鸡西市人民政府印发鸡西市
城镇职工基本医疗保险管理办法的通知
县（市）、区人民政府，市政府各委、办、局，各企事业单位：
现将《鸡西市城镇职工基本医疗保险管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
鸡西市人民政府
2017年12月29日
鸡西市城镇职工基本医疗保险管理办法
第一章 总 则
第一条 为完善我市城镇职工基本医疗保险制度，提升城镇职工基本医疗保险服务能力和保障水平，根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和省相关法规、规章，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于下列单位和人员：
（一）鸡西市行政区域内所有企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（简称用人单位，下同）及其职工；
（二）具有鸡西市城镇户籍或取得鸡西市居住证的城镇常住人口，无雇工的个体工商户及自由职业者（简称灵活就业人员，下同）。
第三条 城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则。逐步建立以城镇职工基本医疗保险为基础，多种补充医疗保险、社会医疗救助等相结合的多层次医疗保障体系。
第四条 鸡西市行政区域内城镇所有用人单位和职工（上级有明确规定除外），均按照属地管理原则参加所在地区城镇职工基本医疗保险。
第二章 城镇职工基本医疗保险相关机构及职责
第五条 市人社局负责全市城镇职工基本医疗保险管理工作。
第六条 社会医疗保险经办机构负责城镇职工基本医疗保险参保登记、征缴、待遇支付、定点医药机构协议管理、及时准确解读政策等工作。
第七条 财政、卫计、食品药品监管、监察、审计、工商、民政、编制、公安、宣传等部门和单位应按照职责承担有关工作。
财政部门负责城镇职工基本医疗保险基金运行监督和管理；卫计、食品药品监管部门负责医疗质量及药品质量监管等工作；监察、审计部门负责全程监督；工商、民政和编制部门负责及时向社会医疗保险经办机构通报用人单位成立、终止情况；公安机关负责及时向社会医疗保险经办机构通报个人出生、死亡，以及户口登记、迁移、注销等情况；宣传部门负责加强媒体宣传和舆论引导，积极回应公众关注。
第三章 基金的筹集
第八条 城镇职工基本医疗保险基金来源：
（一）用人单位和个人缴纳的城镇职工基本医疗保险费和大额医疗救助费；
（二）基金利息收入；
（三）按照规定收取的滞纳金；
（四）财政补贴；
（五）法律法规规定的其他收入。
第九条 城镇职工基本医疗保险费存入社会医疗保险经办机构在银行开设的城镇职工基本医疗保险基金收入户，实行收支两条线管理。
第十条 用人单位应当自成立之日起30日内凭营业执照和单位印章，向当地社会医疗保险经办机构申请办理城镇职工基本医疗保险登记。社会医疗保险经办机构应当自收到申请之日起15日内予以审核。
第十一条 用人单位和个人按照下列规定缴纳城镇职工基本医疗保险费：
（一）用人单位参加城镇职工基本医疗保险，由用人单位和个人共同缴纳城镇职工基本医疗保险费；用人单位按照本单位职工上年度工资总额和本单位退休、退职人员上年度养老金总额的7%缴纳；在职职工个人按照本人上年度工资收入的2%缴纳，退休、退职人员个人不缴纳。
职工（含退休、退职人员）本人月缴费工资基数高于本市职工月平均工资300%的，超出部分不缴纳基本医疗保险费；职工本人月缴费工资基数低于本市月平均工资60%的，按照本市职工月平均工资的60%为基数缴纳城镇职工基本医疗保险费。随着经济发展、职工个人收入增加、用人单位和职工缴费率的增长，城镇职工基本医疗保险费缴费标准可作相应调整。
无法认定工资总额的用人单位，以全市上年度职工平均工资计算缴费工资基数。
（二）灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险应由个人在每年3月31日前按时足额缴纳城镇职工基本医疗保险费和大额医疗救助费，标准为：按照本市上年度职工平均工资60%的9%缴纳城镇职工基本医疗保险费。
参保的灵活就业人员最低缴费年限为男25年、女20年，达到法定退休年龄后个人不再缴纳城镇职工基本医疗保险费，参保时起至法定退休年龄不足最低缴费年限的，以参保时我市上年度职工平均工资的60%为补缴基数，按照7%比例一次性补足应参保年限费用。
第十二条 用人单位发生改制、并轨、关闭、破产、停产等情况时，按照我市上年度职工平均工资的7%一次性为退休人员缴纳10年城镇职工基本医疗保险费。缴费时需计算我市职工平均工资增长率。
用人单位一次性裁员超过原单位职工人数10%的，超过部分按照原缴费办法测算核定3年基本医疗保险费交于社会医疗保险经办机构，用于弥补大量裁员给基本医疗保险基金造成的缺口。
第十三条 建立城镇职工基本医疗保险大额医疗救助制度，参保单位和个人在缴纳城镇职工基本医疗保险费同时，个人应在每年3月31日前缴纳大额医疗救助费120元，大额医疗救助期为1个自然年度，市人社局可根据大额医疗救助费基金收支情况进行适当调整。
第十四条 用人单位的城镇职工基本医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到社会医疗保险经办机构办理变更或者注销城镇职工基本医疗保险登记。
第十五条 用人单位应当自用工之日起30日内为其职工向社会医疗保险经办机构申请办理城镇职工基本医疗保险登记。用人单位应当自人员发生变动之日起30日内到社会医疗保险经办机构办理变更手续，并重新核定城镇职工基本医疗保险费应缴数额。
第十六条 用人单位应在每月10日前按时足额缴纳城镇职工基本医疗保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。国家机关和财政拨款的机关事业单位、社会团体由财政拨付到用人单位，由用人单位向社会医疗保险经办机构缴纳或由地税部门代收。职工应当缴纳的城镇职工基本医疗保险费由用人单位代扣代缴，用人单位应当按月将缴纳城镇职工基本医疗保险费明细情况告知本人。
第十七条 社会医疗保险经办机构应当依法按时足额征收城镇职工基本医疗保险费，并将缴费情况定期告知用人单位和个人。
第十八条 用人单位未按规定申报应当缴纳的城镇职工基本医疗保险费数额的，按照该用人单位上月缴费额的110%确定应当缴纳数额；缴费单位补办申报手续后，由社会医疗保险经办机构按照规定结算。
第十九条 有条件的用人单位可以为本单位参保人员建立补充医疗保险，补充医疗保险费在工资总额4%以内部分，从职工福利费列支。福利费列支不足部分，经同级财政部门核准后列入成本。补充医疗保险不纳入城镇职工基本医疗保险统筹范围。
第四章 基本医疗保险基金的使用
第二十条 城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。
（一）统筹基金。用人单位缴纳的城镇职工基本医疗保险费，按照规定划入个人账户后余额部分，以及大额医疗救助费全部作为城镇职工基本医疗保险统筹基金。
