为促进我市城镇职工基本医疗保险制度的规范运作，进一步加强对定点医疗机构的管理，规范医疗、医药服务行为，依据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》和《大庆市关于对现行医疗保险政策的调整意见》，制定本办法。
第一章 定点医疗（药）机构的确认及其职责
第一条 定点医疗机构是指经市医疗保险行政部门（以下简称医保行政部门）审查，并经市医疗保险经办机构（以下简称医人经办机构）确定，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第二条 以下类别的经市卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准，市卫生行政部门同意开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：
（一） 综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院。
（二） 中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）。
（三） 综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部。
（四） 诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室。
（五） 专科疾病防治院（所、站）。
（六） 经市级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。
第三条 定点医疗机构应具备以下条件：
（一） 医德医风端正，能做到"以病人为中心"，为参保人员提供方便、快捷、优质、安全、满意的基本医疗服务。
（二） 符合区域医疗机构设置规划。
（三） 符合医疗机构评审标准。
（四） 遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。
（五） 严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格。
（六） 严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策和规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。
第四条 市辖区内具备上述条件，并愿意承担城镇职工基本医疗保险定点医疗服务的医疗机构，须在每年11月底以前向市医保行政部门提出书面申请，并提供以下材料：
（一） 执业许可证副本。
（二） 大型医疗仪器设备清单（附卫生行政部门审批证件）。
（三） 上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力。
（四） 符合医疗机构评审标准的证明材料。
（五） 药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。
（六） 市医保行政部门规定的其他材料。
第五条 医保行政部门根据医疗机构的申请及提供的各种材料对医疗机构进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。市医保经办机构根据参保人员的选择意向统筹确定定点医院机构，并与确定的定点医疗机构签订医疗服务合同。
第六条 定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第七条 定点零售药店审查和确定的原则是：保证基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参保人员就医后购药和便于管理。
第八条 定点零售药店应具备以下资格与条件
（一） 持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格。
（二） 遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量。
（三） 严格执行国家、省规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格。
（四） 具备及时供应基本医疗保险用药，24小时提供服务的能力。
（五） 能保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员需经市级以上药品监督管理部门培训合格。
（六） 严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策和规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。
