深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构管理办法
深社保发〔2003〕83号
第一条 为规范我市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构的管理，根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（市政府令第125号，以下简称《办法》）、国家劳动和社会保障部《城镇职工社会医疗保险定点医疗机构管理办法》，制定本办法。
第二条 本市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的管理适用本办法。
本办法所称定点医疗机构是经市社会保险管理机构（以下简称市社会保险机构）确定的，为本市城镇职工社会医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。
第三条 选择定点医疗机构应遵循以下原则：
（一）方便参保人就医并便于管理；
（二）兼顾专科与综合、中医与西医；
（三）注重发挥社区卫生服务机构的作用；
（四）促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，提高医疗服务质量，控制医疗费用不合理增长。
第四条 市社会保险机构根据本市区域卫生规划、城镇职工社会医疗保险参保人数量及分布情况，制定定点医疗机构总体规划，对定点医疗机构实行总量控制。
第五条 本市持有有效医疗机构执业许可证的非营利性医疗机构，具备以下条件的，可以申请成为定点医疗机构：
（一）具有与本医疗机构等级相应的医疗技术设备和医护人员；
（二）遵守国家、省、市有关医疗服务管理的法律、法规、标准和规定；
（三）严格执行国家、省、市关于非营利性医疗收费和药品零售价格的各项规定，收费标准实行公示制度；
（四）承诺严格遵守执行城镇职工社会医疗保险制度的有关政策规定，建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，具有健全的医疗保险管理组织，有领导分管医疗保险工作，配备必要的兼职或专职管理人员，配备满足社会医疗保险需要的计算机等设备。
企业事业单位内部医疗机构符合前款所列条件，且所在单位的职工人数在1000人以上的，也可以申请成为定点医疗机构。
第六条
在非营利性医疗机构不足以承担社会医疗保险服务的区域，取得医疗机构执业许可证，并符合本办法第五条第一款所列条件的营利性医疗机构，可以申请成为市社会保险定点医疗机构。
第七条 申请成为定点医疗机构应向市社会保险机构提交以下书面申请材料及电子文档：
（一）定点医疗机构申请书；
（二）医疗机构执业许可证复印件（核对原件）；
（三）医疗机构的等级证明或卫生行政管理部门的相关证明材料；
（四）药品监督管理部门年检合格的证明材料；
（五）按药理分类的药品总目录和社会保险药品目录。
定点医疗机构申请书由市社会保险机构统一印制。
第八条 医疗机构有下列情形之一的，市社会保险机构不受理其成为定点医疗机构的申请：
（一）申请资料不齐全或者不真实的；
（二）被取消定点医疗机构资格不满2年的；
（三）有重大违法违规行为，正在接受调查处理的。
第九条 市社会保险机构受理医疗机构的申请材料后，应当组织有关专家对提出申请的医疗机构进行实地考察，并进行综合考评。
市社会保险机构根据本市定点医疗机构总体规划和专家评审情况决定是否将提出申请的医疗机构作为定点医疗机构。
前款决定自受理申请之日起30个工作日内作出，并书面通知提出申请的医疗机构。
第十条
提出申请的医疗机构经确定为定点医疗机构之后，由市社会保险机构与其签订社会保险定点医疗机构协议，并由市社会保险机构颁发“深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构”标牌，并向社会公布。
市社会保险机构与定点医疗机构签订的协议应当包括以下主要条款：
（一）服务项目、科室及其他服务内容；
（二）服务质量要求及监督办法；
（三）医疗费用结算办法和偿付标准；
（四）违约责任；
（五）协议变更、解除的条件和程序；
（六）双方认为需要约定的其他内容。
社会保险定点医疗机构协议有效期为2年。
第十一条 定点医疗机构在市社会保险机构颁发“深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构”标牌之前，应当按照协议要求，做好以下工作：
（一）制定与社会医疗保险服务有关的内部管理制度；
（二）与市社会保险机构进行电脑联网；
（三）组织有关医务人员和挂号员、记帐员、电脑操作人员进行医疗保险业务培训。
第十二条 定点医疗机构应根据《办法》和协议要求，做好以下工作：
