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各县（市、区）、自治县人民政府，承德高新区管委会、御道口牧场管理区管委会，市直各部门：

《承德市基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经市政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

承德市人民政府办公室

2018年7月4日

承德市基本医疗保险支付方式改革

实施方案

为进一步深化我市公立医院综合改革工作，完善基本医疗保险制度，更好地发挥医保支付方式对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的控制作用，提高基金使用效率，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《河北省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（冀政办字〔2018〕12号）和《承德市人民政府关于印发〈承德市城市公立医院综合改革实施方案〉的通知》(承市政字〔2017〕60号)等文件精神，结合我市实际，制定如下实施方案。

一、总体目标

建立健全基本医疗保险基金收支预算管理制度，完善总额控制办法，对服务规范的二级及以上医疗机构实行总额付费制度。全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，完善按人头、按床日等多种付费方式，探索按疾病诊断相关分组（DRGs）和按病种分值付费方式。

到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务方式，建立常态化的协商谈判机制，普遍实施适应不同疾病、不同医疗服务方式、不同医疗机构、不同人群的多元复合式医保支付方式，按项目付费比例明显下降，医疗服务监管实现医疗费用和医疗质量双控制。

二、基本原则

（一）坚持保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，重点支付“临床必需、安全有效、价格合理”的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

（二）坚持健全机制。健全医保筹资和待遇调整机制，建立健全医保对医疗行为的激励约束机制、对医疗费用的控制机制、医保经办机构与医疗机构谈判协商机制、“总额管理、结余留用、合理超支分担”的激励与风险分担机制，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医。提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

（三）坚持探索创新。充分考虑医联体建设、分级诊疗模式和家庭医生签约服务等医疗服务特点，大胆创新，探索科学合理有效的支付方式，形成可复制可推广的有益经验，推动全市医保支付方式改革有序开展。

（四）坚持三医联动。统筹推进医疗、医保、医药改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，多措并举，实现政策叠加效应。

三、实施范围

城镇职工、城乡居民基本医疗保险所有定点医疗机构住院、门诊就医费用的统筹基金支出部分，纳入以多元复合式付费为核心的医保支付方式改革范围，确保基金收支平衡。

四、主要任务

全面推行多元复合式医保支付方式，对住院医疗服务，主要是在总额控制基础上，按病种、按人均定额、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按病种分值（点数法）付费，对长期住院、慢性病住院医疗服务实行按床日付费；对门诊慢性病医疗服务，探索实行按人头付费；对基层医疗服务，可按人头付费，探索实行按人头付费与慢性病管理相结合的付费方式；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。健全谈判协商机制和基金预算管理制度，强化医疗服务监管。

（一）进一步完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。全市定点医疗机构住院费用原则上实行总额控制，并纳入医保经办机构对定点医院的协议管理。精神病专科和医保统筹基金年度支出额在10万元以内的医院，暂不实行总额控制；公务员医疗补助、职工医保医疗补助、城乡居民大病保险及提高贫困人口医疗保障救助资金暂不实行总额控制。年度控制总额根据定点医疗机构改革前历年医疗费用、医保基金支付数据，综合医保基金预算、医疗费用变动情况等因素确定，实行“按月结算、年终决算、超支分担、结余结转（留用）”的结算办法。建立健全与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超出总额控制指标的医疗机构增加的合理费用可根据考核情况按协议约定给予补偿。医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，引导医疗机构主动控费。（人社部门牵头，卫计、财政部门配合,2020年底前完成。）

（二） 进一步完善按人均定额付费。按人均定额付费是指定点医疗机构在一个社会保险年度内，参保人就医发生的住院医疗费用（含单病种医疗费用）总额，用相应的就医人次、床日等指标进行总体衡量平均后，按照协商确定的医保基金平均结算费用定（限）额值结算。定点医院每月申报的医疗费用在协议确定的平均结算费用定（限）额值之内的，依据规定按实结算；超出确定的平均结算费用定（限）额值的，超出部分暂缓支付，待年终决算时一并计算。医保经办机构于次年第一季度内进行年终决算，定点医院年度支出在协商确定的平均结算费用定（限）额值以内的，医保经办机构按实结算。定点医疗机构年度支出超出协商确定的平均结算费用定（限）额值超出10%以内的部分，根据年度医疗服务考核结果由经办机构和定点医院适当分担；超过10%以上的部份，由定点医疗机构全额负担。（人社部门牵头，卫计、财政部门配合，2020年底前完成。）