第九条 愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店，须在每年11月底以前向市医保行政部门提出书面申请，并提供以下材料：
（一） 药品经营企业许可证、合格证和营业执照的副本。
（二） 药师以上药学技术人员的职称证明材料。
（三） 药品经营品种清单及上一年度业务收支情况。
（四） 药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料。
（五） 医保行政部门规定的其他材料。
第十条 医保行政部门根据零售药店的申请及提供的各种材料，对零售药店的定点资格进行审查。审查合格的发给定点零售药店资格证书。市医保经办机构在获得定点资格的零售药店范围内确定定点零售药店。统发定点零售药店标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。
第十一条 医保经办机构要与定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前通知对方和参保人员，并报医保行政部门备案。
第十二条 定点医疗机构职责
（一） 严格执行国家、省和市基本医疗保险制度的各项政策和规定，建立健全管理机构，配备必要的管理人员和设备。
（二） 严格遵守国家及省有关医疗服务管理的法规和标准，健全和完善基本医疗服务管理制度，规范医疗服务行为。
（三） 严格执行国家、省和市物价部门规定的医疗服务收费标准，严禁多收费、乱收费。
（四） 认真履行医疗服务合同，合理控制医疗费用支出水平，做到"因病施治、合理检查、合理用药、杜绝浪费"。
（五） 定点医疗机构要配备微机等相关设备，并与市医保经办机构联网；同时还必须配备专（兼）职计算机网络管理人员，负责管理和维护本单位的网络终端，严禁非法软盘、软件在网络机器上使用。网络上的操作员要定期修改收款密码，保证网络数据安全；如发生意外责任事故，将追究定点医疗机构责任。
第十三条 各定点医疗机构依级别承担相应的、具体的基本医疗服务业务：
（一） 三级甲等医院（市第一医院）除为选择其为首诊定点医院的参保人员提供医疗服务外，主要承担市辖区内下级医疗机构转诊的重危、疑难疾病的诊治及介绍市外转诊转院业务。
（二） 专科医院（市中医医院、市第二医院、市第三医院等）主要负责市辖区内参保人员专科疾病的诊治业务，并承担选定其为首诊定点医院参保人员普通疾病的诊疗服务工作。对确需转住市外上级医院诊治的专科疾病，可真接申报市医保经办机构审批。
（三） 市级综合性医院（市第四医院、第七医院、龙南医院等）主要承担行政区域内参保人员的基本医疗服务。对确需转往市内三级甲等医院或专科医院诊治的重危、疑难或专科疾病的患者，应及时办理转院。
（四） 区级医院（包括部份企事业单位职工医院）主要承担区域内或本单位参保人员的门诊医疗服务。具备条件的，可以承担住院医疗服务业务。需转上级医院诊治的，要及时转往上级定点医院。延误诊治的，由首诊医院承担责任。
（五） 各类定点医疗门诊部、卫生所、乡（镇）卫生院、干部保健室和社区医疗站主要承担区域范围内参保人员日常性疾病、已确诊的慢性疾病的门诊和社区医疗服务工作。具备条件的，经市医保经办机构审批同意，可以开办家庭病床、门诊静脉滴注和理疗、推拿、针炙等治疗。
（六） 各级综合性医院不得收治传染性疾病住院，各专科医院的综合病房原则上仅限于收治本单位参保人员住院。违规发生的住院费用全部由定点医院承担。
第十四条 定点零售药店职责
（一） 严格遵守《中华人民共和国药品管理法》以及国家、省、市有关基本医疗保险政策和规定。建立健全内部管理制度，为参保人员提供安全有效地处方外配服务。
（二） 严格执行国家、省、市规定的药品价格政策和药品定价标准，严禁变相涨价。
（三） 定点零售药店要及时供应基本医疗保险用药，保证品种齐全，提供24小时昼夜售药服务。
（四） 严格按处方配药，并有定点零售药店药师审核签字，杜绝以药换药和以物代药等违规行为。同时要建立和完善药品质量监督管理制度，严禁出售假药、劣药、过期及霉变药品。
（五） 认真履行医药服务合同，配备必需的专业技术人员和计算机等设备。对外配处方实行单独建帐，单独管理，并定期向市医保经办机构报告处方外配服务量和费用收入情况。
第二章 门诊医疗服务及门诊处方的管理
第十五条 各定点医疗机构必须做好门诊医疗服务工作。市、区级医院须建立保健室，配备主治医师以上职务的医生，负责离休老干部、副市级以上退休和现职领导干部及70周岁以上老职工的诊疗工作。区级以下医疗机构设医疗保险诊室，指派全科医生为参保人员提供门诊服务。各定点医疗机构的保健室和医疗保险诊室均要承担本单位参保人员日常性疾病的诊疗工作。对保健室和保险诊室不能处理的疾病，可转相关科室诊治。
