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各县（市、区）人民政府，上饶经济技术开发区、三清山风景名胜区、上饶高铁经济试验区管委会，市政府各部门：

《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施办法》已经市政府第27次常务会审定，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

上饶市人民政府办公厅

2018年3月15日

关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施办法

为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）《财政部人力资源社会保障部国家卫生计生委关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》（财社〔2016〕242号）和《江西省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（赣府厅发〔2017〕86号）精神，充分发挥基本医疗保险在医改中的基础性作用和对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，经市政府同意，结合我市实际，现就进一步深化基本医疗保险支付方式改革制定如下实施办法。

一、总体要求

（一）目标任务。2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。探索开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励完善按人头、按床日等多种付费方式。2017年底，实行按病种付费的病种不少于100个。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有定点医疗机构及医疗服务，全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

（二）基本原则

一是总额控制。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，加强医保基金预算管理，科学编制并严格执行医保基金收支预算，不断提高医保基金使用效率。

二是保障基本。重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

三是建立机制。发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与定点医疗机构间公开平等的谈判协商机制，总额控制下的“结余留用、合理超支分担”的激励机制和将考核结果与年度结余挂钩的风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

四是因地制宜。从实际出发，充分考虑我市医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素以及近年来全市实行的“六参数”复合式结算办法，制定实施符合本地实际的按病种支付为主的复合式支付办法。

五是统筹推进。统筹医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。

二、全面推行总额预算下按病种付费为主的多元复合式支付方式改革

（一）进一步加强医保基金总额预算管理

1．依法足额征收保费。各统筹地区要进一步扩大基本医疗保险覆盖范围，确保应保尽保。要加强和规范城镇职工基本医疗保险费征收管理，做好缴费基数核定和日常稽核等工作，确保依法按时足额征收城镇职工基本医疗保险费。按照不低于规定的标准足额征收城乡居民基本医疗保险个人缴费，财政部门要按规定及时将各级财政安排的城乡居民基本医疗保险补助资金拨付至社会保险基金财政专户。对各经办机构完成和超额完成职工基本医疗保险民生任务的，由各级财政按照一定比例安排工作经费，对各经办机构完成和超额完成城乡居民基本医疗保险民生任务数的，由各级财政按照参保人数每人每年1-3元安排工作经费。

2．科学编制收支预算。各统筹地区要严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算。根据缴费基数（或缴费标准）、缴费率、参保人数等因素，全面、准确、完整编制基本医疗保险基金收入预算。综合考虑以前年度支出规模、本地医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整等因素编制年度支出预算。要合理确定医保基金分解总额控制指标，在认真进行资金测算的基础上，建立医疗保险经办机构和定点医疗机构共同参与、谈判协商的工作机制。

3．严格收支预算执行。各统筹地区基本医疗保险基金预算应按照预算和规定的程序执行，并按规定报告预算执行情况。在执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入，应当编制基本医疗保险基金预算调整方案，按社会保险基金预算调整程序经批准后执行。

4．做好相关信息披露。各统筹地区要推进基本医疗保险基金预算及执行情况向社会公开。基本医疗保险经办机构要按规定公开参保人员医疗保险待遇政策及享受情况等信息，接受社会各界的监督。

（二）重点推行按病种付费为主的多元复合式支付方式

1．科学确定具体病种，科学测算病种医疗费用。按照统一的疾病分类编码（ICD-10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，原则上对临床路径和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。稳步扩大按病种付费范围，将可在门诊开展的日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围，确定2017年年底我市按病种付费数量不少于100种，2018年以后逐年提高病种数量。

2．开展谈判协商，确定结算标准。建立健全医保经办机构与定点医疗机构之间的谈判协商机制，就按病种付费的费用标准、服务标准和内容、考核指标等进行谈判，做好按病种收费、付费政策衔接。按病种付费结算标准可根据医保基金支付能力、医疗服务费用水平、医学技术发展等因素变化适时调整。

3．统一和完善按病种结算办法。对诊疗方案和出入院标准明确、诊疗技术较成熟的疾病以及门诊日间手术和符合条件的中西医病种门诊治疗，实行单病种定额结算。对实际发生费用高于定额的，医保基金和参保病人按定额结算，实际发生费用低于定额的，参保患者按规定的报销比例结算，医疗机构按定额结算。

