，由原用人单位补缴。否则，区医疗保险经办机构将不予办理参保和个人帐户的转移手续。 第十四条 参保人员工作调动、劳动合同解除或终止、辞职、辞退、除名、劳教、劳改、自动离职、参军、死亡等原因与用人单位终止劳动关系时，应由用人单位缴清其单位和个人应该缴纳基本医疗保险费，并在5日内收回《城镇职工医疗保险手册》，交区医疗保险经办机构办理转移、保管、注销等手续。如不及时收回，所发生的医疗费用，全部由用人单位承担。 第十五条 参保单位必须在每年3月31日前，向区医疗保险经办机构申报缴纳基本医疗保险费数额。经医疗保险经办机构核定后，确定当年的缴费数额 。缴费单位不按规定申报应缴纳的基本医疗保险数额的，由区医疗保险经办机构暂按该单位上年平均缴纳数额的110%确定应缴数。 第十六条 经劳动和组织人事部门批准退休并由社会养老保险机构发放退休费的人员，从批准的下月起不再缴纳基本医疗保险费，并按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。 第十七条 医疗保险经办机构有权对参保单位的职工人数、年龄、工资总额、缴费数额等情况进行核查，调阅职工名册、有关帐表和资料。必要时，审计部门应予配合。 第十八条 本《办法》实施以前，各单位所欠职工的医疗费均由原单位负责。 第三章 基本医疗保险个人帐户的建立与支付范围 第十九条 职工基本医疗保险实行社会统筹与个人医疗帐户相结合的社会保险制度。凡参加基本医疗保险的职工，均应设立个人帐户。个人帐户和医疗统筹基金分开运行、分别核算，不得互相挤占。区医疗保险经办机构为参保职工（在职、退休）建立个人医疗帐户，个人医疗帐户的支付情况，区医疗保险经办机构每年年终与参保单位结算并核对一次。 第二十条 个人帐户由职工个人缴纳的全部基本医疗保险费和按一定比例从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入职工个人帐户的部分构成。 用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入职工个人帐户。 45岁以下的按本人年度工资总额的0.6%划入；46岁以上退休前的，按本人上年度工资总额的1.1%划入；退休人员按缴费单位上度职工年平均工资的3.2%划入，但本人退休费高于缴费单位上年度职工平均工资的，按本人上年度退休费的3.2%划入。 在职职工年龄以当年1月1日的实满周岁年龄确定，并以此作为个人帐户划入比例的年龄段。 第二十一条 个人帐户资金由区医疗保险经办机构统一管理，实行专户储存，专款专用。 第二十二条 个人医疗帐户原则实行计算机管理。年初，区医疗保险经办机构为参保人员逐人立户并发放《手册》和IC卡。并将每个参保职工的工资总额，按规定划入个人医疗帐户的数额输入计算机。职工个人工资总额和年龄发生变化年度内中途不变更，待下年一次性调整。 第二十三条 个人医疗帐户资金用于符合规定的门诊医疗费用开支，原则上不准提取现金，包干使用，超支不补，个人帐户的本金和利息归个人所用，可以结转使用和继承。 第二十四条 参保人员凭《手册》和IC卡在定点医疗单位或定点药店就诊和购药，不得委托或转借他人使用。 第二十五条 参保单位未按规定为职工缴纳医疗保险费的，个人医疗帐户和统筹医疗基金停止记帐，由本人用现金就诊，在此期间所发生的医疗费用全部由单位或本人负责。 第二十六条 参保人员个人医疗帐户不足支付门诊医药费用的，由本人现金支付。 个人医疗帐户的具体管理办法由区劳动和社会保障局根据有关规定制定。 第四章 基本医疗保险统筹基金的设立与支付范围 第二十七条 用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后剩于部分为基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金），统筹基金存入银行产生的利息收入及其他增值收入和接受社会各界捐款赠的的医疗保险费也全部进入统筹基金。统筹基金由区医疗保险经办机构集中管理使用。 第二十八和 统筹基金用于支付各类需住院治疗疾病的医药费，经批准同意的特殊检查和特殊治疗费。 第二十九条 参保人员当年住院费的起付标准为统筹地区上年度职工平均工资的10%，最高支付限额为统筹地区上年度职工年平均工资的3.6倍。起付标准以下的医疗费用由个人自负。最高支付限额以上的住院医疗费用通过大病医疗互助保险等途径解决。 第三十条 当年起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和职工个人按“分段计算，累加支付”的办法支付。具体比例是：起付标准以上至3000元以下部分，统筹基金支付80%，个人负担20%；3000元以上至10000元以下部分，统筹基金支付85%，个人负担15%；10000元以上至最高限额部分，统筹基金支付90%，个人负担10%。退休人员按上述自负比例的75%负担。 第三十一条 参保人员因病情需要，经就诊医院诊断、审核，医疗保险经办机构批准可以进行特殊检查或特殊治疗，其特检、特治费用，在职职工统筹基金支付50%，个人负担50%，退休人员由统筹基金支付70%，个人负担30%，未经批准同意的一律全额自负。 第三十二条 特殊检、特殊治疗项目按上级劳动和社会保障部门的规定执行。 第三十三条 下列情形发生的职工医疗费用按有关规定办理，统筹基金不予支付。 （一）工伤、职业病、血吸虫病、生育； （二）参保人员与用人单位终止劳动关系失业后，从失业登记之日起发生的； （三）交通事故、医疗事故； （四）国家认定的特殊病种和国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目以外的。 （五）违法犯罪、吸毒、酗酒、自残、自杀。 第三十四条 参保人员出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的住院医疗费用，超过本区同类病种平均医疗费用的部分，统筹基金不予支付。 第三十五条 医疗保险费开支范围按上级劳动和社会保障部门的规定执行。 第三十六条 禁止在基本医疗保险费用中列支的各种自费药品费、非疾病诊疗费、医疗与生活服务项目及服务设施费、部人诊疗设备与医用材料费用等自费项目按上级劳动和社会保障部门的规定执行。 第五章 医疗管理 第三十七条 参保人员门诊就医，挂号后直接到定点医院门诊部看病，所需检查和治疗费凭《手册》和IC卡到定点医院审核台（处）办理有关手续后方可取药和治疗。 第三十八条 参保人员因病情需要住院，凭定点医院门诊医生填写的医疗保险住院治疗申请审批表，经定点医院医疗保险管理科主任同意签字，单位证明，到区医疗保险经办机构审批后方可住院治疗（急诊病人或节假日先住院后，72小时内妥有关审批手续）。 第三十九条 严格控制转诊转院，实行逐级转诊制度，因病确需转上级医院治疗须经本级定点医院会诊，医保办签署意见报本级医疗保险经办机构批准，方可转诊、转院。凡转往本区定点医院以外住院治疗所发生的医疗费用由个人垫付，报销时可报部分先自付20%（包括特殊享受人员），然后再按本办法有关规定自负。 出差在外期间发生急诊需住院治疗时，可在就近公立医院就诊，须在5日内报告工医疗保险经办机构。凭急诊证、病历、有效发票发由单位统一到区医疗保险经办机构按照本条前款规定办理。 第四十一条 因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工（含成建制驻外办事机构）和异地安置、长期区外或市外居住并由社会养老保险机构按月发放退休费的退休人员其医疗费用由用人单位年度定额包干管理。门诊医疗费用定额包干标准为本人年度个人帐户资金；住院医疗费用定额包干标准以上年度同类参保人员人均住院医疗费用（剔除个人自付费用部分）为计算基数。上述人员的定额包干费用由医疗保险经办机构每年7月预付一次，年底结算。年度内医疗费用超额包干标准的不补，结余归己。 第四十一条 为了增强住院费用支透明度，建立住院费用开支逐日登记并交病人（或陪人）签名制度，否则区医疗保险经办机构不予付款。 第六章 费用结算 第四十二条 门诊医疗费用结算办法： （一）在个人帐户内，定点医院、定点药店凭参保人员的《手册》和IC卡结帐，个人帐户不够支付时，不够部分由参保人员现金结算。 （二）定点医、药店按月将所发生的门诊费用及有关资料到区医疗保险经办机构结帐一次，次月按结帐金额的90%付款，其余10%与定点医院、定点药店的服务质量考核结果挂钩，每半年考核兑现一次。 第四十三条 住院医药费结算办法： （一）经审核批准在定点医院住院治疗的，凭区医疗保险经办机构的住院治疗审批通知单和参保人员医疗手册在住院登记处办理入院手续，个人预交30%现金。超出审批金额以外的部分个人现金结帐，否则，后果由定点医院负责。 （二）定点医院备齐住院费用票据及相关资料，原则上一月一次到区医疗保险经办机构结帐一次，次月，区医疗保险经办机构付应付款的90%，其余10%一定点医院、定点药店的服务质量考核结果挂钩，每半年考核兑现一次。 （三）定点医院以外的住院治疗个人现金结帐，由用人单位统一到区医疗保险经办机构按有关规定核报，原则上每季度核报一次。 第四十四条 凡发师以下情况拒绝付款或扣款： （一）违反医疗保险有关规定，开不属于医疗保险支付范围的药品和大处方、重复处方； （二）违反医疗保险制度有关规定，该审批而未经审批的药品和检查； （三）门诊超过个人帐户以外的余款； （四）弄虚作假，大病小治等不良行为，一律不予付款。 第四十五条 基本医疗保险应于当年十二月三十一日前结帐，逾期，区医疗保险经办机构概不负责； 参保人员就诊和医疗费用结算由区劳动和社会保障局根据有关规定制定具体的管理办法。
第七章 基本医疗保险基金的监督管理 第四十六条 基本医疗保险基金纳入单独的社会保障基金 财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。 第四十七条 医疗保险经办机构要建立预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费不得不从基金中提取，由区财政预算解决。 第四十条 基本医疗保险基金银行计息办法：当年筹集的部分按分按活期存款利率计算；上年结转的基金本息，按3个月整存整取银行存款利率计算；存入财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利息计算，并不低于该档次利率水平。 第四十九条 区劳动社会保障部门和财政部门要加强医疗保险基金的监督管理。区审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支、管理情况进行审计。设立由有关单位代表和专家组成的区医疗保险基金监督委员会，对医疗保险基金进行社会监督。 第五十条 深化卫生体制改革，建立医药分开核算、分别管理制度，积极发展社区服务，将社区服务中基本医疗服务项目纳入基本医疗范围。 