（二）个人账户。个人账户基金的构成包括在职职工个人缴纳的城镇职工基本医疗保险费、用人单位为职工和退休、退职人员缴纳的城镇职工基本医疗保险费按照比例划入的部分、个人账户利息收入。
第二十一条 用人单位月缴费额的20%按月划入个人账户：
（一）在职职工个人账户金额按照本单位计算基数的1%划入；
（二）退休及退职人员个人账户金额按照本单位计算基数的4%划入。
用人单位欠缴城镇职工基本医疗保险费时，在职职工和退休、退职人员个人账户停止划入。用人单位补缴后，按照规定划入。
第二十二条 灵活就业人员退休前按照上年度职工平均工资60%的2%划入个人账户，退休后按照上年度职工平均工资60%的1%划入个人账户。
以下类别人员按照400元/年划入个人账户:
（一）关闭、破产企业退休人员；
（二）改制企业为退休职工一次性预留10年城镇职工基本医疗保险费的参保人员；
（三）原属国有企业或集体企业于2009年12月31日前达到法定退休年龄的灵活就业参保人员。
第二十三条 统筹基金主要用于支付住院医疗费用、门诊慢性病待遇、门诊大病医疗费用及大额医疗救助费用。个人账户基金主要用于支付定点医疗机构门诊和定点药店发生的医疗、购药费用及住院医疗费用的个人支付部分。
第二十四条 城镇职工基本医疗保险基金的银行计息办法按照国家有关规定执行。
个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用。死亡、离境定居人员可以到社会医疗保险经办机构办理返还或继承手续。
第二十五条 个人跨统筹地区就业的，其城镇职工基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。个人账户原则上随其医疗保险关系转移。我市有接收单位的，由单位按照《社会保险登记管理暂行办法》办理登记手续，参加新就业地城镇职工基本医疗保险；无接收单位的，个人应在中止原基本医疗保险关系后的3个月内到我市社会医疗保险经办机构办理登记手续，统筹区域外转入我市的，本地实际缴费年限应不低于10年。
第二十六条 用人单位和个人应连续缴纳城镇职工基本医疗保险费，中断缴费的，应补缴中断缴费期间城镇职工基本医疗保险费及大额医疗救助费，但不享受中断缴费期间除个人账户以外的城镇职工基本医疗保险待遇。用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费，或漏报、少报职工人数、缴费工资总额，导致职工不能享受或不能完全享受基本医疗保险待遇的，由原单位、原渠道、原办法解决。
第五章 基本医疗保险待遇
第二十七条 首次参加城镇职工基本医疗保险人员自缴费之日起30日后，根据本办法规定享受城镇职工基本医疗保险待遇。参保人员在规定的缴费属期外续费（含大额医疗救助费）的或中断缴费90日及90日以上续费的，自续费之日起30日后，依法享受城镇职工基本医疗保险待遇。
跨年度住院的参保人员，医疗费用按照出院日期所在年度享受城镇职工基本医疗保险待遇。
新参保的灵活就业人员在等待期期间死亡的，个人缴费部分可以全额退费。
第二十八条 符合《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险、生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》，以及急诊抢救的医疗费用，按照规定从城镇职工基本医疗保险基金中支付。
参保人员发生以下费用，应先按照以下比例个人自付，再按照规定比例进行报销。
（一）使用乙类药品，个人需先行自付15%；
（二）急（抢）救期间的全血或血制品个人自付30%；
（三）乙类诊疗项目单价100元（含100元）至1000元的个人自付20%、1000元（含1000元）至1万元的个人自付25%、1万元（含1万元）至3万元的个人自付30%、3万元（含3万元）至5万元（含5万元）的个人自付40%，5万元以上的个人自付80%；进口医用材料个人自付比例按照上述自付比例2倍执行。
第二十九条 设立住院医疗费统筹基金起付标准、最高支付限额和大额医疗救助费最高救助标准。
起付标准为三级定点医疗机构（含专科三级医疗机构，下同）800元/次；二级定点医疗机构500元/次；一级定点医疗机构300元/次；定点社区卫生服务机构100元/次；省内其他定点医疗机构1000元/次；省外定点医疗机构1500元/次。起付标准以内医疗费用，由参保人员个人承担。
统筹基金年度累计最高支付限额为10万元，超过最高支付限额以上部分，由大额医疗救助费支付，大额医疗救助费年度内累计最高救助标准为25万元。
第三十条 参保人员在定点医疗机构发生符合规定范围内住院医疗费用根据定点医疗机构等级，由统筹基金和大额医疗救助费按照一定比例报销。
（一）在职人员住院医疗费统筹基金报销比例为：
1.三级定点医疗机构单次医疗费1万元（含1万元）以下报销80%、1万元至3万元（含3万元）报销75%、3万元以上报销70%；
2.二级定点医疗机构单次医疗费1万元（含1万元）以下报销85%、1万元至3万元（含3万元）报销80%、3万元以上报销75%；
3.定点基层医疗卫生机构及一级定点医疗机构单次医疗费1万元（含1万元）以下报销90%、1万元至3万元（含3万元）报销85%、3万元以上报销80%。
（二）退休、退职人员住院医疗费统筹基金报销比例为：
1.三级定点医疗机构单次医疗费1万元（含1万元）以下报销82%、1万元至3万元（含3万元）报销77%、3万元以上报销72%；
2.二级定点医疗机构单次医疗费1万元（含1万元）以下报销87%、1万元至3万元（含3万元）报销82%、3万元以上报销77%；
3.定点基层医疗卫生机构及一级定点医疗机构单次医疗费1万元（含1万元）以下报销92%、1万元至3万元（含3万元）报销87%、3万元以上报销82%。
（三）在职人员住院医疗费大额医疗救助费报销比例为：
单次医疗费1万元（含1万元）以下报销92%、1万元至3万元（含3万元）报销87%、3万元以上报销82%。
（四）退休、退职人员住院医疗费大额医疗救助费报销比例为：
单次医疗费1万元（含1万元）以下报销95%、1万元至3万元（含3万元）报销90%、3万元以上报销85%。
第三十一条 参保人员按照规定办理转诊转院手续，执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准），起付标准、支付比例和最高支付限额执行我市政策。
发生符合规定范围内住院医疗费按以下标准结算：
（一）跨市异地就医在省内定点医疗机构发生符合规定范围内住院医疗费用，统筹基金及大额医疗救助费报销比例比照我市三级定点医疗机构报销比例再降低10%；
（二）跨省异地就医在省外定点医疗机构发生符合规定范围内住院医疗费用，统筹基金及大额医疗救助费报销比例比照我市三级定点医疗机构报销比例再降低15%。
异地就医人员住院时，必须持社会保障卡结算，如特殊原因回本市手工结算，仍执行就医地“三项目录”支付范围及有关规定。未按照规定办理转诊转院手续参保人员，在市外医疗机构发生的住院医疗费用，统筹基金不予报销。