第十六条 各定点医疗机构每年末需将门诊和住院收款印章，医疗保险专诊室、保健室医师及有关科室主任的处方名章报市医保经办机构备案。年内如有变动，须及时变更。
第十七条 各定点医疗机构对就诊的参保人员，必须核实人、本、卡相符后方可进行诊治。对冒名就诊及未履行代开药审批手续的就诊者，医务人员有权扣留其《处方本》和《专用卡》，并上缴市医保经办机构。对医务人员未经核实给人、本、卡不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。
第十八条 参保人员就诊时，门诊医生必须在《处方本》上简要记录参保人员本次就诊的病史、体征、诊断和处理意见。药品一律开复式处方，对超过20元的检查、处置、材料费等也要复写处方。
第十九条 门诊处方要求书写工整、项目填全。除西药可用外文书写外，一般使用汉字书写，且医生名章必须清晰可认。每张处方以治疗一种疾病为主，最多不超过2种疾病和4种药品。对"花处方"、"分解处方"、"同效处方"及重复开药等不规范处方发生的医疗费用由定点医疗机构承担。
第二十条 门诊处方用药控制在国家、省和市规定的基本医疗保险药品目录内，超范围用药发生的药费由定点医疗机构承担。参保人员自费使用范围外药品，门诊医师不得用《处方本》开方，收款处不得用《专用卡》结算。
第二十一条 门诊开药量：急性病一般控制在5-7天；慢性疾病一般控制在7-14天。对需要长期用药控制的慢性病（高血压、糖尿病、肺结核、心绞痛、精神病等），可延长至1个月量（仅限于使用肌注及口服西药）。因公出差、探亲等1个月以上需带慢性病用药的，须经市医保经办机构审批。
第二十二条 对门诊一次处方用现金支付药费金额超百元的实行审批制度。超过100元，不足200元的，由专科主治医师签字（副主任医师以上职务医生，门诊处方可不签字）；超过200元，不足300元的，须经院医保科审批；超过300元，不足400元的，须经主管院长审批；400元以上的处方，必须经市医保经办机构审批（急诊抢救可先用药，3日内补办审批手续）。对未经签字、审批的处方，药局不得投药。违反上述规定发生的药费由定点医疗机构承担。（副市级以上领导干部处方限额的审批权限为：超过300元，不足400元的，由科主任审批；超过400元，不足500元的，须经院医保科审批；超过500元，不足600元的，由主管院长审批；超过600元的，须报市医保经办机构审批）。
第二十三条 定点医疗机构要合理控制参保人员月均每人次门诊医疗费用支出水平。各定点医疗机构月均每人次门诊医疗费用支出水平的控制指标确定为：市第一医院、市中医院85元以内；市第四医院80元以内；市二医院、龙南医院75元以内；市第三医院、第 七医院70元以内；区级医院和企事业单位职工医院60元以内；各类门诊部、卫生所、乡（镇）卫生院等50元以内；新村八区第一医院、第七医院老干部保健室控制在80元以内。各定点医疗机构月均每人次门诊医疗费用支出水平超过上述标准的费用，由定点医疗机构承担50%。指标内的费用，经市医保经办机构审核合格后，按实际发生额支付。
第二十四条 凡具备条件的定点医疗机构均要开展门诊静脉滴注服务，病种限于中度以上急性感染性疾病和已确诊的重要脏器慢性疾病需静脉给药治疗的及急诊急救的。点滴室的医务人员必须做好详细的点滴记录，并认真核实点滴患者人、本、卡是否相符，防止冒名顶替。日均点滴费用水平按医疗机构月均每人次门诊医疗费用支出指标控制。超指标费用由定点医疗机构承担50%。
第二十五条 各级定点医院的简易门诊均不列入职工基本医疗保险诊疗范围。但简易门诊可以使用《处方本》为参保人员开外配处方。对参保人员持外配处方到定点零售药店购药，各定点医疗机构应予以支持。
第二十六条 各定点医院机构门诊医师艾有义务为参保人员开外配处方（一律用汉字书写）。但不允许开"大处方"、"花处方"及超范围处方。每张处方金额控制在60元以内。对定点医疗机构医师开出的不合格处方，定点零售药店有权不予售药。市医保经办机构将近对开不规范处方的基师予以通报批评。情节严重的，由定点医疗机构给予行政和经济处罚。
第三章 住院管理
第二十七条 对各定点医院住院管理试行"总量控制、定额结算、超支分担、结余分成、月结予付、季结兄现、年终调整"的办法。 即年初依据前三年该院社会总门诊量与住院人次比例测算平均住院人次，以相对数给各定点医院下达年住院总人次指标；每月底按实际出院人次和病种定额标准，予付给定点医院80%的住院费，每季结算一次住院费；季度结算按实际发生的总住院费核算，超支额在20%以内（包括20%）的，医院与市医保经办机构按5：5的比例分担；超支在21%-30%的，医院与市医保经办机构按7：3的比例分担；超支在31%以上的，全部由医院承担。结余在10%以内（包括10%）的，全部归医院；结余在11%-20%的，医院与市医保经办机构按7：3的比例分成；结余在21%-30%的，医院与市医保经办机构按5：5的比例分成；结余31%-50%的，医院与市医保经办机构按3：7的比例分成；结余在51%以上的，按实际发生的住院费进行结算。年底根据统筹基金收支情况和各定点医院住院收入盈专职情况做适当调整，保证统筹基金收支平衡，略有结余。
