第一章 总则
第一条 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《自治区人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》的要求和精神，结合我盟实际制定本办法。
第二条 全盟分为盟直、阿拉善左旗、阿拉善右旗、额济纳旗四个统筹地区（以下简称统筹地区）、各统筹地区所属范围内城镇所有用人单位、包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、股份合作制企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业、中央、自治区驻地单位及其职工，适用本办法，必须按照属地管理原则参加统筹地区基本医疗保险，执行统一政策，实行各统筹地区分级运行、分级管理。城镇个体经济组织业主及其从业人员暂不纳入基本医疗保险，但各统筹地区应积极创造条件逐步纳入。
各统筹地区可根据实际制定具体管理办法。
第三条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人以及文革中致残并持有全残证的人员不参加职工基本医疗保险。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补贴政策，具体办法根据国家和自治区人民政府的规定另行制定
在校的大、中专院校学生不列入基本医疗保险范围。
职工因工伤、生育支出的医疗费用，参加工伤、生育保险的单位按工伤保险、生育保险有关规定解决、未参加工伤、生育保险的单位由于工伤、生育支出的医疗费用，按有关规定由原单位解决，不纳入基本医疗保险范围。
职工供养的直系亲属不纳入基本医疗保险范围，仍由原单位按原资金渠道解决。
第二章 基本医疗保险的申请登记
第四条 本办法规定范围内的用人单位，均应按规定在医疗保险经办机构办理基本医疗保险申请和登记手续，并按规定按时足额缴纳基本医疗保险费。
第五条 用人单位依法成立后的30日内，必须到医疗保险经办机构办理职工基本医疗保险登记手续。
第三章 基本医疗保险费用的筹集
第六条 基本医疗保险费用由用人单位和职工分别按下列比例共同缴纳；
职工个人按本人上年度月平均工资的2%按月缴纳。
第七条 职工月工资收入低于统筹地区上年度职工月平均工资60%的，以统筹地区上年度职工平均工资的60%为基数缴纳；职工工资收入高于统筹地区上年度职工平均工资300%的，以统筹地区上年度职工平均工资300%为基数缴纳，300%以上的部分不再作为缴纳基本医疗保险费和核定个人帐户的基数。
第八条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费（包括单位缴费和个人缴费），均由再就业服务中心以统筹地区上年度职工平均工资的60%为基数代为缴纳。
第九条 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
第十条 基本医疗保险费按月征收，个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位从其工资中代为扣缴。
第十一条 为保证本办法的实施，用人单位和职工个人应按本办法规定的缴费比例预缴一个月启动周转金。
第十二条 基本医疗保险费由医疗保险经办机构委托用人单位开户银行代扣或者由用人单位直接向经办机构缴纳。
第十三条 参保单位必须按时足额缴纳医疗保险费，不定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况，自觉接受职工的监督。
第十四条 为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。补充医疗保险费，属用人单位调剂使用的，其支付权由用人单位掌握，属职工个人使用的，应记入职工个人帐户。
提倡和鼓励社会各界捐助社会医疗保险基金，支持发展医疗保险事业。
第十五条 用人单位经法院宣告破产或依法撤消，解散及其他原因中止时，依照有关法律、法规的规定，必须清偿其所欠缴的医疗保险费及利息，并为原在职职工缴足一年和为退休人员缴足十年所需的基本医疗保险费，退休人员的医疗保险以统筹地区上年度退休人员平均医疗费用为标准计缴。
用人单位合并、兼并、分立产、转让、租赁、承包时，由约定单位缴纳欠缴的医疗保险费及利息，由接受单位或继续经营者为职工继续缴纳基本医疗保险费。
第十六条 财政全额拔款的单位医疗保险费由财政统一核拔给医疗保险经办机构；差额拔款的单位，财政将应由财政拔付的部分划拔单位，后由医疗保险经办机构和单位核征。
第十七条 基本医疗保险费列支渠道：国家机关、全额预算管理的事业单位纳入财政预算，在单位综合财政预算中列支；差额预算管理的事业单位由财政和用人单位按比例分别列支；自收自支预算管理的事业单位，由单位自有资金列支；企业缴纳的基本医疗保险费在税前列支并免征税费。
第十八条 劳动行政部门会同有关部门根据当地经济发展水平及基本医疗保险费用支出的实际情况，对基本医疗保险费率适时提出调整意见，报上一级政府批准后实施。
第十九条 在职职工工资总额严格按照国家统计口径的规定确定。
第四章 统筹基金和个人帐户的建立和管理
第二十条 用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费，按规定的比例划为统筹基金和个人帐户两部分。