第三十二条 办理异地安置手续的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，自社会医疗保险经办机构登记备案之日起，60日内在备案的定点医疗机构发生符合规定范围内住院医疗费，按照办理转诊转院手续规定报销；60日后在备案定点医疗机构治疗发生符合规定范围内住院医疗费，执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准），起付标准、支付比例和最高支付限额执行我市三级定点医疗机构住院结算政策。异地就医人员住院时，必须持社会保障卡结算，如特殊原因回本市手工结算，仍执行就医地“三项目录”支付范围及有关规定。
第三十三条 办理异地安置的参保人员，在备案的定点医疗机构办理转诊转院手续或因急诊抢救在其他定点医疗机构住院的，按照我市转诊转院政策执行。
第三十四条 参保人员门诊慢性病鉴定通过的，可按照规定享受慢性病待遇。
第三十五条 下列医疗费用不纳入城镇职工基本医疗保险基金支付范围：
（一）应从工伤保险基金支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故等发生医疗费用的；
（五）在境外就医的。
第六章 其他医疗保险待遇
第三十六条 失业人员在领取失业保险金期间，参加城镇职工基本医疗保险和大额医疗救助，享受城镇职工基本医疗保险和大额医疗救助待遇。失业人员应当缴纳的城镇职工基本医疗保险费和大额医疗救助费从失业保险基金中支付，个人不缴费。
第三十七条 自主择业军队转业干部、优抚对象、无军籍的退（离）休退职等人员，由其主管部门按照相关规定参保缴费，享受相应城镇职工基本医疗保险待遇。
第三十八条 参保人员在定点基层医疗卫生机构门诊发生的一般诊疗费（10元/人·次），由社会医疗保险经办机构报销8元/人·次。
第三十九条 参保人员在120急（抢）救中发生符合规定范围内医疗费，不设起付线，按照75%比例报销。
第四十条 凡在我市参加城镇职工基本医疗保险的计划生育特别扶助家庭成员发生符合规定范围内住院医疗费，报销比例在原有基础上提高5%，不设起付标准。报销时可持市、县（市）区卫计部门《计划生育家庭特别扶助》证书和其他报销手续，到当地社会医疗保险经办机构办理报销手续。
第四十一条 参保人员经确定为以下门诊大病的，在门诊治疗发生符合规定范围内医疗费用，按照规定享受城镇职工基本医疗保险待遇。
（一）患有白血病、恶性肿瘤的参保人员在门诊发生符合规定范围内放、化疗费用，每年扣1次起付标准，按照对应住院标准结算。
（二）患有尿毒症的参保人员在门诊治疗发生符合规定范围内透析费、定期化验、升血针、血液滤过、血液灌流、左卡尼丁用药费用，不设起付标准，统筹基金报销比例为90%。
（三）参保人员器官移植术后在门诊发生符合规定范围内定期血药浓度化验、抗排斥用药医疗费用，不设起付标准，统筹基金报销比例为85%，年度内最高支付限额8万元。
（四）患血友病的参保人员在门诊发生符合规定范围内的医疗费起付标准800元，统筹基金报销比例70%，年度内最高支付限额6万元，每年扣1次起付标准。
第四十二条 参保人员经人社部门确定为18种门诊慢性病（详见附件）的，在定点医疗机构门诊或定点零售药店就医购药，按照“三项目录”有关规定享受城镇职工基本医疗保险门诊慢性病待遇，定点医疗机构门诊报销70%，定点零售药店报销50%。
我市于每年9—11月份进行1次城镇职工基本医疗保险门诊慢性病医学检查鉴定，自下一年1月1日起执行，待遇期2年。门诊慢性病待遇当年结算，不结转下一年度使用。对同时患有多种慢性病病种人员的最高支付限额，按照待遇水平较高的疾病享受门诊慢性病待遇，最高支付限额3200元。
具体病种准入标准及有关规定由市人社局制定。
第四十三条 参保人员因急诊抢救在门（急）诊治疗的，发生符合规定范围内的门（急）诊医疗费报销比例50%，起付标准按照该医院住院起付标准核算，最高支付限额1000元。
第四十四条 参保人员有期徒刑服刑期间，暂停其参保缴费，封存城镇职工基本医疗保险个人账户，停止享受城镇职工基本医疗保险待遇。有期徒刑期满释放后继续按照规定参保缴费的，从本次参保缴费之日起开启原封存个人账户，30日后享受城镇职工基本医疗保险待遇。
第四十五条 对患有白血病、肺癌、胃癌、乳腺癌等恶性肿瘤和临床特殊疾病治疗必需的目录外药品，由市、县（市）三级或三级以上定点医疗机构出具必需使用该药品进行治疗相关手续，经市社会医疗保险经办机构审批后按照50%报销。
第七章 医疗服务管理和费用结算
第四十六条 城镇职工基本医疗保险定点医药机构实行协议管理，执行省级管理机构制定的定点医药机构准入原则和管理方法，社会医疗保险经办机构负责定点医药机构准入、退出和监管，负责与符合条件的医药机构签订服务协议，明确各自责任、权力和义务，规范服务行为。
第四十七条 参保人员在统筹区域内定点医疗机构住院治疗，发生符合规定范围内医疗费用应持社会保障卡即时结算，已领取社会保障卡不持卡结算的，基本医疗保险基金不予报销。
按照国家、省有关规定，结合城镇职工基本医疗保险基金预算管理，在总额控制下实行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等多种支付方式相结合的复合支付方式。社会医疗保险经办机构与定点医疗机构按规定付费方式结算医疗费用，市人社局可根据实际调整付费方式。
第四十八条 参保人员应当在城镇职工基本医疗保险定点医疗机构就医，但因急诊抢救在非定点医疗机构入院治疗的，应当在入院治疗5个工作日内报社会医疗保险经办机构备案，其发生符合规定范围内住院医疗费，可比照同级别定点医疗机构相关政策予以报销。未到社会医疗保险经办机构备案的，基本医疗保险基金不予报销。
第四十九条 参保人员在国内因公出差或探亲期间，因急诊抢救发生符合规定范围内住院医疗费，按照办理转诊转院手续规定报销医疗费用。需转院治疗的，必须要有首次就诊定点医疗机构转诊证明，否则基本医疗保险基金不予报销。
第五十条 定点医疗机构必须严格执行物价监管部门规定的收费标准。社会医疗保险经办机构与定点医药机构、药品供应商建立谈判工作机制，合理控制医疗服务价格和成本，切实为参保人员提供高效、廉价医疗服务，同时按照卫计部门规定的医疗诊治技术规范进行治疗。
第五十一条 定点医疗机构应建立医疗费用告知制度，凡未经患者本人或亲属签属同意使用的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，患者有权拒付。
第八章 基金的管理和监督
第五十二条 城镇职工基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得侵占或者挪用，也不得用于平衡其他财政预算。
第五十三条 城镇职工基本医疗保险基金预算草案由社会医疗保险经办机构编制，经市人社局、市财政局审核汇总后，报市政府批准执行。
第五十四条 社会医疗保险经办机构应建立健全城镇职工基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，做好城镇职工基本医疗保险基金筹集、管理和支付工作。
第五十五条 城镇职工基本医疗保险基金预算不得随意调整。在执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入，应当编制基金预算调整方案。基金预算调整由社会医疗保险经办机构提出调整方案，经市人社局、市财政局审核汇总后，报市政府批准执行。
