各区人民政府，市府各委办局，市各直属单位：
经市政府同意，现将《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
南京市人民政府办公厅
2018年3月31日
关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案
为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（苏政办发〔2018〕6号）文件精神，更好地保障参保人员权益，引导医疗资源合理配置，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，发挥医保对医疗服务供需双方的激励约束作用，现结合我市实际，制订本方案。
一、总体要求
（一）指导思想
深入学习贯彻党的十九大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场的关系，保障参保人员的基本医疗需求，全面建立并不断完善医疗保险支付体系，全面推行总额控制下的多元复合式医保支付方式，重点推行住院按总额预算、病种、床日付费管理，门诊试行按人头付费管理。充分发挥定点医疗机构管理、控制医疗费用的主体效能，合理有效地利用医药卫生资源，提高医疗保险基金的安全性和使用效率，确保医疗保险事业的可持续发展，促进和维护医、保、患三方和谐的良好局面。
（二）基本原则
一是保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，严格界定基本医保责任边界，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。二是建立机制。发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全经办机构与医疗机构“结余奖励、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性。三是精确测算。以既往医保结算数据为基础，综合考虑医疗服务成本变化等因素，兼顾参保人员需求和基金承受能力，合理确定预算总额和各类定额标准。四是统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，形成政策叠加效应。
（三）主要目标
2018年，按病种付费数达到180种以上；2020年，医保支付方式改革覆盖所有定点医疗机构及医疗服务，采取全市统一、分级管理的多元复合式医保支付方式，按病种付费数不少于260种，住院费用按项目付费占比明显下降。
二、主要内容
（一）经办模式
按照市级统筹的要求和“统一办法、同一系统、属地管理、分级负责、集中支付”的原则，实行基金统一结算，市本级、新五区（江宁、浦口、六合、溧水、高淳，下同）及江北新区经办机构负责各自辖区内定点机构的日常管理。全市统一的信息系统运行前，暂按各自原有模式结算。
（二）适用范围
城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员在本市定点医疗机构发生的门诊、住院医疗费用。
（三）结算方式
根据定点医疗机构服务类型和特点确定相应的结算方式。
1．门诊
（1）完善按人头定额结算。门诊血液（腹膜）透析、门诊精神病等特殊病种的相关医疗费用，实行按人头定额结算，统一定额结算标准。
（2）试行门诊按人头定额包干。结合城乡居民基本医疗保险制度整合，完善城乡居民基本医保门诊统筹，依托基层医疗机构推行门诊按人头定额包干，促进基层医疗机构提供更多优质医疗服务，可在部分区实行部分险种先行试点。明确按人头付费的基本医疗服务包范围，合理确定人头定额包干标准，人头包干标准包括医保范围内所有医疗费用。
（3）按服务项目结算。对于门统、门慢、门特等门诊医疗费用，实行按项目结算。
2．住院
（1）实行总额预算管理
参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，实行总额预算管理，分为一般住院费用和特殊住院费用，一般住院费用实行调控管理结算，特殊住院费用实行按服务项目或定额标准结算。特殊住院费用包括病种定额结算费用、床日定额结算费用、服务项目结算费用等，一般住院费用为上述特殊住院费用以外的住院费用。
根据年度医保基金总额控制指标和定点机构的等级、类别、特点以及提供的医疗服务数量和质量，结合医药公开、分级诊疗等因素，通过谈判协商，合理确定协议定点医疗机构年度预算总额。预算总额向基层医疗卫生机构、儿童、精神专科医疗机构适当倾斜。定点医疗机构在年度内服务规模、收治结构等发生较大变化，以及其他特殊因素对预算总额有重大影响的，年度决算时，可由市人社、财政、卫生计生、物价等部门共同研究确定。
在现有住院费用预算总额管理办法的基础上，进一步健全对定点医疗机构的激励约束机制，对医疗费用水平控制在规定的增长幅度以内的予以奖励；对于超控制总额的合理增加的工作量，全额纳入预算总额范围。
（2）推进按病种定额结算