第二十一条 职工个人帐户费用的构成和个人帐户配置。
（一）个人帐户费用的构成：
1、职工个人缴纳的基本医疗保险费；
2、用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%左右；
3、人帐户利息。
（二）职工个人帐户配置：
1、在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户；
2、人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，以本人上年度工资收入为基数，按参保职工年龄分段记入个人帐户：在职职工45岁以下（含45岁），按1.0%记入；45岁以上（含非正常退休人员）按1.5%记入；正常退休人员按4.0%记入。
（三）在职职工实足年龄的确定以上年度12月31日的年龄为准，年初一次核定。当年内其个人帐户记入比例不作变动，在下年度核定时统一调整。
（四）当年内经组织、劳动、人事部门批准的退休人员，从到社会保险机构办理在职转退休手续的下月起，个人不再缴纳基本医疗保险费并相应地享受退休人员基本医疗保险待遇。
（五）医疗保险经办机构为参保职工建立个人帐户，并制发“职工医疗保险证”。个人帐户在每年年初一次性核定配置，年中不作调整，按用人单位缴费进度实时记入。
（六）参保职工个人帐户的本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和依法继承，只能用于基本医疗，不得提取现金。参保职工工作跨地区流动时，其个人帐户结余额随同本人转移。
第二十二条 统筹基金的构成：
（一） 用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户数额后的剩余部分；
（二） 利息；
（三） 按规定收取的滞纳金等其他收入。
第二十三条 统筹基金和个人帐户按各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占。
第二十四条 统筹基金和个人帐户费用按国家有关规定计息。
第二十五条 基本医疗保险基金纳入财政专户实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用，也不能用于平衡财政预算。
第二十六条 建立由财政有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表、审计、监察、人民银行和有关专家等组成的城镇职工基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
第五章 基本医疗保险待遇
第二十七条 用人单位和职工依照本办法缴纳基本医疗保险费用的以及已经办理退休手续的退休人员，可享受基本医疗待遇。
第二十八条 统筹基金和个人帐户实行分开核算管理、互不挤占的方式运行。
第二十九条 个人帐户支付范围：
（一）、门诊治疗的费用；
（二）、定点药点购药的费用；
（三）、住院医治属于基本医疗保险病种目录的疾病或门诊紧急抢救医治特殊病种目录应由个人自付部分的费用；
（四）、统筹基金起付标准以下的费用；
（五）、属于个人帐户支付的费用，当个人帐户不足支付时，由个人自付。
第三十条 统筹基金支付范围：
（一） 住院治疗的费用；
（二） 门诊紧急抢救医治特殊病种目录疾病应由统筹基金支付的费用；
（三） 门诊或住院期间进行特殊检查，特殊治疗由统筹基金支付的费用；
（四） 劳动行政部门规定的应由统筹基金支付的其他费用。
第三十一条 职工住院或门诊紧急抢救医治特殊病种目录疾病的医疗费，按下列办法支付：
（一） 医疗费在本地区上年度职工年平均工资9%以下的部分，由个人帐户支付或由本人自付（这里的9%就是统筹基金支付医疗费的起付标准），一年内多次住院的，起付标准依次降低15%；
（二） 医疗费超过本条第（一）款规定的统筹基金起付标准以上的部分，根据就诊的医院级别及医疗费数额，由统筹基金和职工个人按“分段计算，累加支付”的办法分担，职工个人自付比例见下表：
起付标准以上医疗费支付比例
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住院医疗费 |
参保人员个人自付比例％ |
退休人员个人自付比例％ |
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一级 医院 |
二级 医院 |
三级及以上医院 |
其他 医院 |
一级 医院 |
二级 医院 |
三级及以上医院 |
其他 医院 |
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起付标准以上-3000元 （含3000） |
11 |
13 |
15 |
10 |
10 |
11 |
13 |
9 |
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3000元-5000元（含5000元） |
14 |
16 |
18 |
12 |
12 |
14 |
16 |
11 |
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5000元-10000元（含10000元） |