第五十六条 社会医疗保险经办机构应按照有关规定编制年度城镇职工基本医疗保险基金决算草案，经市人社局、市财政局审核汇总后，报市政府审批。
第五十七条 人社部门应建立城镇职工基本医疗保险基金监督机制，对城镇职工基本医疗保险基金的收支、管理情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法做出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。城镇职工基本医疗保险基金检查结果应当定期向社会公布。
第五十八条 人社部门对城镇职工基本医疗保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：
（一）查阅、记录、复制与城镇职工基本医疗保险基金收支、管理和投资运营相关资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；
（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关问题作出说明、提供有关证明材料；
（三）对隐匿、转移、侵占、挪用城镇职工基本医疗保险基金行为予以制止并责令改正。
第五十九条 社会医疗保险经办机构有权核查用人单位参保人员名册、工资发放表、财务会计账目等有关资料及个人医疗保险账户，有权检查定点医药机构执行医疗保险法规情况，审验医疗保险医疗处方、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。必要时可以请卫计、食品药品监管、物价监管等行政执法管理部门予以协助。
第六十条 财政部门、审计部门应当按照各自职责，对城镇职工基本医疗保险基金收支、管理实施监督。
第六十一条 建立实行定点医药机构的监督考核制度。社会医疗保险经办机构应会同有关部门对定点医药机构执行城镇职工基本医疗保险政策规定及履行定点医药机构服务协议情况进行监督检查。
第六十二条 成立由用人单位代表、参保人员代表、工会代表、医药机构及专家等组成的城镇职工基本医疗保险监督委员会，掌握、分析城镇职工基本医疗保险基金收支、管理等情况，对城镇职工基本医疗保险工作提出咨询意见和建议，实施社会监督。
第九章 法律责任
第六十三条 用人单位未按照规定办理城镇职工基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记的，由人社部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下罚款；情节特别严重的，对直接负责主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上1万元以下罚款。
第六十四条 用人单位未按时足额缴纳城镇职工基本医疗保险费的，由社会医疗保险经办机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金，滞纳金并入城镇职工基本医疗保险基金；逾期仍不缴纳的，由人社部门处欠缴数额1倍以上3倍以下罚款。
用人单位逾期仍未缴纳或者补足城镇职工基本医疗保险费的，社会医疗保险经办机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户，并可以申请县级以上有关行政部门作出划拨医疗保险费决定，书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨医疗保险费。用人单位账户余额少于应当缴纳的城镇职工基本医疗保险费的，社会医疗保险经办机构可以要求该用人单位提供担保，签订延期缴费协议。
用人单位未足额缴纳城镇职工基本医疗保险费且未提供担保的，社会医疗保险经办机构可以向人民法院申请扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳医疗保险费的财产，以拍卖所得抵缴医疗保险费。
第六十五条 社会医疗保险经办机构及定点医药机构等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由人社部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；属于城镇职工基本医疗保险定点服务机构的，解除服务协议；对有执业资格的直接负责主管人员和其他直接责任人员，依法吊销其执业资格。
第六十六条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取城镇职工基本医疗保险待遇的，由人社部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。
第六十七条 社会医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人社部门责令改正；给城镇职工基本医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：
（一）未履行城镇职工基本医疗保险法定职责的；
（二）未将城镇职工基本医疗保险基金存入财政专户的；
（三）克扣或者拒不按时支付城镇职工基本医疗保险待遇的；
（四）丢失或者篡改缴费记录、享受城镇职工基本医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；
（五）有违反医疗保险法律、法规其他行为的。
第六十八条 社会医疗保险经办机构擅自更改城镇职工基本医疗保险缴费基数、费率，导致少收或者多收城镇职工基本医疗保险费的，由有关行政部门责令其追缴应当缴纳的城镇职工基本医疗保险费或者退还不应当缴纳的城镇职工基本医疗保险费；对直接负责主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第六十九条 违反社会保险法律规定，隐匿、转移、侵占、挪用城镇职工基本医疗保险基金的，由人社部门、财政部门、审计部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第七十条 人社部门和其他有关行政部门、社会医疗保险经办机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。
第七十一条 国家工作人员在城镇职工基本医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
第十章 附则
第七十二条 根据社会经济发展及城镇职工基本医疗保险基金收支情况，市人社局会同市财政局可以对城镇职工基本医疗保险征缴比例、起付标准、报销比例等提出调整意见，经市政府批准后实施。
第七十三条 本办法由市人社局负责解释。
第七十四条 本办法自2018年1月1日起施行，原鸡西市城镇职工基本医疗保险相关政策同时废止。
城镇职工基本医疗保险管理办法的通知
县（市）、区人民政府，市政府各委、办、局，各企事业单位：