按照国家、人社部、省、市的有关要求，进一步扩大按病种付费范围。将儿童白血病、儿童先天性心脏病等22类重大疾病纳入按病种付费范围。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入病种定额结算范围。
以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，在保证疗效的基础上科学合理确定病种结算标准。根据价格指数、医保基金支付能力及医疗费用支出水平等，适时调整结算标准。建立费用监测机制，发现结算标准普遍高于或低于实际水平的，及时调查分析原因，适时调整。
（3）推行按床日定额结算
对于精神病、护理等需要长期住院治疗且日均费用较为稳定的疾病，住院医疗费用采取按床日定额结算。
（4）探索按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。研究医疗卫生体制改革中，医联体的医保支付方式。
（四）结算程序
每年初，市人社、财政、卫生计生、物价等部门共同研究确定当年定点医疗机构住院预算总额、调节系数，人头包干、病种、床日等定额结算标准。月度结算时，由市经办机构对定点医疗机构上月发生的医疗费用进行审核结算，并预留部分金额作为年度考核款。次年初，市经办机构对定点医疗机构上年度发生的住院医疗费用进行年度决算。
三、配套措施
（一）建立由人社部门牵头，卫生计生、财政、物价等多部门参与的谈判协商机制，及时研究制定和完善医保支付政策等。严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。根据医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担情况，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策，科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。优化个人账户和统筹基金划拨结构，提高基金保障效益。加强医保基金预算管理，科学编制并严格执行医保基金收支预算，加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。
（二）人社部门要完善医保服务协议管理，全面推行医保智能监控。完善智能监控规则，全面覆盖各险种，建立医生库和医院管理联动机制，促进医疗机构强化医务人员管理。努力实现医保费用从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统，确保信息安全。经办机构按协议约定向符合条件的定点医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。探索建立第三方医疗费用审核机制，委托专业性、权威性机构审核医疗费用。
（三）卫生计生部门要加强医疗质量控制，推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。统一疾病分类编码（ICD—10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，制定并完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准。在医疗机构推行按疾病诊断相关分组体系。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医提供参考。建立完善分级诊疗信息平台，确保分级诊疗行为合理、疾病诊断和转诊信息以及患者信息准确、家庭医生签约数据详实，并实现信息系统数据和医保经办机构共享。要将医疗费用控制纳入综合目标考核，坚决有效控制医疗费用不合理增长。
（四）物价部门要统筹推进公立医院医药价格综合改革，按照“分类指导、优化结构、有升有降、逐步到位”的原则，根据政府投入与物价变化情况，动态调整医疗服务价格，逐步理顺医疗服务比价关系；扩大按病种、按服务单元收费范围，逐步减少按项目收费的数量，强化医疗服务价格与医保支付、医疗控费等政策衔接联动，加强医药价格监管，防止医药价格不合理上涨。
（五）定点医疗机构要严格执行医疗保险、卫生计生、物价、药监等相关政策规定，认真履行定点机构医疗保险服务协议，健全医疗保险管理制度和医疗费用控制机制；定点医疗机构应严格掌握出入院指征，不得降低住院标准和空挂住院病人套取医保费用，不得以任何理由或借口推诿病人，经查实存在推诿病人的，取消结余奖励，并按定点医疗机构年度考核办法的相关规定予以处理；定点医疗机构应严格控制药品零差价后诊疗、材料费用的不合理增长，参保人员住院期间政策范围之外自费医疗费用控制在住院总费用的8%以内，切实减轻个人负担，未完成考核指标的，在年度考核时予以扣减；定点医疗机构在与经办机构结算年度医保费用后，应及时将自身承担的医疗费用作账务处理，按财务规定列支，不得长期挂账做往来处理。
（六）市人社部门要依据本实施方案，牵头组织深化医保支付方式改革工作，会同财政、卫生计生、物价等相关部门，及时制定有关配套措施，财政、卫生计生、物价等部门也要根据各自职能，分工负责，合力推进支付方式改革目标任务落地落实。