16 |
18 |
20 |
14 |
14 |
16 |
18 |
13 |
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10000元－20000元（含20000元） |
12 |
14 |
15 |
10 |
10 |
11 |
13 |
9 |
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20000元以上 最高限额以下 |
10 |
12 |
14 |
8 |
8 |
10 |
12 |
7 |
（三） 统筹基金最高支付限额为当地职工上年度平均工资的4倍（指一年内累计支付的医疗费用）。
（四） 超过统筹基金最高支付限额的医疗费，通过补充医疗保险，商业医疗保险或大病互助基金等途径解决，具体办法另行制定；
（五） 个人帐户有结余的，可以用于住院基本医疗费用中属个人负担的部分。
（六） 文革中致残并持有其残证的人员在报销时个人自付比例可照顾2%。
第三十二条 异地安置、长期异地居住的退休人员和因工作需要驻外工作一年以上的在职职工（不含成建制外设办事机构），其门诊和住院医疗费用实行年度定额包干管理。其门诊医疗费用定额包干标准为本人年度帐户配置资金；住院医疗费用定额包干标准以上年度统筹地区同类参保职工人均住院医疗费用为计算基数，居住在小城镇的参保职工增加10%，居住在中等城镇（市）的增加20%，居住在大城市的增加30%。上述人员的个人帐户资金和住院定额包干费用由医疗保险经办机构每年一次性核拔给用人单位。年度内住院医疗费用超定额包干标准的不补，结余归已。
第三十三条 参保职工因病情确需转往盟外住院诊治的，必须预先由当地最高级别的医疗机构提出转诊理由，报医疗保险经办机构批准。
第三十四条 严格执行国家《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》中“国家基本医疗保险诊疗项目范围”，即采取排除法分别规定的基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目。其中，属于“基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围”的诊疗费用，职工个人负担40%，统筹基金支付60%。
基本医疗保险诊疗项目范围可根据基本医疗保险基金支付能力，以及国家、自治区调整政策进行适时调整。
第三十五条 医疗机构和参保职工应严格遵守有关城镇职工基本医疗保险诊疗项目、用药范围、服务设施范围的各项规定。超出规定的诊疗、服务和药品费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
第三十六条 由于违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用，按有关规定处理，基本医疗保险统筹基金不予支付。
第三十七条 参保职工因公外出或法定假期和探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费用，凭异地乡（苏木）镇以上公办医疗机构的医疗费用有效单据、出院诊断证明及用人单位证明（附出差旅行报销凭证复印件），按基本医疗保险有关规定报销。
第三十八条 对已登记参加基本医疗保险但又再自行中断缴纳基本医疗保险费用的用人单位和职工个人，医疗保险经办机构即行中止向个人帐户划拔费用并停止支付其职工的医疗费用。
第六章 医疗保险管理机构及职责
第三十九条 劳动和社会保障行政部门是统筹地区城镇职工基本医疗保险的行政管理机关，统一组织和领导统筹地区城镇职工基本医疗保险管理工作。
第四十条 劳动社会保障行政部门所属的职工医疗保险经办机构（以下简称经办机构），负责基本医疗保险的具体业务。
第四十一条 医疗保险行政管理部门及其经办机构的行政事业经费，列入同级财政预算，不得从医疗保险基金保险费用。
第七章 基本医疗保险服务管理和结算
第四十二条 职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。医疗保险行政管理部门会同卫生、财政、药店监督管理部门，制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。经本盟旗级以上卫生和药店监督管理部门批准开业的医疗机构和药店，均可向医疗保险行政管理部门申请承办医疗保险的医疗医药服务手续，经审查合格，发给基本医疗保险定点服务资格证书。医疗保险经办机构要与定点医院和定点药店签订服务合同（协议）、明确各自的责任、权利和义务。
医疗经办机构与定点医疗机构、定点药店实行微机联网监控管理；对个人帐户实行IC卡管理。
第四十三条 参保职工必须在取得定点资格的医疗机构就医，并可持有效处方到定点药店购药。
第四十四条 实行医疗保险服务项目及药品准入制度。基本用药目录、病种目录、特殊病种目录、诊疗项目、服务设施及标准等其他配套制度按照国家、自治区和盟有关规定执行。
第四十五条 参保职工到定点医疗机构门诊就诊或定点药店购药时必须持“职工医疗保险证”，专用处方和“结算卡”。接诊医（药）师应先验证，后处置。医疗费用个人先支付，后经审核，按项目报销。
第四十六条 参保职工患病需住院治疗的须严格执行逐级转诊审批制度。
第八章 奖惩