现将《鸡西市城镇职工基本医疗保险管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
鸡西市人民政府
2017年12月29日
鸡西市城镇职工基本医疗保险管理办法
第一章 总 则
第一条 为完善我市城镇职工基本医疗保险制度，提升城镇职工基本医疗保险服务能力和保障水平，根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和省相关法规、规章，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于下列单位和人员：
（一）鸡西市行政区域内所有企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（简称用人单位，下同）及其职工；
（二）具有鸡西市城镇户籍或取得鸡西市居住证的城镇常住人口，无雇工的个体工商户及自由职业者（简称灵活就业人员，下同）。
第三条 城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则。逐步建立以城镇职工基本医疗保险为基础，多种补充医疗保险、社会医疗救助等相结合的多层次医疗保障体系。
第四条 鸡西市行政区域内城镇所有用人单位和职工（上级有明确规定除外），均按照属地管理原则参加所在地区城镇职工基本医疗保险。
第二章 城镇职工基本医疗保险相关机构及职责
第五条 市人社局负责全市城镇职工基本医疗保险管理工作。
第六条 社会医疗保险经办机构负责城镇职工基本医疗保险参保登记、征缴、待遇支付、定点医药机构协议管理、及时准确解读政策等工作。
第七条 财政、卫计、食品药品监管、监察、审计、工商、民政、编制、公安、宣传等部门和单位应按照职责承担有关工作。
财政部门负责城镇职工基本医疗保险基金运行监督和管理；卫计、食品药品监管部门负责医疗质量及药品质量监管等工作；监察、审计部门负责全程监督；工商、民政和编制部门负责及时向社会医疗保险经办机构通报用人单位成立、终止情况；公安机关负责及时向社会医疗保险经办机构通报个人出生、死亡，以及户口登记、迁移、注销等情况；宣传部门负责加强媒体宣传和舆论引导，积极回应公众关注。
第三章 基金的筹集
第八条 城镇职工基本医疗保险基金来源：
（一）用人单位和个人缴纳的城镇职工基本医疗保险费和大额医疗救助费；
（二）基金利息收入；
（三）按照规定收取的滞纳金；
（四）财政补贴；
（五）法律法规规定的其他收入。
第九条 城镇职工基本医疗保险费存入社会医疗保险经办机构在银行开设的城镇职工基本医疗保险基金收入户，实行收支两条线管理。
第十条 用人单位应当自成立之日起30日内凭营业执照和单位印章，向当地社会医疗保险经办机构申请办理城镇职工基本医疗保险登记。社会医疗保险经办机构应当自收到申请之日起15日内予以审核。
第十一条 用人单位和个人按照下列规定缴纳城镇职工基本医疗保险费：
（一）用人单位参加城镇职工基本医疗保险，由用人单位和个人共同缴纳城镇职工基本医疗保险费；用人单位按照本单位职工上年度工资总额和本单位退休、退职人员上年度养老金总额的7%缴纳；在职职工个人按照本人上年度工资收入的2%缴纳，退休、退职人员个人不缴纳。
职工（含退休、退职人员）本人月缴费工资基数高于本市职工月平均工资300%的，超出部分不缴纳基本医疗保险费；职工本人月缴费工资基数低于本市月平均工资60%的，按照本市职工月平均工资的60%为基数缴纳城镇职工基本医疗保险费。随着经济发展、职工个人收入增加、用人单位和职工缴费率的增长，城镇职工基本医疗保险费缴费标准可作相应调整。
无法认定工资总额的用人单位，以全市上年度职工平均工资计算缴费工资基数。
（二）灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险应由个人在每年3月31日前按时足额缴纳城镇职工基本医疗保险费和大额医疗救助费，标准为：按照本市上年度职工平均工资60%的9%缴纳城镇职工基本医疗保险费。
参保的灵活就业人员最低缴费年限为男25年、女20年，达到法定退休年龄后个人不再缴纳城镇职工基本医疗保险费，参保时起至法定退休年龄不足最低缴费年限的，以参保时我市上年度职工平均工资的60%为补缴基数，按照7%比例一次性补足应参保年限费用。
第十二条 用人单位发生改制、并轨、关闭、破产、停产等情况时，按照我市上年度职工平均工资的7%一次性为退休人员缴纳10年城镇职工基本医疗保险费。缴费时需计算我市职工平均工资增长率。
用人单位一次性裁员超过原单位职工人数10%的，超过部分按照原缴费办法测算核定3年基本医疗保险费交于社会医疗保险经办机构，用于弥补大量裁员给基本医疗保险基金造成的缺口。
第十三条 建立城镇职工基本医疗保险大额医疗救助制度，参保单位和个人在缴纳城镇职工基本医疗保险费同时，个人应在每年3月31日前缴纳大额医疗救助费120元，大额医疗救助期为1个自然年度，市人社局可根据大额医疗救助费基金收支情况进行适当调整。
第十四条 用人单位的城镇职工基本医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到社会医疗保险经办机构办理变更或者注销城镇职工基本医疗保险登记。
第十五条 用人单位应当自用工之日起30日内为其职工向社会医疗保险经办机构申请办理城镇职工基本医疗保险登记。用人单位应当自人员发生变动之日起30日内到社会医疗保险经办机构办理变更手续，并重新核定城镇职工基本医疗保险费应缴数额。
第十六条 用人单位应在每月10日前按时足额缴纳城镇职工基本医疗保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。国家机关和财政拨款的机关事业单位、社会团体由财政拨付到用人单位，由用人单位向社会医疗保险经办机构缴纳或由地税部门代收。职工应当缴纳的城镇职工基本医疗保险费由用人单位代扣代缴，用人单位应当按月将缴纳城镇职工基本医疗保险费明细情况告知本人。
第十七条 社会医疗保险经办机构应当依法按时足额征收城镇职工基本医疗保险费，并将缴费情况定期告知用人单位和个人。
第十八条 用人单位未按规定申报应当缴纳的城镇职工基本医疗保险费数额的，按照该用人单位上月缴费额的110%确定应当缴纳数额；缴费单位补办申报手续后，由社会医疗保险经办机构按照规定结算。
第十九条 有条件的用人单位可以为本单位参保人员建立补充医疗保险，补充医疗保险费在工资总额4%以内部分，从职工福利费列支。福利费列支不足部分，经同级财政部门核准后列入成本。补充医疗保险不纳入城镇职工基本医疗保险统筹范围。
第四章 基本医疗保险基金的使用
第二十条 城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。
（一）统筹基金。用人单位缴纳的城镇职工基本医疗保险费，按照规定划入个人账户后余额部分，以及大额医疗救助费全部作为城镇职工基本医疗保险统筹基金。
（二）个人账户。个人账户基金的构成包括在职职工个人缴纳的城镇职工基本医疗保险费、用人单位为职工和退休、退职人员缴纳的城镇职工基本医疗保险费按照比例划入的部分、个人账户利息收入。