第二十八条 各病种费用定额结算标准按医院级别和疾病住院治疗结果支付。治疗结果分治愈、好转、未愈或死亡三档，定额标准逐档降低20%支付。定点医院级别分级甲等医院、市级综合性医院和区级医院三档，定额标准逐级降低10%支付。市中医医院、市第二医院，按单病种住院治疗结果支付住院费。市第三医院以住院床日平均费用支付住院费。对同种疾病治愈、好转出院后3周内再次住院发生的医疗费用，由上次住院治疗的医院承担。
第二十九条 住院病种定额结算标准以黑龙江省卫生厅制定的《病种质量控制标准》为基础，结合我市近两年各病种实际住院费平均水平，并参考国家卫生部1998年公布的综合医院部份病种出院病人平均住院日和住院医疗费用水平，经综合测算后确定。以后随着筹资水平和医疗保障水平的提高，适时对定额标准进行调整。
第三十条 各定点医院要按照市医保经办机构下达的住院人次总量控制指标，严格掌握入院指征，对不符合住院条件的"人情住院"、"挂床住院"等不规范医疗行为，住院费用由定点医疗承担。对定点医院全年住院总人次超总量控制指标发生的医疗费用，年终结算时按该院本年度参保人员人均住院医疗费用水平，由医院与市医保经办机构各承担５０％。
第三十一条 对符合住院指征的参保人员，门诊医生应在《处方本》上简要写明病史、体征及入院指征后开《入院通知单》，住院办理处凭《入院通知单》查验住院患者与《处方本》是否相符，确认无误后方可办理微机住院登记。同时依据病种、病情收取1000~5000元的住院押金（离休干部住院，凭有离休干部标识的《处方本》和《专用卡》可免收住院押金）。
第三十二条 参保人员入院后，病（疗）区医护人员应核对住院者是否与《入院通知单》、《处方本》相符，并收取《处方本》统一保管。参保人员的住院一览卡和床头卡上应清楚标明患者姓名、性别、年龄及工作单位，以备核查。
第三十三条 各定点医院医保科管理人员必须对入院参保人员的身份进行逐一查验，并在病历首页右上角签字。发现冒名顶替住院及挂床住院患者，应及时报告市医保经办机构。对定点医院弄虚作假，知情不报者，一经发现按医疗服务合同予以重罚。
第三十四条 各定点医院严格执行物价部门制定的收费标准和我市医保费用结算办法，除按规定收取应由参保人员个人承担的医疗费用（如起付标准、自付比例、特检特治及乙类药品自付部分费用等）外，不得增加其它收费项目和提高个人收费标准，严禁将超额住院费用转嫁给参保人员（参保人员自愿承担超额住院费的除外）。
第三十五条 各定点医院对住院参保人员实行复式处方制（市第一医院提供医嘱单及住院结帐单），一份药局保存，另一份附于住院记帐结算单后备查。同时，要认真执行病种定额结算办法，不允许为提高定额档次而"诊断升级"和"治疗结果提挡"。
第三十六条 各定点医院要努力为住院参保人员提供优质、放心、满意的医疗服务、严禁将病种定额标准与科室和个人利益挂勾。不得减少必要的检查及降低用药档次。更不允许因住院费用超支让参保人员提前出院。如有此病例投诉，经市医保经办机构查实，发生的医疗费用全部由定点医院承担。
第三十七条 参保人员住院诊治终结出院时，住院经治医生必须向患者的认可。如有争议，定点医院不得强行让参保人员出院，应由医患双方按病种质量控制标准协商解决，必要时提请市医保经办机构裁定。
第三十八条 凡微机联网的定点医院，每月5日前向市医保经办机构上报上月1日-31日所有出院参保人员《住院记帐结算单》及汇总表，经市医保经办机构初审合格后，按总额的80%予付住院医疗费用。对该部分住院病志暂单独存放备查。住院结算应对参保人员住院费按医疗保险结算要求建立台帐，单独管理。
第四章 转诊转院管理
第三十九条 严格控制市外转诊病人数量。市医保经办机构对市外转诊病人数量实行总量控制，并按参保人员总数的3%0下达年度控制指标。超过控制指标的，其转诊病人的医疗费用由介绍转诊的医疗承担50%。对确因我市定点医院医疗技术水平和仪器设备等条件所限，必须转市外约定的上级医院（省、部级医院）诊治的疑难重症参保人员，须经定点的三级医院或专产医院专家会诊，主治医师以上职务的医生填报《转诊转院申报审批表》，并经科主任签字。拟转省内医院的，须经院医保科长审核签字；转省外医院的，经院医保科审核手，由主管院长签字。转外就诊人员需经所在单位同意后，由单位代办员或患者持《转诊转院申报审批表》到市医保经办机办理审批转院手续。
