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伊政发[2000]5号 各县（市）、区人民政府，各林业局、厂、公司，市属、省属、中属企事业单位，市政府各委、办、局： 《伊春市城镇职工基本医疗保险费用结算管理办法》和《伊春市职工基本医疗保险实施细则》已经市政府审议通过，现印发给你们，自公布之日起施行。 二OOO年一月二十一日 伊春市城镇职工基本 医疗保险费用结算管理办法 第一条 为了保障参保人员的基本医疗、合理控制医疗费用，规范基本医疗保险费用结算管理，根据《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见》（劳社部发[1999]23号）制定本办法。 第二条 伊春市城镇职工基本医疗保险费用结算管理办法，适用于市级统筹的市直机关、事业单位及市中心区内的中、省直各单位和市属企业。 第三条 伊春市城镇职工基本医疗保险费用的结算采用服务项目结算方式（即社会医疗保险经办机构，根据约定的医疗单位提供的医疗服务记录、服务项目收费标准和累计的服务价格，按照医疗保险协议规定向约定医疗单位偿付其发生费用的一种结算过程。 第四条 参保人员就诊（门诊、住院）发生的医疗费用，先由个人垫付，然后由社会医疗保险经办机构与参保人员单位统一按季度进行结算。 第五条 符合下列条件的，纳入基本医疗保险费用的结算范围。 1、参保人员在指定的定点医疗机构和定点药店就诊和购药的。 2、参保人员就诊和购药所发生医疗费用是在药品目录、诊疗项目目录、服务设施项目允许范围之内的。 3、参保人员经社会医疗保险经办机构批准转往外地确诊治疗的。 4、异地安置、长期异地居住的退休人员和因工作需要驻外工作一年以上参保人员的医疗费用（不含成建制外设办事机构）。 5、参保人员外出期间在异地乡（镇）级以上医疗机构就诊，并持有诊断、有效结算单据、用人单位证明和出差报销凭证复印件的。 6、参保人员的门诊处方1次药量在3日以内，慢性病患者在7日以内的。 7、参保人员的住院处方一周开2次（临时抢救患者除外），药量分别在3日和4日以内，并且处方所示的费用支出明细符合医疗规程的，夜间临时用药在1日以内的。 8、参保人员出院证上的姓名、入院时间、出院时间与病案相符的。 9、病案记载完整，书写符合省卫生厅制定的《黑龙江省病案书写规范》。病案上记载的参保人员入院时的查体情况、入院指征、检查结果及对症治疗经过、临床诊断与出院证上的诊断完全吻合的。 10、病案所附参保人员出院时的各种检查报告单、化验单及治疗效果与出院证上的疗效完全一致的。 第六条 属于下列情况的，不能纳入基本医疗保险费用的结算范围。 1、因公出国或赴香港、澳门、台湾地区发生的医疗费用。 2、工伤、生育发生的医疗费用。 3、暴发性、流行性传染病和自然灾害等特殊原因造成的大范围危急、重病人员的抢救费用。 4、交通肇事、违法犯罪、打仗斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒等发生的医疗费用。 第七条 基本医疗保险费用的结算，要严格按照统筹基金和个人帐户基金的各自支付范围，分别管理、分别核算，不得相互挤占。 第八条 职工个人医疗帐户基金主要用于门诊治疗的医疗费用支出，个人医疗帐户不足支付部分由参保职工本人自付。 第九条 统筹医疗基金主要用于住院治疗和指定慢性病的门诊医疗费用支出。 第十条 统筹基金的起付标准以统筹地区上年度职工平均工资为基数，按一次性住院核算，住一级医院起标准为400元、住二级医疗起付标准为500元、住三级医疗起付标准为600元。职工在一个年度内多次住院，统筹基金起付标准依资助递减100元，递减到100元为止。统筹基金最高支付限额为20，000元（以一年期累计12个月计算）。住院治疗的参保人员，其医疗费用在统筹地区最高支付限额以下，起付标准以上个人负担比例为一级医院自付15%、二级医院自付20%、三级医院自付25%。退休人员医疗费个人自付的比例按照上述标准相应减少五个百分点。 第十一条 指定慢性病的门诊医疗费用，在个人医疗帐户基金使用完后，可以纳入统筹基金的支付范围，其起付标准，最高支付限额和个人负担比例按第十条规定执行。指定慢性病包括：高血压病（Ⅱ期及Ⅱ期以上）、冠心病心绞痛、脑出血脑梗塞后遗症、尿毒症、糖尿病（血糖11.1MM01/1以上）、肝硬化、肺结核进展好转期、各种癌症化疗等。 