第二十一条 用人单位月缴费额的20%按月划入个人账户：
（一）在职职工个人账户金额按照本单位计算基数的1%划入；
（二）退休及退职人员个人账户金额按照本单位计算基数的4%划入。
用人单位欠缴城镇职工基本医疗保险费时，在职职工和退休、退职人员个人账户停止划入。用人单位补缴后，按照规定划入。
第二十二条 灵活就业人员退休前按照上年度职工平均工资60%的2%划入个人账户，退休后按照上年度职工平均工资60%的1%划入个人账户。
以下类别人员按照400元/年划入个人账户:
（一）关闭、破产企业退休人员；
（二）改制企业为退休职工一次性预留10年城镇职工基本医疗保险费的参保人员；
（三）原属国有企业或集体企业于2009年12月31日前达到法定退休年龄的灵活就业参保人员。
第二十三条 统筹基金主要用于支付住院医疗费用、门诊慢性病待遇、门诊大病医疗费用及大额医疗救助费用。个人账户基金主要用于支付定点医疗机构门诊和定点药店发生的医疗、购药费用及住院医疗费用的个人支付部分。
第二十四条 城镇职工基本医疗保险基金的银行计息办法按照国家有关规定执行。
个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用。死亡、离境定居人员可以到社会医疗保险经办机构办理返还或继承手续。
第二十五条 个人跨统筹地区就业的，其城镇职工基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。个人账户原则上随其医疗保险关系转移。我市有接收单位的，由单位按照《社会保险登记管理暂行办法》办理登记手续，参加新就业地城镇职工基本医疗保险；无接收单位的，个人应在中止原基本医疗保险关系后的3个月内到我市社会医疗保险经办机构办理登记手续，统筹区域外转入我市的，本地实际缴费年限应不低于10年。
第二十六条 用人单位和个人应连续缴纳城镇职工基本医疗保险费，中断缴费的，应补缴中断缴费期间城镇职工基本医疗保险费及大额医疗救助费，但不享受中断缴费期间除个人账户以外的城镇职工基本医疗保险待遇。用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费，或漏报、少报职工人数、缴费工资总额，导致职工不能享受或不能完全享受基本医疗保险待遇的，由原单位、原渠道、原办法解决。
第五章 基本医疗保险待遇
第二十七条 首次参加城镇职工基本医疗保险人员自缴费之日起30日后，根据本办法规定享受城镇职工基本医疗保险待遇。参保人员在规定的缴费属期外续费（含大额医疗救助费）的或中断缴费90日及90日以上续费的，自续费之日起30日后，依法享受城镇职工基本医疗保险待遇。
跨年度住院的参保人员，医疗费用按照出院日期所在年度享受城镇职工基本医疗保险待遇。
新参保的灵活就业人员在等待期期间死亡的，个人缴费部分可以全额退费。
第二十八条 符合《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险、生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》，以及急诊抢救的医疗费用，按照规定从城镇职工基本医疗保险基金中支付。
参保人员发生以下费用，应先按照以下比例个人自付，再按照规定比例进行报销。
（一）使用乙类药品，个人需先行自付15%；
（二）急（抢）救期间的全血或血制品个人自付30%；
（三）乙类诊疗项目单价100元（含100元）至1000元的个人自付20%、1000元（含1000元）至1万元的个人自付25%、1万元（含1万元）至3万元的个人自付30%、3万元（含3万元）至5万元（含5万元）的个人自付40%，5万元以上的个人自付80%；进口医用材料个人自付比例按照上述自付比例2倍执行。
第二十九条 设立住院医疗费统筹基金起付标准、最高支付限额和大额医疗救助费最高救助标准。
起付标准为三级定点医疗机构（含专科三级医疗机构，下同）800元/次；二级定点医疗机构500元/次；一级定点医疗机构300元/次；定点社区卫生服务机构100元/次；省内其他定点医疗机构1000元/次；省外定点医疗机构1500元/次。起付标准以内医疗费用，由参保人员个人承担。
统筹基金年度累计最高支付限额为10万元，超过最高支付限额以上部分，由大额医疗救助费支付，大额医疗救助费年度内累计最高救助标准为25万元。
第三十条 参保人员在定点医疗机构发生符合规定范围内住院医疗费用根据定点医疗机构等级，由统筹基金和大额医疗救助费按照一定比例报销。
（一）在职人员住院医疗费统筹基金报销比例为：
1.三级定点医疗机构单次医疗费1万元（含1万元）以下报销80%、1万元至3万元（含3万元）报销75%、3万元以上报销70%；
2.二级定点医疗机构单次医疗费1万元（含1万元）以下报销85%、1万元至3万元（含3万元）报销80%、3万元以上报销75%；
3.定点基层医疗卫生机构及一级定点医疗机构单次医疗费1万元（含1万元）以下报销90%、1万元至3万元（含3万元）报销85%、3万元以上报销80%。
（二）退休、退职人员住院医疗费统筹基金报销比例为：
1.三级定点医疗机构单次医疗费1万元（含1万元）以下报销82%、1万元至3万元（含3万元）报销77%、3万元以上报销72%；
2.二级定点医疗机构单次医疗费1万元（含1万元）以下报销87%、1万元至3万元（含3万元）报销82%、3万元以上报销77%；
3.定点基层医疗卫生机构及一级定点医疗机构单次医疗费1万元（含1万元）以下报销92%、1万元至3万元（含3万元）报销87%、3万元以上报销82%。
（三）在职人员住院医疗费大额医疗救助费报销比例为：
单次医疗费1万元（含1万元）以下报销92%、1万元至3万元（含3万元）报销87%、3万元以上报销82%。
（四）退休、退职人员住院医疗费大额医疗救助费报销比例为：
单次医疗费1万元（含1万元）以下报销95%、1万元至3万元（含3万元）报销90%、3万元以上报销85%。
第三十一条 参保人员按照规定办理转诊转院手续，执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准），起付标准、支付比例和最高支付限额执行我市政策。
发生符合规定范围内住院医疗费按以下标准结算：
（一）跨市异地就医在省内定点医疗机构发生符合规定范围内住院医疗费用，统筹基金及大额医疗救助费报销比例比照我市三级定点医疗机构报销比例再降低10%；
（二）跨省异地就医在省外定点医疗机构发生符合规定范围内住院医疗费用，统筹基金及大额医疗救助费报销比例比照我市三级定点医疗机构报销比例再降低15%。
异地就医人员住院时，必须持社会保障卡结算，如特殊原因回本市手工结算，仍执行就医地“三项目录”支付范围及有关规定。未按照规定办理转诊转院手续参保人员，在市外医疗机构发生的住院医疗费用，统筹基金不予报销。