（三）大力推进按病种付费。按病种付费是指根据住院病人所患病种确定相应付费标准的费用支付方式。要以疾病诊断分类标准为基础，按照疾病诊断分类标准所列的疾病诊断名称，选择临床路径明确、并发症与合并症少、治疗技术成熟且质量可控、费用水平可考量的常见病、多发病等优先开展按病种付费。按病种付费支付标准应在严格执行医疗服务政府指导价格的前提下，综合考虑医保基金支付能力、医疗费用支出水平、医疗机构类型和等级等因素，由经办机构与定点医疗机构在充分谈判协商的基础上确定，并向基层医疗机构适度倾斜。（物价部门牵头，人社、卫计、财政部门配合，2018年底前完成。）

（四）推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。开展以疾病诊断相关分组技术为支撑的医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。选择部分县（市）开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，逐步扩大应用范围。鼓励提供和使用适宜的中医药服务。遴选中医优势病种，纳入按病种付费范围。探索建立符合中医药规律和特点的按疾病诊断相关分组（DRGs）付费标准。（卫计部门牵头，人社、财政部门配合。卫计部门制定推进方案，人社部门确定试点，2020年底前完成。）

（五）完善按人头、按床日等付费方式。在基层卫生医疗机构推行门诊统筹按人头付费，各县（市、区）可根据本地实际确定按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，逐步开展按人头付费。有条件的县（市、区）可探索将签约居民的门诊签约服务费按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式。加强对平均住院天数、日均费用、治疗效果等指标的考核评估。（人社部门牵头，卫计、财政部门配合。城乡居民医保试点，2020年底前完成。）

（六）积极开展按病种分值（点数法）付费。积极探索一定区域（或一定范围内）医保费用总额控制代替对具体医疗机构医保费用的总额控制，实行按病种分值（点数法）与总额控费相结合的管理方式。科学合理确定医疗服务分值（点数），根据各医疗机构提供服务的总分值（点数）以及区域医保费用支出总额控制指标，计算分值（点数）实际价值，核算各医疗机构应拨付的医保费用，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。鼓励部分县区开展按病种分值付费改革试点，适时在全市推广。（人社部门牵头，物价、卫计、财政、审计部门配合。承德县试点，2020年底前完成。）

（七）探索符合中医药服务特点的支付方式。鼓励提供和使用适宜的中医药服务。遴选中医优势病种，纳入按病种付费范围。探索建立符合中医药规律和特点的按疾病诊断相关分组（DRGs）付费标准。对于具有中医优势的慢性病病种、家庭医生签约中医药服务费用，实行按人头付费的方式。对需要长期住院治疗且日均费用较稳定的中医康复治疗性项目，采取按床日付费或按人头付费的方式。（物价部门牵头，卫计、人社部门配合，2020年底前完成。）

（八）建立健全医联体、家庭医生签约等医疗服务方式医保支付制度。积极推进医联体、分级诊疗和家庭医生签约服务制度建设，鼓励医疗集团或县域医共体试点推行医保费用“总额管理、结余留用、合理超支分担”支付方式，形成正向激励机制。完善医疗联合体内部科学的分工协作机制和顺畅的转诊机制，提高医务人员基层出诊待遇水平，实现医疗资源优化配置，引导医疗机构做好健康管理。

完善参保人员在不同层级医疗机构就医的差别化支付政策，适当提高基层医疗机构政策范围内报销比例，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，向上转诊的患者实行累计起付线政策，按照规定比例报销，向下转诊的住院患者不再另设基层住院起付线，引导参保人员基层首诊、合理转诊，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。鼓励定点零售药店做好药品供应保障、患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构以外定点零售药店购药。（人社部门牵头，卫计、财政部门配合。隆化、围场、双桥作为省、市试点县区应制定医联体医保支付实施细则，2018年7月底前完成。）