第十二条 参保人员转往外地确诊治疗的，其门诊的诊疗费用由个人医疗帐户支付。住院的医疗费用个人先自付10%后，余下部分按照第十条规定办理。 第十三条 参保人员在外出期间所发生的医疗费用比照第十二条规定办理。 第十四条 异地安置、长期异地居住的退休人员和因工作需要驻外工作一年以上的参保人员（不含成建制外设办事机构），其门诊和住院医疗费用实行年度定额包干管理。门诊医疗费用定额包干标准为本人年度个人帐户部分，住院医疗费用定额包干标准以上年度统筹地区参保人员平均住院医疗费用为计算基数。上述人员的个人帐户资金和住院定额包干费用由医疗保险经办机构每年底一次性核拨给用人单位，超额不补，结余归己。 第十五条 参保人员进行单项、单次百元以上的特殊检查和治疗的，如彩色B超、CT、ECT、核磁共振、伽玛照相检查、动态心电图、腹腔镜手术、使用1000毫安X光机进行的血管造影和肿瘤介入治疗、腹膜透析、血液透析、体外震波碎石、射频治疗、微波透热照相等发生的医疗费用个人自付30%，统筹基金支付70%。 第十六条 参保人员在市内发生的急诊费用按照市内门诊和住院费用的结算办法办理，在市外发生的急诊费用，门诊部分由个人医疗帐户基金支付，住院费用按照市外转诊住院结算办法办理。 第十七条 定点医疗机构和定点药店要配备相应人员，负责核算参保人员的医疗费用，并按医疗保险协议规定提供费用结算所需的有关材料。 第十八条 社会医疗保险经办机构要严格按照药品目录、诊疗项目目录、服务设施项目、医疗服务的收费标准及用药限量制度等对每个参保人员的结算单据、复式处方、复式出院证等进行认真审核，同时加强对医疗服务项目的监督和审查、防止发生大额处方、重复检查、延长住院、分解诊疗服务收费等过度利用医疗服务的行为。 第十九条 经社会医疗保险经办机构审核发现问题的暂不予结算，待调查清楚后再酌情处理，需要审核病案的，报请市医疗保险基金监督委员会同意，由社会医疗保险经办机构负责调阅审查。 第二十条 市劳动和财政部门要加强对基本医疗保险基金的支出管理，市审计部门要定期对社会医疗保险经办机构的基金使用情况进行审计。 第二十一条 本办法由伊春市劳动局负责解释。 第二十二条 本办法自公布之日起实行。 伊春市职工基本医疗保险实施细则 根据《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度的总体规则》和《伊春市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》制定本实施细则。 第一章 实施的范围和对象 第一条 建立城镇职工医疗保险制度实行属地管理的原则。市直机关、事业单位及市中心区内的中、省直单位和市属企业（以下统称用人单位）均纳入伊春市职工基本医疗保险市级统筹的实施范围。 第二条 职工医疗保险的对象为：机关、事业单位的国家干部、工勤人员、企业职工（以下统称职工）及退休人员。 第二章 管理机构及职责范围 第三条 伊春市城镇职工医疗保险制度改革领导小组是全市实施职工基本医疗保险工作的领导机构。领导小组实行例会制度，负责审议、决定医疗保险工作中的重大事宜。 第四条 市劳动保障部门是职工基本医疗保险的行政管理部门，社会医疗保险经办机构具体负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。 第五条 参加职工医疗保险的用人单位应加强对职工医疗保险工作的领导，建立职工医疗保险工作组织，明确有关科（室）负责具体工作，并配备专（兼）职工作人员。其主要职责是： （一） 积极宣传、认真执行职工医疗保险的政策、规定和制度； （二） 如实填报本单位职工医疗保险报表，及时足额缴纳医疗保险费； （三） 办理职工参加医疗保险及申报核销医疗费用的手续； （四） 建立本单位职工医疗保险人员名册，定期报社会医疗保险经办机构审核认定； （五） 按月及时上报本单位人员增减变动情况； （六） 办理涉及职工医疗保险的其它工作。 第六条 各定点医疗机构和药店要建立职工医疗保险工作领导组织和管理机构。其主要职责是： （一） 积极宣传，认真执行职工医疗保险的政策、规定和制度； （二） 负责参保职工就医全过程各项医疗管理工作的落实； （三） 监督、检查本单位对职工医疗保险政策、规定和制度的执行情况； （四） 接受市劳动保障部门和社会医疗保险经办机构的指导、监督和检查； （五） 定期向社会医疗保险经办机构报送职工医疗保险报表。 