4．逐年提高按病种付费结算比例，将按病种付费结算比例（以下简称单病种结算率）纳入“六参数”管理。到2018年，全市所有公立医院实施临床路径管理的单病种病例数达到总出院病例数30%以上，2020年达到50%以上，民营医院参照执行。按项目付费占比明显下降。

5．开展按疾病诊断相关分组付费试点。2018年选择部分县市开展DRGs试点，试点地区要按照疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。

6．开展门诊特殊慢性病按人头付费。从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，从2018年开始逐步在基层卫生医疗机构开展特殊慢性病按人头付费。对参保患者在基层定点医疗机构进行慢性病治疗的，由医保经办机构与基层定点医疗机构签订专项协议，鼓励基层定点医疗机构做好慢性病医保服务和健康管理。

7．开展按床日付费。从2018年开始在基层医疗卫生机构开展按床日付费方式，根据基层医疗卫生机构的特点和服务范围，对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，在严格测算床日费用的基础上，协商确定按床日付费包干标准。按床日付费实行总额控制，各统筹地区从当年基金征缴总额中划出一定比例作为乡镇卫生院的总额预算基金，统筹使用，超支不补。各统筹地区可根据实际对二级及以下定点医疗机构（含专科医院、民营医院）开展按床日付费。

8．完善住院按人头（或次均）定额付费。在总额控制的基础上，根据前三年全市范围内同级同类医疗机构住院的人头（或次均）医疗费用，协商确定各定点医疗机构定额标准，对不能按病种、按床日付费的住院患者实行按人头（或次均）定额付费。年底根据各定点医疗机构考核结果和实际服务数量进行合理补偿。

9．探索普通门诊按人头付费。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构探索推行普通门诊按人头付费，将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。各医保经办机构要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。要根据基层医疗机构提供的基本医疗服务包范围测算按人头付费定额标准，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。

10．综合量化指标考核。各统筹地区要将病种数量和实际结算比例纳入对医疗机构的考评范围。按照病种结算优先的原则，一个年度内，对定点医疗机构的单病种结算率、次均费用、次均住院日等“六参数”指标，实行定额控制和量化管理。各统筹地区可根据实际，按照“分级管理、分类付费、优化组合、效率优先”的原则，具体实施本地按病种付费为主的多元复合式支付方式。

三、强化医保对医疗行为的监管

（一）完善医保服务协议管理。将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等内容，并根据医保政策和管理的需要及时补充完善。医保经办机构应在规定时限内及时将医保资金拨付给定点医疗机构。有条件的县市医保经办机构可以按协议约定向定点医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。

（二）严格医疗服务绩效考评。根据各级各类定点医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将总额控制率、单病种结算率、门诊住院率、重复住院率、人次人头比、个人负担比例、次均住院日、次均费用、住院病人自费率、外购药品情况以及患者满意度调查等纳入绩效考评指标体系；中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例等，考核结果与医保基金支付挂钩。

（三）全面推开医保智能监控工作。各医保经办机构要以业务需求为导向，加快完善智能监控体系建设，将智能监控纳入协议管理，建立完善规范、高效、有序、实用的智能监控经办流程，对定点医疗服务行为实施全过程监控。监控结果与医疗费用结算、定点医疗机构年度考核、总额控制指标等挂钩，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。监管考核结果逐步向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。定点医疗机构要按照医疗保险信息系统要求，规范医疗服务数据标准和信息传输，做好系统对接。

（四）完善监督管理措施。建立定点医疗机构绩效考核制度、群众满意度评价和动态退出机制，加强专业化医保监督审核队伍建设，健全完善医保社会监督员制度，推行医保服务全程监督管理。探索以政府购买服务等方式委托商业保险公司、相关专业机构、学会等第三方组织对定点医疗服务行为进行公平公正评价核实。建立定岗医生管理制度，对定岗医生执行医疗保险政策、控制医疗费用、履行服务协议、提供医疗服务质量及参保人员评价满意度等情况进行考核，并与其年度考核、工资待遇、职务职称晋升等挂钩。重点加强对外伤医疗费用的监督检查和支付结算管理，探索开展将外伤费用委托第三方支付管理经办。

