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湖北省劳动厅、湖北省物价局、湖北省经济贸易委员会、湖北省财政厅、湖北省卫生厅、湖北药品监督管理局转发劳动和社会保障部等部门《关于城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知》
鄂劳险[1999]28
各市、州、省宜管市、林区劳动局、经贸委、财政局、卫生局、物价局，武汉市社保局，荆州市、孝感市医管办：
为了进一步规范城镇职工基本医疗用药范围管理工作．现将劳社部发[1999]15号《关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知》转发给你们，并结合我省实际，提出如下意见，诸一井贯彻执行：
一、按照劳动保障部等部门制订的管理办法，《基本医疗保险药品目录》由国家统一制定。省级劳动保障行政部门可根据当地的经济发展水平和用药习惯．会同有关部门按规定进行适当调整；其它部门和各统筹地区不得组织制定基本医疗保险药品目录。
二、我省的《基本医疗保险药品目录》，由省医改办组织有关部门按国家要求制定，并在全省范围内执行。在此之前，各地可继续执行当地原有的公费医疗中、西药药品报销目录。
三、对急救、抢救期间所需药品，各地可结合本地实际适当放宽用药范围，并制定相应的管理办法，报省医改办备案。
湖北省劳动厅、省财政厅、省经济贸易委员会、省卫生厅转发劳动和社会保障部等部门关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知
鄂劳险[1999]285号
各市、州省直管局、林区劳动局、财政局、经贸委、卫生局，武汉市社保局，荆州市、孝感市医管办：
为了进一步贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），现将劳社部发[1999]23号《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》转发给你们。
基本医疗保险的费用支付方式是医疗保险管理的核心。各地的情况不尽一致，全省不可能采取一个模式。各地在制定办法时要按照劳动和社会保障部等部门制订的办法积极、主动地征求当地定点医疗单位意见，合理科学地进行测算，结合本地的实际，因地制宜地制定具体管理办法，确保医疗保险基金原收支平衡。
劳动和社会保障部、国家经济贸易委员会、财政部、卫生部、国家中医药管理局关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见
各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）、经贸委、财政厅（局）、卫生厅（局）、中医（药）管理局：
为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），我们制定了《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。
关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见
为加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理，规范社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的结算关系，指导各统筹地区制定基本医疗保险费用结算办法，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），现提出以下意见:
一、加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理，是为了有效地控制医疗费用，保证统筹基金收支平衡，规范医疗服务行为，保障参保人员的基本医疗，提高基本医疗保险的社会化管理服务水平。
二、各统筹地区要根据当地实际和基本医疗保险基金支出管理的需要，制定基本医疗保险费用结算办法。结算办法应包括结算方式和标准、结算范围和程序、审核办法和管理措施等有关内容。
统筹地区社会保险经办机构要按照以收定支、收支平衡的原则，合理确定基本医疗保险基金的支出总量，并根据定点医疗机构的不同级别和类别以及所承担的基本医疗保险服务量，预定各定点医疗机构的定额控制指标。社会保险经办机构在结算时，可根据具体采用的结算方式和实际发生的合理费用等情况对定额控制指标进行相应调整。
三、基本医疗保险费用的具体结算方式，应根据社会保险经办机构的管理能力以及定点医疗机构的不同类别确定，可采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，也可以多种方式结合使用。各地要根据不同的结算方式，合理制定基本医疗保险费用的结算标准，并在社会保险经办机构和定点医疗机构签订的协议中明确双方的责任、权利和义务。采取总额预付结算方式的，要根据基本医疗保险的给付范围和参保人员的年龄结构，合理确定对定点医疗机构的预付总额。同时，要通过加强监督检查，防止为降低医疗成本而减少必需的医疗服务，确保参保人员获得基本医疗保险规定的、诊疗疾病所必需的、合理的医疗服务。采取服务项目结算方式的，要根据医疗服务的收费标准和基本医疗保险医疗服务管理的有关规定以及服务数量等进行结算。同时，要加强对医疗服务项目的监督和审查工作，防止发生大额处方、重复检查、延长住院、分解诊疗服务收费等过度利用医疗服务的行为。采取服务单元结算方式的，可以诊断病种、门诊诊疗人次和住院床日等作为结算的服务单元。具体结算标准可按同等级医疗机构的服务单元的平均费用剔除不合理因素后确定，并根据物价指数进行适时调整。同时，要加强基本医疗保险管理和费用审核，防止出现推诿病人、分解服务次数等现象。
四、属于基本医疗保险基金支付的医疗费用，应全部纳入结算范围，一般由社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算。暂不具备条件的，可先由参保人员或用人单位垫付，然后由社会保险经办机构与参保人员或用人单位结算。社会保险经办机构要规范结算程序，明确结算期限，简化结算手续，逐步提高社会化管理服务水平，减轻定点医疗机构、定点零售药店和用人单位的负担。社会保险经办机构要按与定点医疗机构和定点零售药店签订的协议的有关规定及时结算并拨付基本医疗保险费用。定点医疗机构和定点零售药店要配备相应的人员，负 责核算参保人员的医疗费用，按协议规定提供费用结算所需的有关材料。
五、加强定点医疗机构门诊处方、入出院标准、住院病历和特殊检查治疗等基本医疗保险管理和费用支出审核。社会保险经办机构可按核定的各定点医疗机构定额控制指标暂扣不超过10％的费用，根据结算期末的审核情况，再相应拨付给定 点医疗机构。社会保险经办机构对不符合基本医疗保险规定的医疗费用不予支付；对符合规定的费用要按时足额拨付，未按时足额拨付的按协议的有关规定处理。
六、要加强对转诊转院就医的医疗费用结算管理。在同一统筹地区内转诊转院的，发生的医疗费用按当地的统一规定结算。异地转诊转院的，应经定点医疗机构同意，并经当地社会保险经办机构批准。异地转诊转院发生的医疗费用可先由参保人员或用人单位垫付，经社会保险经办机构复核后，按参保人员所在地有关规定结算。
七、各统筹地区的基本医疗保险费用结算办法，由统筹地区劳动保障行政部门会同卫生、财政等有关部门制定。各地要及时总结经验，建立健全监督制约机制，不断完善基本医疗保险费用结算办法，加强基本医疗保险基金支出管理，保证基本医疗保险制度的健康运行。
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