第三章 医疗保险基金的筹集 第七条 职工基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。 （一） 用人单位的缴费率为上年度职工工资总额的6%，用人单位要及时、足额为本单位职工缴纳医疗保险费。 （二） 职工缴费率为本人工资收入的2%，由用人单位从职工工资中代扣，年初一次性缴至社会医疗保险经办机构。 （三） 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。为确保新老医疗保险制度的平稳过渡和医疗保险基金的收支平衡，结合我市实际，退休人员的原单位，在参加基本医疗保险的第一年至第五年，要以本统筹地区上年度职工平均工资为基数，依次按照3%、3%、2%、2%、1%的缴费率为退休人员缴纳基本医疗保险费。第六年起不再缴费。 第八条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费（包括单位和个人缴费），由再就业服务中心按统筹地区上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。 第九条 企业破产时，由破产企业按照《中华人民共和国破产法》及有前规定优先偿付欠缴的基本医疗保险费，再为在职职工交齐当年的基本医疗保险费，并以上年度退休人员人均医疗费实际支出为标准，为退休人员缴足10年的基本医疗保险费。 第十条 用人单位和职工必须按规定向社会医疗保险经办机构不间断足额缴纳基本医疗保险费，中断缴费时，统筹基金停止支付其医疗费用。个人帐户有节余的，可继续使用，如恢复基本医疗保险待遇，应补齐所欠全部医疗保险费，并按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入统筹基金。 第十一条 用人单位应与社会医疗保险经办机构签订缴纳基本医疗保险费协议。当职工人数、工资总额、银行帐号发生变化时，用人单位应及时到社会医疗保险经办机构办理变更手续。 第四章 基本医疗保险基金的管理和使用 第十二条 基本医疗保险基金的征缴管理、监督检查、罚则严格招待社会保险费征缴暂行条例》（国务院第259号令）。 第十三条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。 第十四条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。统筹基金和个人帐户，要按照划定的各自支付范围，分别核算、分别管理，不得互相挤占。 （一） 统筹基金是由用人单位缴纳的基本医疗保险费总额提取70%构成的，全体参保职工共同享有，具有互助共济性质。统筹基金主要用于住院治疗的医疗费用支出。 单项、单次百元以上的特殊检查和特殊治疗的医疗费用，以及指定的在门诊治疗、且费用较高的医疗费用，也可由统筹基金支付。 （二） 个人帐户是由职工个人缴纳的本人工资收入的2%基本医疗保险费和用人单位缴纳的基本医疗保险费总额的30%划入个人帐户组成，主要用于门诊治疗的医疗费用支出，超支自付。 用人单位缴纳的基本医疗保险费总额的30%划入个人帐户部分，按45岁以下（含45岁）和45岁以上两个年龄段，以职工本人工资为计算基数，分别以0.6%和0.8%不同比例划入个人医疗帐户。退休人员的个人帐户以本人养老金为计算基数，按3%比例划入。划入个人帐户的基本医疗保险费不足时，由统筹基金调剂，如有结余则并入统筹基金。 职工的年龄确定以上年度12月31日年龄计算值为准，年初一次性核定。当年内其个人帐户划入比例不作变动，在下年度核定时统一调整。 第十五条 社会医疗保险经办机构要为参保职工核发《职工医疗保险证》和《处方本》，用于记载个人帐户基金的划入、支付，统筹基金按比例支付医疗费用情况。 《职工医疗保险证》和《处方本》由职工本人保管，在定点医疗机构和定点药店就医、购药时使用。 参保职工应妥善保管《职工医疗保险证》和《处方本》，如有遗失、损害等，应及时到社会医疗保险经办机构办理挂失和补发手续。 第十六条 社会医疗保险经办机构为参保职工建立个人帐户，职工个人医疗帐户本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工工作发生变动时，凭有关证明到社会医疗保险经办机构办理医疗保险转移或注销手续。 （一） 职工调离本市，凭调转证明到社会医疗保险经办机构办理注销、转移手续，结余的个人医疗帐户资金可随同转移或一次性发给职工本人。 （二） 因辞职、辞退、除名、劳改、劳教、自动离职、入伍参军等原因，职工与用人单位终止或解除劳动关系时，由用人单位在劳动关系终止或解除生效后5日内到社会医疗保险经办机构办理有关手续，交回《职工医疗保险证》和《处方本》，由社会医疗保险经办机构管理，个人医疗帐户结余的资金可继续使用或一次性发给本人；如不及时办理转移、保管、注销手续或不及时收回有关证件，所发生的医疗费用全部由原用人单位承担。 （三） 职工在市区内调动，原用人单位和接收单位都是参保单位，可由接收单位到社会医疗保险经办机构办理个人医疗帐户转移手续，用人单位在接收职工并为其办理手续时，应由原用人单位缴清；否则，由接收单位为其补缴。 （四） 职工死亡后，其个人医疗帐户结余资金可按《继承法》的有关规定继承。 第十七条 统筹基金的支付确定起付标准和最高支付限额。 （一） 统筹基金的起付标准以统筹地区上年度职工平均工资为基数，按一次性住院核算，住一级医院起付标准为400元、住二级医院起付标准为500元、住三级医院起付标准为600元。职工在一个年度内多次住院统筹基金起付标准依次递减100元，递减到100元为止，起付标准以下的医疗费用，由职工个人自付，也可由个人帐户支付。 （二） 统筹基金最高支付限额为20，000元（以一年期累计12个月计算），超过最高支付限额部分的医疗费用不属基本医疗保险支付范围，统筹基金不予支付。 第十八条 住院治疗的参保职工，其医疗费用在最高支付限额以下，起付标准以上的，个人也要负担一定比例。具体比例为：一级医院自付15%、二级医院自付20%、三级医院自付25%。退休人员医疗费用个人自付比例按照上述标准相应减少五个百分点。 第十九条 参保职工核销医疗费用的范围、程序、标准按照《伊春市城镇职工基本医疗保险费用结算管理办法》中的规定执行。 第二十条 参保职工患病就医必须携带《职工医疗保险证》和《处方本》到定点医疗机构就诊，其医疗费用先由本人现金垫付，然后由用人单位代办员按季统一到社会医疗保险经办机构办理核销手续。 第二十一条 参保职工在门诊治疗发生的医疗费用，由定点医疗机构的医疗保险管理部门核复式处方，并加盖印章之后，到收费处交款和到药局取药。 第二十二条 需住院治疗的参保职工，需凭定点医疗机构医师开出的入院通知单（急诊除外），经定点医疗机构的医疗保险管理部门审核批准后，到住院处办理住院手续。 第二十三条 急诊、出差、探亲就诊和经批准转诊转院人员用现金支付的符合规定的医疗费用，由本人将医疗费有效单据交单位代办员按季统一到社会医疗保险经办机构核销。 第二十四条 用人单位均应填报《医疗费用申请报销单》，附医疗费用单据、病历复式处方等有关凭证，到社会医疗保险经办机构办理核销手续。 第五章 医疗管理 第二十五条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。市劳动保障部门对定点医疗机构和定点药店进行资格审查。 第二十六条 社会医疗保险经办机构要与各定点医疗机构和定点药店签订医疗保险服务合同，明确双方的责任、权利和义务。 第二十七条 参保职工就诊实行处方限量制度：门诊用药量，急诊3日量，慢性病7日量，出院病人带药量不超过7日量。就诊职工在所开药品使用期内，不得重复就诊，重复开药。此外，门诊处方实行限额管理。 第二十八 参保职工也可持定点医疗机构医师开具的处方，到定点药店购药。 第二十九条 定点医疗机构必须在患难与共者出院证上准确填定疗效情况，杜绝重复住院。 第三十条 定点医疗机构必须严格执行特殊检查、特殊治疗、转诊转院审批、药品管理及费用开支范围等项管理制度，为参保职工提供高质量和医疗服务。 第三十一条 定点医疗机构须将所开的药品及所作的各项检查、治疗，一律记在病人门诊病历及住院医嘱上。 第六章 监督与奖惩 第三十二条 市劳动保障部门建立群众举报制度，凡检举揭发出违反医疗保险规定的行为，经查证属实的，对当事人进行严肃处理，对举报人给予适当奖励。 |
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