第四十条 三级或专科医院填写市外《转诊转院申报审批表》时，必须核对拟转诊的参保人员是否与本人《处方本》相符无误，并据实填写病情摘要和转诊理由。院医保科审核时要签明外转目的（即；是解决诊断问题，还是治疗问题）有拟转往市外哪家约定医院。对申报审批表填写不真实或相关资料不完整的，市医保经办机构不予审批。
第四十一条 对参保人员市外转诊单纯解决诊断问题的，必须在明确诊断后，返回本市定点医院治疗。欲继续在外地治疗的，必须通过电话或电传形式报市医保经办机构审批。未经批准在市外治疗的费用，由参保人员个人承担。
第四十二条 对参保人员市外转诊住院或门诊治疗发生的医疗费用，其最高限额标准，按我市三级医院同病种定额标准上浮10%确定，并按政策规定比例报销。外转了生医疗费用在同病种定额标准以内的，依据实际发生额按比例核销。
第四十三条 市级综合性医院之间一般不互转病人。如需转院，门诊可直接介绍，住院病人一般可办理出院手续后转三级医院或专科医院。区级医院（含企事业单位职工医院）可向参保人员定点的上级医院转诊，也可直接转三级医院。
第四十四条 对各定点医院住院病人直接转院发生的住院医疗费用，超该病种定额标准60%的，市医保经办机构按60%支付。低于60%的，按实际发生客支付。
第五章 家庭病床管理
各定点医疗机构具备条件的，可申请办理家庭病床业务。家庭病床收台范围是：
（一） 符合住院条件，仅因行动不便，适合在家庭治疗的心脑血管疾病患者。
（二） 需要支持和减轻痛苦治疗的晚期恶性肿瘤者。
（三） 适合在家庭治疗的传染病、职业病、精神分裂症患者。
（四） 符合住院条件，确因特殊情况需设立家庭病闲的患者。
第四十六条 申办手续
对要求设立家庭病床的参保人员，经定点医院主治医师出具《家庭病床审批单》一式二联，报市医保经办机构批准后，由该院设立家庭病床。
第四十七条 管理制度
（一） 定点医院对办理家庭病床的患者应视同住院患者同样管理。认真执行病历书写、查房、巡诊、会诊、转诊、药品管理等制度，并指导病人家属做好护理工作。
（二） 家庭病头一个治疗周期为2个月，在此期间患者不得在任何定点医疗机构发生门诊医疗费用。
（三） 医患双方应严格执行职工医疗保险的各项规定和制度。
（四） 办理家庭病床的患者经过治疗符合出院条件的，应及时办理出院手续，并在出院证上注明"家庭病床"字样。
第四十八条 结算方式
家庭病床患者的药品、处置、化验、检查等 费用的结算，先由患者现金垫付，每季报销一次。家庭病床医疗费用核销时，按区级医院起付标准支付（一年内多次办理家庭病床的，起付标准依次递减100元，减至200元为止），市医保经办机构按每日平均医疗费用50元标准结算，超额费用由定点医疗机构承担。
第六章 医疗服务设施管理
第四十九条 基本医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。
第五十条 基本医疗服务设施用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品费不另外支付。
（一） 普通病床：
三级医院：备有床、床头柜、床垫、被褥、床单、被套、枕头、枕套、住院服、脸盆、暖水瓶。
二级医院：同三级医院。
一级医院：备用床、被褥、床单、被套、枕头、枕套、脸盆、暖水瓶。
（二） 干部病床（仅限于市级综合性医院和专科医院设置）：
除具备三级医院普通病房条件外，还务有单人沙发床、写字台、台灯、软椅、茶几、电话、衣挂、拖鞋、彩电、空调、沐浴设备等。
（三） 门诊床位
应担供被、褥、床单、枕头、等用品（包括一次性用品）。
此外，院内运输用品和水，电费用等不另行收费，也不得向参保人员单独收费。
第五十一条 基本医疗保险住院床信费支付标准，按省物价部门规定的普通住院病房及干部病房公检法位费标准确定。门（急）诊留观床位费支付标准按省物价部门规定的收费标准确定，但不得超过基本医疗保险住院头位费支付标准。
第五十二条 定点医疗机构要公开位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房或门（急）诊留观床时，应将所安排的床位收费标准告知参保人员或家属。参保人员可以根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房或门（急）诊留观床位。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准病房时，应首先征得参保人员或家属同意。
第五十三条 参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内费用，按基本医疗保险的规定支付,超标准部分由参保人员承担.副市级以上的现职和退休干部以及享受副处级以上待遇的离休人员住干部病房的,按省规定的标准核销.