四、配套改革措施

（一）严格规范基本医保责任边界。各地要严格执行江西省基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围三个目录及支付标准。公共卫生费用、特需医疗服务费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策，确保不同制度间、不同区域间、不同人群间的待遇差异相互协调。建立多层次医疗保险体系，全面推行公务员医疗补助，完善重特大疾病救助机制和大病关爱制度，适当提高大病关爱救助比例。

（二）支持分级诊疗和医联体建设。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。完善双向转诊程序，探索建立医保出入院标准，建立健全和转诊指导目录，重点畅通向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间有序转诊，适当拉开市外、省外以及未按规定办理转院审批手续等的报销比例差异，构建“大病不出县、小病不出村”的分级诊疗机制。2018年，选择1-2个县（市、区），对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式开展医保总额付费试点，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。探索开展定点零售药店慢性病用药供应办法，患者可凭处方自由选择在定点医疗机构或到定点医疗机构外购药。

（三）支持中医药发展。落实现行中医药相关产业发展政策，发挥医疗保险在促进中医药发展中的作用。将符合条件的中医特色医疗机构纳入基本医疗保险定点医疗机构范围；适当提高中药饮片和中医适宜技术的费用报销比例；建立城镇职工中医门诊统筹基金，实行专款专用。

（四）协同推进加强监管。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长，原则上医疗费用不得高于当地GDP增长速度。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。规范药品和医用耗材采购，对临床用量大、采购金额高的药品和医用耗材实行集中招标采购，对辅助用药、医院超常使用的药品、高值医用耗材、大型医用设备检查等实行跟踪监控。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，进一步规范医疗机构明码标价和收费公示行为，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。

（五）加快人事薪酬制度改革。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，医务人员考核应突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术难度、风险程度和服务对象满意度等指标，体现多劳多得、优劳优酬。考核结果与政府投入、医保支付、人员职业发展等挂钩。规范和推动医务人员多点执业，引导医疗资源和人才下沉到基层，提升基层医疗卫生服务能力。

五、组织实施

（一）加强组织领导。各地、各部门要充分认识深化医保支付方式改革工作的重要性，在市政府领导下，协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。人力资源和社会保障、卫生计生、财政、发展改革（物价）、食品药品监管等部门要根据各自职能，加强协调配合，协同推进医保支付方式改革，明确时间表、路线图，切实做好规划和组织落实工作。

（二）明确职责分工。市人力资源和社会保障部门牵头组织实施医保支付方式改革工作，积极会同相关部门组织制定具体实施办法和配套措施，明确工作责任。市卫生计生部门要加强基层医疗卫生机构能力建设，全面落实分级诊疗相关规定，督促医疗机构建立健全医疗费用控制机制，原则上医疗费用不得高于当地GDP增长速度，加强对医疗服务行为监管，督促指导医疗机构配合推进医保支付方式改革。市财政部门要密切配合，做好医保基金预算管理有关工作，积极支持深化医保支付方式改革。市发展改革（物价）部门要合理核定医疗服务价格，加强对医疗价格监管，防止医药价格不合理上涨。市食品药品监管部门要监督管理药品、医疗器械质量安全，组织查处生产、流通、使用方面的违法违规行为。

（三）注重督查指导。市直各有关部门要加强对各地医保支付方式改革工作的督查指导，及时总结推广好的经验做法，发现问题要及时整改完善，确保改革工作顺利推进。各地要开展改革效果评估，既对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，又与周边地区、经济和医疗水平相似地区进行横向比较，通过评估为完善政策提供支持。

（四）做好宣传引导。各地、各部门要坚持正确的舆论导向，充分调动各方参与医保支付方式改革的积极性、主动性和创造性。要定期公布医保支付方式改革的进展及成效，主动接受新闻媒体和社会各界的监督，及时回应社会各界关心的问题，为医保支付方式改革营造良好的舆论氛围和社会环境。

附件

支付方式改革任务分解表