第三十二条 办理异地安置手续的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，自社会医疗保险经办机构登记备案之日起，60日内在备案的定点医疗机构发生符合规定范围内住院医疗费，按照办理转诊转院手续规定报销；60日后在备案定点医疗机构治疗发生符合规定范围内住院医疗费，执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准），起付标准、支付比例和最高支付限额执行我市三级定点医疗机构住院结算政策。异地就医人员住院时，必须持社会保障卡结算，如特殊原因回本市手工结算，仍执行就医地“三项目录”支付范围及有关规定。
第三十三条 办理异地安置的参保人员，在备案的定点医疗机构办理转诊转院手续或因急诊抢救在其他定点医疗机构住院的，按照我市转诊转院政策执行。
第三十四条 参保人员门诊慢性病鉴定通过的，可按照规定享受慢性病待遇。
第三十五条 下列医疗费用不纳入城镇职工基本医疗保险基金支付范围：
（一）应从工伤保险基金支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故等发生医疗费用的；
（五）在境外就医的。
第六章 其他医疗保险待遇
第三十六条 失业人员在领取失业保险金期间，参加城镇职工基本医疗保险和大额医疗救助，享受城镇职工基本医疗保险和大额医疗救助待遇。失业人员应当缴纳的城镇职工基本医疗保险费和大额医疗救助费从失业保险基金中支付，个人不缴费。
第三十七条 自主择业军队转业干部、优抚对象、无军籍的退（离）休退职等人员，由其主管部门按照相关规定参保缴费，享受相应城镇职工基本医疗保险待遇。
第三十八条 参保人员在定点基层医疗卫生机构门诊发生的一般诊疗费（10元/人·次），由社会医疗保险经办机构报销8元/人·次。
第三十九条 参保人员在120急（抢）救中发生符合规定范围内医疗费，不设起付线，按照75%比例报销。
第四十条 凡在我市参加城镇职工基本医疗保险的计划生育特别扶助家庭成员发生符合规定范围内住院医疗费，报销比例在原有基础上提高5%，不设起付标准。报销时可持市、县（市）区卫计部门《计划生育家庭特别扶助》证书和其他报销手续，到当地社会医疗保险经办机构办理报销手续。
第四十一条 参保人员经确定为以下门诊大病的，在门诊治疗发生符合规定范围内医疗费用，按照规定享受城镇职工基本医疗保险待遇。
（一）患有白血病、恶性肿瘤的参保人员在门诊发生符合规定范围内放、化疗费用，每年扣1次起付标准，按照对应住院标准结算。
（二）患有尿毒症的参保人员在门诊治疗发生符合规定范围内透析费、定期化验、升血针、血液滤过、血液灌流、左卡尼丁用药费用，不设起付标准，统筹基金报销比例为90%。
（三）参保人员器官移植术后在门诊发生符合规定范围内定期血药浓度化验、抗排斥用药医疗费用，不设起付标准，统筹基金报销比例为85%，年度内最高支付限额8万元。
（四）患血友病的参保人员在门诊发生符合规定范围内的医疗费起付标准800元，统筹基金报销比例70%，年度内最高支付限额6万元，每年扣1次起付标准。
第四十二条 参保人员经人社部门确定为18种门诊慢性病（详见附件）的，在定点医疗机构门诊或定点零售药店就医购药，按照“三项目录”有关规定享受城镇职工基本医疗保险门诊慢性病待遇，定点医疗机构门诊报销70%，定点零售药店报销50%。
我市于每年9—11月份进行1次城镇职工基本医疗保险门诊慢性病医学检查鉴定，自下一年1月1日起执行，待遇期2年。门诊慢性病待遇当年结算，不结转下一年度使用。对同时患有多种慢性病病种人员的最高支付限额，按照待遇水平较高的疾病享受门诊慢性病待遇，最高支付限额3200元。
具体病种准入标准及有关规定由市人社局制定。
第四十三条 参保人员因急诊抢救在门（急）诊治疗的，发生符合规定范围内的门（急）诊医疗费报销比例50%，起付标准按照该医院住院起付标准核算，最高支付限额1000元。
第四十四条 参保人员有期徒刑服刑期间，暂停其参保缴费，封存城镇职工基本医疗保险个人账户，停止享受城镇职工基本医疗保险待遇。有期徒刑期满释放后继续按照规定参保缴费的，从本次参保缴费之日起开启原封存个人账户，30日后享受城镇职工基本医疗保险待遇。
第四十五条 对患有白血病、肺癌、胃癌、乳腺癌等恶性肿瘤和临床特殊疾病治疗必需的目录外药品，由市、县（市）三级或三级以上定点医疗机构出具必需使用该药品进行治疗相关手续，经市社会医疗保险经办机构审批后按照50%报销。
第七章 医疗服务管理和费用结算
第四十六条 城镇职工基本医疗保险定点医药机构实行协议管理，执行省级管理机构制定的定点医药机构准入原则和管理方法，社会医疗保险经办机构负责定点医药机构准入、退出和监管，负责与符合条件的医药机构签订服务协议，明确各自责任、权力和义务，规范服务行为。
第四十七条 参保人员在统筹区域内定点医疗机构住院治疗，发生符合规定范围内医疗费用应持社会保障卡即时结算，已领取社会保障卡不持卡结算的，基本医疗保险基金不予报销。
按照国家、省有关规定，结合城镇职工基本医疗保险基金预算管理，在总额控制下实行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等多种支付方式相结合的复合支付方式。社会医疗保险经办机构与定点医疗机构按规定付费方式结算医疗费用，市人社局可根据实际调整付费方式。
第四十八条 参保人员应当在城镇职工基本医疗保险定点医疗机构就医，但因急诊抢救在非定点医疗机构入院治疗的，应当在入院治疗5个工作日内报社会医疗保险经办机构备案，其发生符合规定范围内住院医疗费，可比照同级别定点医疗机构相关政策予以报销。未到社会医疗保险经办机构备案的，基本医疗保险基金不予报销。
第四十九条 参保人员在国内因公出差或探亲期间，因急诊抢救发生符合规定范围内住院医疗费，按照办理转诊转院手续规定报销医疗费用。需转院治疗的，必须要有首次就诊定点医疗机构转诊证明，否则基本医疗保险基金不予报销。
第五十条 定点医疗机构必须严格执行物价监管部门规定的收费标准。社会医疗保险经办机构与定点医药机构、药品供应商建立谈判工作机制，合理控制医疗服务价格和成本，切实为参保人员提供高效、廉价医疗服务，同时按照卫计部门规定的医疗诊治技术规范进行治疗。
第五十一条 定点医疗机构应建立医疗费用告知制度，凡未经患者本人或亲属签属同意使用的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，患者有权拒付。
第八章 基金的管理和监督
第五十二条 城镇职工基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得侵占或者挪用，也不得用于平衡其他财政预算。
第五十三条 城镇职工基本医疗保险基金预算草案由社会医疗保险经办机构编制，经市人社局、市财政局审核汇总后，报市政府批准执行。
第五十四条 社会医疗保险经办机构应建立健全城镇职工基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，做好城镇职工基本医疗保险基金筹集、管理和支付工作。
第五十五条 城镇职工基本医疗保险基金预算不得随意调整。在执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入，应当编制基金预算调整方案。基金预算调整由社会医疗保险经办机构提出调整方案，经市人社局、市财政局审核汇总后，报市政府批准执行。