第四十七条 劳动和社会保障部门会同有关部门对违反职工基本医疗保险政策的行为进行处罚。所应追缴的各种医疗费用，属个人责任的，由本人承担，用人单位代追代扣；属于单位责任的，由单位承担。
第四十八条 缴费单位未按规定办理医疗保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报、如数缴纳医疗保险费的，根据《社会保险费征缴暂行条例》第二十三条的规定，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处以1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处以5000元以上10000元以下的罚款。
第四十九条 缴费单位违反财务、会计、统计法律、行政法规和有关规定，伪造、编造、故意毁灭有关帐册、材料，或者不设帐册，致使医疗保险费缴费基数无法确定的，或由于不及时报告新增人员和死亡人员花名册而造成医疗费损失或纠纷的，除依据有关法律、行政法规的规定给予行政处罚，纪律处分、刑事处罚外，依照国家《社会保险费征缴暂行条例》第十条的规定征缴；迟延缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入医疗保险基金专户。并根据《社会保险费征缴暂行条例》第二十四条的规定，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。
第五十条 参保单位不按规定办理在职转退休，长期异地居住退休人员和驻盟外工作在职职工医疗费用定额包干管理手续，而引起医疗费用纠纷的，其责任应由参保单位负责。除追回已发生的不合理医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，或根据有关规定给予处罚。
第五十一条 参保职工有下列行为之一的、除向直接责任人追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报并可根据有关规定给予行政处罚。构成刑事犯罪的，移交司法部门处理。
（一） 将本人“医疗保险证”转借他人就诊的；
（二） 开虚假药费收据、处方、冒领基本医疗保险社会统筹基金的；
（三） 因本人原因、不严格遵守职工基本医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；
（四） 私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药，违规检查，先诊治后补复式处方，授意医护、售药人员作假的；
（五） 利用职工基本医疗保险基金在定点医疗机构、药店开出药品进行倒卖的；
（六） 其他违反职工基本医疗保险管理规定行为的。
第五十二条 定点医疗机构、药店及其工作人员有下列行为之一者，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，对其通报批评，并对定点医疗机构、药店限期整改，拒不整改或整改无效的，取消定点服务资格。对有关医务人员取消医疗保险处方权，对药店工作人员要调整岗位，并建议单位对其在三年内不得晋级晋职。
（一） 对职工基本医疗保险工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时有发生、影响职工基本医疗保险工作正常进行的；
（二） 不严格执行职工基本医疗保险诊疗项目、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品批零价差和零售价格的；
（三） 随意转诊、放宽入院条件造成病人二次返病，滥用大型物理检查设备，重复检查造成浪费的；
（四） 不严格执行职工基本医疗保险有关政策、规定，造成医疗保险基金损失的；
（五） 接诊医生，售药人员不验“职工医疗保险证”诊治和售药、或为冒名就医者提供方便、弄虚作假的；
（六） 违反职工基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方、不按规定限量开药（出院时带药量不超过7天），开过时或超前日期处方的；
（七） 利用工作之便，搭车开（售）药，或与患者联手造假，将“职工基本医疗保险药品目录”内药品换成自费药品、保健用品以及生活用品的；
（八） 自费药品、特殊检查和特殊治疗、超职工基本医疗保险范围的诊疗服务项目未征得患者本人或其家属同意签名而发生的医疗费用，或者自费药品、项目没有单独划价收费的；
（九） 利用工作之便随意延长患者住院日期，找借口不给办理患者出院手续的；
（十） 其他违反职工基本医疗保险管理规定行为的。
第五十三条 用人单位或参保职工及其他知情者，有权向医疗保险经办机构举报上述违反职工基本医疗保险政策的行为。一经查实，对举报人给予奖励，举报人是参保人员的，奖金记入其个人帐户。
第五十四条 本办法实施后，对控制职工住院率和住院费用增长有显著成效的定点医疗机构按年度给予表彰奖励。
第五十五条 对在职工基本医疗保险工作中取得显著成绩的定点医疗机构、药店、参保单位和有贡献的工作人员，按年度给予表彰奖励。
第五十六条 奖励资金由财政支付。
第九章 附则
第五十七条 本办法实施前，所欠职工的医疗费用仍按原资金渠道解决。
第五十八条 本办法具体应用中的问题由盟劳动和社会保障部门负责解释。
第五十九条 本办法自2000年1月1日起执行