第五十一条 职工医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理制度。区劳动和社会保障行政部门应做好定点医疗机构和定点药店的资格审定和年检年审工作，并会同区卫生、药品监督管理、财政、物价等部门对定点医疗机构和药店的服务管理实施监督检查。 医疗保险经办机构负责在获得定点资格的范围内确定定点医疗机构和定点药店，并与之签定医疗保险服务合同。凡没有签定合同的医疗机构和药店，不得从事医疗保险的业务服务。 定点医疗机构应成立基本医疗保险管理办公室（简称医保办）配备专管人员，定点药店应明确专人负责医疗保险业务，积极主动地做好医疗保险服务管理工作。 第五十二条 对定点医疗机构和定点药店引进竞争机制，参保人员可选择定点医疗机构就医、购药，也可以定点药店购药。 第八章 奖励与处罚 第五十三条 医疗保险是一项涉及面广、政策性强的公益事业，医疗保险机构、定点医疗单位，参保单位和个人都必须严格遵守医疗保险的有关规定，共同维护医疗保险事业的整体利益。 第五十四条 区劳动保障行政部门会同有关部门建立地参保单位、定点医疗机构、定点药店的医疗保险工作考核评议制度，对取得显著成绩的先进单位按年度给予表彰奖励。 第五十五条 参保单位未按规定办理医疗保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按规定申报应缴纳的医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门根据《社会保险费征缴暂行条例》（国务院第259号令）第二十三条之规定责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处以1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上1000元以下的罚款。 第五十六条 参保单位伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料、或者设帐册，致使医疗保险费缴费基数无法确定的，依照有关法律、行政法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚；迟延缴纳医疗保险费的，由劳动保障行政部门根据《社会保险费征缴暂行条例》（国务院第259号令）的规定除限期补补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。 第五十七条 参保单位逾期拒不缴纳医疗保险费、滞纳金的，由劳动保障行政部门申请人民法院依法强制征缴。 第五十八条 参保人员违反本办法及有关规定，以弄虚作假等各种非法手段获取医疗保险统筹基金或者造成基金损失的，除由劳动保障行政部门依法追回、并暂停其医疗保险待遇外，由主管部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第五十九条 定点医疗机构和定点药店有下列行为之一者，由劳动保障行政部门视情节轻重予以通报批评、责令限期整改、取消定点资格，并由医疗保险经办机构扣除不应由医疗保险基金支付的费用；对限期整改无效的，终止其定点医疗机构或药店医疗保险服务合同。 （一）诊治、记帐时不认真查验患者《城镇职工医疗保险手册》，将非医疗保险对象的诊疗费用记入医疗保险帐内； （二）不严格执行基本医疗保险诊疗项目、药品目录、服务设施标准和物价部门统一规定的药品批零差价的零售价格的； （三）自费药品、特殊检查、特殊治疗、超基本医疗保险范围的诊疗服务项目未征得患者本人或其家属同意签名而发生的医疗费用，或者自费药品和应自负的医疗费用不单独划价收费而记入医疗保险帐内的； （四）急诊抢救不掌握标准，扩大病种范围，将不属于急抢救病人的费用记入急诊抢救项目； （五）不执行诊疗常规，不坚持出入院标准，或采用病人挂名住院，做假病历，或不按规定将病人收入超标准病房； （六）非法获得统筹基金和违反有关规定的其它情形。 第六十条 劳动保障行政部门、医疗保险经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞 \玩忽职守，擅自减免或者增加用人单位和个人应当缴纳的医疗保险费，未按规定将医疗费分别转入统筹基金和个人帐户，擅自更改职工医疗保险待遇，无故克扣、拖欠职工医药费用的，由劳动保障行政部门责令改正；情节严重的，对主管人员和有关责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第六十一条 任何单位和个人贪、挪用医疗保险基金（含用人单位为职工代扣缴的基本医疗保险费），或者违反医疗保险基金保值增值规定将基金用于风险性投资，致使医疗保险基金流失的，由劳动保障行政部门责令追回经济损失；由主管部门对主管人员和直接责任人给予行政处罚分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第九章 附 则 第六十二条 对所有参保人员建立大病医疗互助保险制度，具体办法另行制定，并与本办法同步实施。 第六十三条 本办法由区劳动和社会保障局负责解释。 第六十四条 过去有关规定与本办法相抵触的以本办法为准，上级有新规定时按上级规定执行。 第六十五条 本办法从2000年元月一日起实施，原有公费医疗、劳保医疗的有关规定即行终止。 |
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