第五十六条 社会医疗保险经办机构应按照有关规定编制年度城镇职工基本医疗保险基金决算草案，经市人社局、市财政局审核汇总后，报市政府审批。
第五十七条 人社部门应建立城镇职工基本医疗保险基金监督机制，对城镇职工基本医疗保险基金的收支、管理情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法做出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。城镇职工基本医疗保险基金检查结果应当定期向社会公布。
第五十八条 人社部门对城镇职工基本医疗保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：
（一）查阅、记录、复制与城镇职工基本医疗保险基金收支、管理和投资运营相关资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；
（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关问题作出说明、提供有关证明材料；
（三）对隐匿、转移、侵占、挪用城镇职工基本医疗保险基金行为予以制止并责令改正。
第五十九条 社会医疗保险经办机构有权核查用人单位参保人员名册、工资发放表、财务会计账目等有关资料及个人医疗保险账户，有权检查定点医药机构执行医疗保险法规情况，审验医疗保险医疗处方、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。必要时可以请卫计、食品药品监管、物价监管等行政执法管理部门予以协助。
第六十条 财政部门、审计部门应当按照各自职责，对城镇职工基本医疗保险基金收支、管理实施监督。
第六十一条 建立实行定点医药机构的监督考核制度。社会医疗保险经办机构应会同有关部门对定点医药机构执行城镇职工基本医疗保险政策规定及履行定点医药机构服务协议情况进行监督检查。
第六十二条 成立由用人单位代表、参保人员代表、工会代表、医药机构及专家等组成的城镇职工基本医疗保险监督委员会，掌握、分析城镇职工基本医疗保险基金收支、管理等情况，对城镇职工基本医疗保险工作提出咨询意见和建议，实施社会监督。
第九章 法律责任
第六十三条 用人单位未按照规定办理城镇职工基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记的，由人社部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下罚款；情节特别严重的，对直接负责主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上1万元以下罚款。
第六十四条 用人单位未按时足额缴纳城镇职工基本医疗保险费的，由社会医疗保险经办机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金，滞纳金并入城镇职工基本医疗保险基金；逾期仍不缴纳的，由人社部门处欠缴数额1倍以上3倍以下罚款。
用人单位逾期仍未缴纳或者补足城镇职工基本医疗保险费的，社会医疗保险经办机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户，并可以申请县级以上有关行政部门作出划拨医疗保险费决定，书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨医疗保险费。用人单位账户余额少于应当缴纳的城镇职工基本医疗保险费的，社会医疗保险经办机构可以要求该用人单位提供担保，签订延期缴费协议。
用人单位未足额缴纳城镇职工基本医疗保险费且未提供担保的，社会医疗保险经办机构可以向人民法院申请扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳医疗保险费的财产，以拍卖所得抵缴医疗保险费。
第六十五条 社会医疗保险经办机构及定点医药机构等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由人社部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；属于城镇职工基本医疗保险定点服务机构的，解除服务协议；对有执业资格的直接负责主管人员和其他直接责任人员，依法吊销其执业资格。
第六十六条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取城镇职工基本医疗保险待遇的，由人社部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。
第六十七条 社会医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人社部门责令改正；给城镇职工基本医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：
（一）未履行城镇职工基本医疗保险法定职责的；
（二）未将城镇职工基本医疗保险基金存入财政专户的；
（三）克扣或者拒不按时支付城镇职工基本医疗保险待遇的；
（四）丢失或者篡改缴费记录、享受城镇职工基本医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；
（五）有违反医疗保险法律、法规其他行为的。
第六十八条 社会医疗保险经办机构擅自更改城镇职工基本医疗保险缴费基数、费率，导致少收或者多收城镇职工基本医疗保险费的，由有关行政部门责令其追缴应当缴纳的城镇职工基本医疗保险费或者退还不应当缴纳的城镇职工基本医疗保险费；对直接负责主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第六十九条 违反社会保险法律规定，隐匿、转移、侵占、挪用城镇职工基本医疗保险基金的，由人社部门、财政部门、审计部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第七十条 人社部门和其他有关行政部门、社会医疗保险经办机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。
第七十一条 国家工作人员在城镇职工基本医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
第十章 附则
第七十二条 根据社会经济发展及城镇职工基本医疗保险基金收支情况，市人社局会同市财政局可以对城镇职工基本医疗保险征缴比例、起付标准、报销比例等提出调整意见，经市政府批准后实施。
第七十三条 本办法由市人社局负责解释。
第七十四条 本办法自2018年1月1日起施行，原鸡西市城镇职工基本医疗保险相关政策同时废止。
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无
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