第五十四条 基本医疗保险基金不予支付的服务设施项目有:
(一) 就(转)诊交通费、急救车费、会诊交通费。
(二) 空调费、电视费、电话费、中药煎药费（住院除外）、电冰箱费、微波炉费、取暖费、电炉费、药引子费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、产妇卫生费（卫生纸、绵垫等）、损坏公物赔偿费、医疗单据费（记帐单费、病历工本费）。
(三) 膳食费、陪护费（含陪护人所有床位费）、护工费、洗理费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
第七章 诊疗项目管理
第五十五条 各定点医疗机构要严格执行《黑龙江省基本医疗保险诊疗项目目录》。诊疗项目目录中未列入的项目，视为自费项目，不得用个人帐户和统筹基金支付。诊疗项目目录中支付部分费用的诊疗目（见第八章），由参保人员按20%的比例自付。
第五十六条 我市基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目：
（一） 服务项目类
挂号费、院外会诊费、出诊费、检查治疗加急费、点名的手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。
（二） 非疾病治疗项目类
1、 各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
2、 各种减肥、增胖、增高项目。
3、 各种健康体检。
4、 各种预防、保健性的诊疗项目。
5、 各种医疗咨询、医疗鉴定。
（三） 诊疗设备及医用材料类
1、 应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、立体定向放射装置（γ-刀、χ-刀）、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检、治疗项目。
2、 眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器管康复性器具。
3、 各种自用的保健、按摩、检查、理疗和治疗器材。
4、 省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（四） 治疗项目类
1、 各类器官或组织移植的器官源或组织源。
2、 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
3、 近视眼矫形术。
4、 气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
（五） 其他
1、 各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
2、 各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
3、 由市医保经办机构认定的不属于基本医疗保险基金支付的项目。
第八章 特殊检查和治疗的管理
第五十七条 依据国家和省基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，确定我市需个人支付一定比例医疗费用的特检、特治项目，其中：第九至第十二项为个人支付25%，其它各项均为个人支付20%。
（一） 应用X-射线计算机体层摄影（CT）。
（二） 心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）。
（三） 核磁共振成像（MRI）。
（四） 单光子发射电子计算机扫描（SPECT）。
（五） 彩色多普勒检查。
（六） 医疗直线加速器治疗。
（七） 体外震波碎石。
（八） 高压氧治疗。
（九） 使用心脏起搏器、人工关节、晶体、血管支架等体内置的人工器官或置放材料。
（十） 血液和腹膜透析。
（十一） 肾、心脏瓣膜、角膜、皮肤、骨、血管、骨髓移植。
（十二） 心脏激光打孔。
（十三） 抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
（十四） 省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
（十五） 省医疗服务收费标准中一次性费用超过一百元的其它特殊检查和治疗项目。如多普勒超声心动图、动态心电图、球囊反搏、脑电地形图、隐蔽式气囊前列腺扩张、电子胃镜、电子肠镜、电子纤维支气管镜、锶治疗、 冰冻快速诊断、病理图像分析、病理药物敏感检测等。
第五十八条 各定点医疗机构对参保人员进行特检、特治项目实行审批制度。