（九）建立健全协商谈判机制。开展中西医病种付费标准谈判，以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，在保证疗效的基础上科学合理确定付费标准，引导适宜技术使用，节约医疗费用。建立健全“总额控制、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激励医疗机构提高服务效率和质量。探索开展大型设备检查费用、高值耗材费用、高值药品费用等谈判，减少医疗费用不合理支出。鼓励参保人员代表参与谈判协商过程。（人社部门牵头，卫计、财政、审计部门配合，2020年底前完成。）

（十）强化医保对医药服务的监管。将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务质量双控制。建立健全覆盖医疗、医药、医院以及医保支付全过程、全方位的综合监管体系。完善医保服务协议管理和定点医疗机构考核办法。根据各级各类医疗机构的功能定位、服务特点和不同支付方式的特点，完善考核评价体系，将考核结果与医保支付挂钩。中医医疗机构考核指标包括中医药服务提供比例。加强对医疗机构管理，严禁为了控制成本，而推诿病人、减少必要服务或降低服务质量。全面推行医保智能监控，对医药机构全部医药服务行为实施实时监控，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯监管向监督、管理、服务相结合转变。定点医疗机构要按照监控系统接口规范标准，无条件全面接入医保智能监控系统；要全部实行电子病历，并将电子病历实时上传医保信息管理系统。探索将医保智能监控延伸到医务人员的有效方式，建立健全诚信管理体系，实行黑名单制度。加强对抗生素、辅助性药品、营养性药品等重点药品使用的监督，促进临床合理用药。（人社部门牵头，卫计、财政、审计部门配合。市本级试点，2020年底前完成。）

（十一）健全基本医疗保险基金预算管理制度。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商。（人社部门牵头，财政、卫计部门配合，2020年底前完成。）

五、配套改革措施

（一）严格执行医保支付政策。基本医保支付政策范围包括药品、诊疗项目和医疗服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。（人社部门牵头，卫计、财政、审计部门配合，2020年底前完成。）

（二）强化医疗费用增长控制措施。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。建立健全公立医院医疗费用控制监测和考核机制，医疗费用增长幅度稳定在合理水平。落实处方点评制度。对医改重点指标、公立医院药品、高值医用耗材、大型医用设备检查等情况实施跟踪监测。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。（人社部门牵头，卫计、财政、审计部门配合，2020年底前完成。）

（三）推进实施医保大数据管理。充分发挥医保大数据基础库管理、规则管理、监控预测、运行分析、疑点核查、决策辅助等功能，系统分析海量医保数据，全面评估基本医保制度运行情况，建立预报预警制度，有效防范医保基金风险；对不同疾病、不同医疗服务方式、不同医疗机构、不同人群发生的医疗费用进行系统分析，合理确定支付方式和支付标准，提高基金使用效率。（人社部门牵头，卫计、财政、审计部门配合，2020年底前完成。）

六、保障措施

（一）加强组织领导。各级要高度认识深化医保支付方式改革的重要性，在深化医药卫生体制改革领导小组领导下，协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。要加强部门间的沟通协调，及时研究新情况、解决新问题，形成工作合力，协同推进医保支付方式改革。

（二）明确责任分工。人力资源社会保障部门负责制定医保支付政策、支付标准，做好医保政策和价格政策的衔接配合，加强对医疗服务行为和医保基金的监管，完善对定点医疗机构的协议管理办法。财政部门负责强化基金预决算管理，做好基金保障。卫生计生和中医药管理部门负责加强行业监管和医疗机构内部管理，制定规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长的政策措施，优化收支结构。价格主管部门负责制定和调整医疗服务价格，制定按病种收费标准，强化价格行为监管。

（三）切实抓好落实。各县（市、区）要按照本实施意见精神，结合实际，按要求抓紧制定本地具体改革实施细则，明确目标任务、改革思路，制定改革时间表、路线图。要对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等评估，不断调整完善付费政策和办法，确保基本医疗保险支付方式改革落到实处。