（一）严格执行社会医疗保险各项管理办法的有关规定，按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及地方补充医疗保险药品目录、诊疗项目，提供医疗服务；
（二）有符合基本医疗保险服务设施标准要求80%以上的医疗设施和基本医疗保险药品目录80%以上的药品；
（三）对社会医疗保险的医疗费用单独建帐，并要求准确、及时地向市社会保险机构提供有关单据和信息；
（四） 新开展的诊疗项目按《深圳市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》执行，未经申请准入新诊疗项目的，其费用不得计入社会医疗保险帐内；
（五）为参保人提供医疗服务时，使用市社会保险机构统一要求的门诊病历本、处方、住院费用记帐单、大型医疗设备检查和治疗申请单等；
（六）为参保人诊疗、结算医疗费时，核验《深圳市职工社会保险证》，持证人与职工社会保险证不符的，不得将其医疗费用记入社会医疗保险帐内；
（七）实行门诊费用清单制和住院费用每日清单制，并在参保人出院结帐前提供全部项目费用明细清单，参保人或其家属签名后方可结帐；
（八）提供社会医疗保险范围外的诊疗项目、药品目录和服务设施的，应征得参保人或其家属的同意并签字；
（九）为参保人提供医疗服务的费用，按《深圳市城镇职工社会医疗保险费用结算办法》结算。
（十）定期对相关部门执行《办法》、协议和本单位有关规章制度的情况进行检查，并按季度将检查情况抄送市社会保险机构。
第十三条
定点医疗机构要求在社会保险定点医疗机构协议期满后继续作为定点医疗机构的，应当在协议期满前2个月向市社会保险机构提出申请，按照本办法第七条、第八条、第九条规定重新办理有关手续。
到期不提出申请的，视作自动放弃定点医疗机构资格。自动放弃定点医疗机构资格的，由市社会保险机构自协议期满之日起终止其所有社会医疗保险业务，收回“深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构”标牌，并向社会公布。
第十四条 医疗机构注册登记地址以外的或独立核算的分支机构，应单独申请定点医疗机构资格。
定点医疗机构合并或分立、机构性质、执业地址等经卫生行政管理部门批准同意变更的，定点医疗机构应自批准之日起15个工作日内携带有关批准文件，到市社会保险机构重新办理申请手续。
经卫生行政管理部门批准同意变更单位名称、法人代表等的定点医疗机构，应自批准之日起15个工作日内到市社会保险机构办理变更登记手续。
定点医疗机构逾期未办理的，市社会保险机构将视为自动放弃定点医疗机构资格。
第十五条 市社会保险机构应加强对定点医疗机构进行监督检查，也可与卫生、药品监督、物价等有关部门联合监督检查。定点医疗机构应及时、如实提供监督检查所需的相关资料。
第十六条
定点医疗机构有《办法》第七十二条所列行为之一，除追回损失外，依法处以5000元以上20000元以下的罚款之外，情节严重的，暂停其定点医疗机构资格三个月至一年，或者取消其定点医疗机构资格。
第十七条 下列行为属于《办法》第七十二条所称“采取其他手段增加医疗保险基金支付”行为，由市社会保险机构依照《办法》第七十二条规定处罚：
（一）擅自将未取得定点资格的医疗机构或其分支、协作机构纳入定点医疗服务范围；
（二）以药易药、以药易物，利用参保人的职工社会保险证，直接或变相销售营养保健品、化妆品、生活用品、儿童药品、医疗器械等；
（三）定点医疗机构或其科室承包后继续开展社会医疗保险记帐业务。
对前款规定行为和《办法》第七十二条规定的其它行为的直接责任人，市社会保险机构视情节轻重，予以警告、通报批评，或者解除其医疗保险处方权一年的处罚。构成犯罪的，提请司法机关依法追究刑事责任。
第十八条
定点医疗机构、科室及医务人员个人在接到违规扣款通知书及罚款决定书后，对处罚决定不服的，可以依法向市政府行政复议机构申请复议，对复议决定仍然不服的，可以依法向人民法院提起诉讼；当事人也可以依法直接向人民法院提起诉讼。
当事人对行政处罚决定或通知书逾期不申请复议或者不起诉，又不履行的，由市社会保险机构申请人民法院强制执行。
第十九条 被暂停定点医疗机构资格和被解除医疗保险处方权的医生申请恢复资格和处方权的，按照以下程序办理：
（一）在暂停资格或者解除处方权期满前10个工作日提交恢复资格申请报告，说明改正违法行为情况和相应的预防措施；
（二）缴纳赔偿金、罚款；
（三）由市社会保险机构核查；
（四）经市社会保险机构核查改正违法行为情况属实，相应预防措施有效的，自核查之日起5个工作日内通知恢复定点医疗机构资格或者医疗保险处方权。
暂停定点医疗机构资格或者解除医疗保险处方权期满未申请恢复的，视为自动放弃定点医疗机构资格或者医疗保险处方权。
放弃定点医疗机构资格或者医疗保险处方权的，2年内不得重新申请定点医疗机构资格或者授予医疗保险处方权。
第二十条 本办法自印发之日起实行。