在门诊施行的特检、特治，一次支付费用不足200元的，由该科室负责人签字；超过200元，不足400元的，由院医保科签字 ；超过400元不足600元的，须经主管院长签字；600元以上的特检和特治项目，定点医院门诊医师需填写《特检、特治审批单》，报市医保经办机构审批（急诊抢救可先行处置，3日内补办审批手续）。
住院施行百元以上特检、特治的，由上级医生查房决定，并记录在病历里。一次性检查或治疗费用在600元以上的项目，须由科主任会诊决定，报院医保科审批。施行1000元以上的特检、特治项目，需主治医师填写《特检、特治审批单》、经主管院长签字，报市医保经办机构审批后方可进行。（急诊抢救可先行处置，3日内补内审批手续）。未经上述审批程序发生的特检、特治费用，由定点医院承担。
第五十九条 各定点医院要严格掌握施行特检、特治的适应症。参保人员进行特检的阳性率应不低于该院的平均水平。按年度考核，对参保人员各种特检阳性率低于医院分级管理标准部分发生的医疗费用，由定点医院承担50%。三级医院和专科医院特检阳性率为≥60%,二级医院为≥50%。
第九章 临床用药管理
第六十条 各定点医疗机构要严格执行国家和省基本医疗保险药品目录及我市医疗保险药品管理制定。不得将目录以外的药品纳入医保基金支付范围。如参保人员同意使用超范围药品，门诊可用医院处方笺开方，患者直接交现金取药。住院患者在复式处方上签字，结算时需单列自费药品栏，由患者承担。
第六十一条 各定点医疗机构必须按病种和医院级别使用国家《乙类目录》药品。限于三级医院使用的，二级及二级以下医院不得使用；限于某些病种使用的，其它疾病不得使用；限于住院使用的，门诊不得使用；须经审批使用的，未经审批不得使用（急诊和抢救病人除外）。
第六十二条 各定点医疗机构使用《乙类目录》药品时，需向参保人员说明按30%比例个人承担。对个人承担的这部分放宽，但须遵循以下原则，并详细记载抢救记录。
第六十三条 各定点医疗机构在门诊或住院紧急抢救（指短时间对突发的危及生命的伤病的抢救）时使用药品可适当放宽，但须遵循以下原则，并详细记载抢救记录。
（一）医保药品目录中没有或无法代替，而急救中心须使用的药品。
（二）可以使用正常情况下需审批和限制使用的药品。
第六十四条 各定点医院要适当控制出院制药。临床治愈病人一般不带药。好转和未治愈病人，根据病情需要可带1-2周治疗本次住院疾病口服药品，金额不超过200元。离、退休老干部和副市有以上领导干部可适应放宽。
第六十五条 各定点医疗机构应加强临床用药管理。对基本医疗保险药品目录中的药品，要求品种齐全、价格低廉、质量可靠。各药局（房）要建立内部监督管理制度，禁止以药换药（如换自费药品或营养滋补药等）、以物代药等行为。发现此类问题，依据医疗服务合同予以通报批评和经济处罚。
第十章 监督检查与考核
第六十六条 各定点医疗（药）机构要建立内部监督制约机构，充分发挥医保组织的职能作用。各定点医疗（药）机构医保组织的主要职责是：
（一）认真执行和积极宣传职工医疗保险的政策、规定和制度。
（二）负责本单位参保人员医保工作的日常管理，制定并落实具体的管理措施。
（三）监督、检查本单位医保政策、规定、制度的执行情况。
（四）接受市（区）医保经办机构指导、监督和检查。
（五）向市（区）医保经办机构报送各种统计报表。
第六十七条 各区医改办主要承担行政辖区内各定点医疗（药）机构的日常性监督检查工作。检查内容包括：医疗服务质量、服务态度、医保有关政策和制度执行情况以及医德医风的测评等。
第六十八条 市医保行政部门负责全市定点医疗（药）机构的定期检查和年度考核，并对定点医疗（药）机构实施动态管理。对检查考核不合格的单位，视情节予以通报批评、黄牌警告、限期整改、取消某个科室或诊疗项目定点服务资格，直至取消整个单位的定点资格。
第六十九条 市医保经办机构主要负责市级定点医院医保医疗服务专项监督检查工作。同时协助市医保行政部门做好定期检查和考核工作，并指导区医改办做好日常性监督检查工作。
第七十条 各定点医疗机构要建立和完善医院内部参保人员门诊、用药、检查、住院等管理制度。必须坚持"因病施治、合理检查、合理用药"的原则，严格控制本单位参保人员特检、特治和住院人次，本单位参保人员住院人次不能高于社会参保人员平均水平。要坚决杜绝内部参保人员弄虚作假，骗取医保基金的恶劣行为，做到本单位参保人员医疗费用支出不突破单位缴费水平。对突破统筹基金缴费总额10%的定点医疗机构，市医保经办机构在使用统筹基金支付该单位参保人员人员医疗费用时，将实行限量限额偿付，并取消评选先进定点医疗机构资格。
第七十一条 各定点医疗机构要及时、主动、合理地解决参保人员在就医过程中发生的医疗保险政策纠纷。必要时可提请市医保经办机构出面调解，调解无效的，可提交市医保行政部门促裁解决。
第十一章 附 则
第七十二条 各县可结合实际，参照本办法，制定具体的管理办法。
第七十三条 本办法由市医改办负责解释。
第七十四条 本办法自2000年1月1日起施行，以前文件中的条款与本办法不一致的，按本办法执行。
