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2017年12月28日

云浮市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值结算办法

第一章 总 则

第一条 为加强我市基本医疗保险统筹基金管理，进一步完善我市基本医疗保险住院医疗费用支付制度，充分发挥医保在医改中的基础性作用，更好地保障参保人权益、规范医疗服务行为、以及控制医疗费用不合理增长，根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于我市社会保险经办机构与我市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称医疗机构）之间的基本医疗保险住院医疗费用结算，定点医疗机构与参保患者之间的基本医疗保险住院医疗费用结算仍按基本医疗保险住院医疗待遇政策规定执行。

第三条 本办法遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，在医疗保险市级统筹的基础上，实行总额控制、病种赋值、分月预付、年度结算。

第二章 基金付费总额的确定

第四条 职工和城乡居民基本医疗保险年度基金可用付费总额分别确定，确定方式如下：

当年可用按病种分值付费总额=当年统筹基金征收总额（不含当年一次性趸缴收入）–统筹划入个帐费用–需统筹金支出的补充（大病）医疗保险资金–普通门诊费用–特定门诊费用–按床日结算费用–按项目结算费用–市外住院结算费用–当年征收总额3%结余金。

第五条 当年按病种分值付费总额应不低于上年度按病种分值付费总额的110%，当年可用按病种分值付费总额不足时，首先从当年结余金中列支，仍不足时从历年结余中列支；但当年付费总额不得超过当年医疗机构统筹应付总额的105%，超出部分作为当期结余。

第六条 医疗机构各集团当年付费总额的确定。

各集团当年按病种分值付费总额按职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险分别确定。确定方式如下：

各集团按病种分值付费总额比例=各集团近两年统筹基金应付总额÷全市近两年统筹基金应付总额×100%；

各集团按病种分值付费总额=全市当年按病种分值付费总额×各集团按病种分值付费总额比例；

各集团每年统筹基金应支付总额增长超过10%的部分不纳入付费总额计算基数（政策调整提高医保待遇造成的除外）。　　

第三章 病种分值的确定

第七条 病种分值作为基金付费的权重参数，按疾病发生的医疗费用之间的比例关系确定相应的分值，综合体现其医疗耗费成本的高低。

第八条 根据全市医疗机构前2年实际发生病案资料，以病案首页第一诊断（主要诊断）病种的病种编码为基础，按国际疾病分类ICD-10编码亚目（小数点后一位数）进行汇总统计，删除5例及以下非常见病种的数据后进行分类、汇总，结合治疗方式筛选出常见病种。

第九条 根据确定的常见病种实际住院次均费用的总和除以常见病种的病种数后，确定病种的固定参数。

第十条 统计每个常见病种近两年病例的住院费用，对每一病种去除其费用最高的2.5%及最低的2.5%病例后，取剩余病例的次均费用作为该病种的住院次均费用基准值，除以病种的固定参数并对同亚目疾病、费用相近的病种进行合并统计后得出“初步病种分值”。

第十一条 “初步病种分值”征求医疗机构意见后，由市社会保险基金管理局组织医疗保险专家结合医疗机构意见进行纠编，确定病种分值库。每年新增的常见病种按现行病种分值确定方式增编。

第十二条 市社会保险基金管理部门根据实际运行情况，适时组织医疗保险专家对现行病种分值库进行纠编及调整。

第十三条 2018年执行的病种分值库详见附件《云浮市基本医疗保险住院病种分值（2017年版）》，以后各年度由市社会保险基金管理部门将确定的病种分值库上报市人力资源和社会保障部门核准备案后公布并执行。　　

第四章 医疗机构集团的确定

第十四条 根据医疗机构等级，将全市医疗机构划分为三个集团：三级医疗机构为第1集团，二级医疗机构为第2集团，一级医疗机构为第3集团。

第十五条 医疗机构等级（类别）发生变化的，于下一年度调整其所属集团。　　　

第五章 医疗机构系数的确定

第十六条 医疗机构系数根据前两年住院次均费用计算确定，由市社会保险经办机构于每年12月底前确定并公布下一年度医疗机构系数。

第十七条 各医疗机构系数确定方式如下：

（一）各集团住院次均费用=本集团住院总费用÷本集团住院总人次；

（二）各医疗机构住院次均费用=本医疗机构住院总费用÷本医疗机构住院总人次；

（三）各医疗机构系数（精确到小数点后两位，四舍五入）=该医疗机构住院次均费用÷所属集团住院次均费用；

（四）各集团的医疗机构系数上限为1.00，下限为0.85。各医疗机构按本条第三款计算结果大于等于1.00的该医院机构系数为1.00，计算结果大于等于0.85小于1.00的计算结果即为该医疗机构系数，计算结果小于0.85的该医疗机构系数即为0.85。

（五）前两年医疗机构住院次均费用增长超过5%的，超出部分不纳入医疗机构系数计算。

（六）新增医疗机构的系数固定为所在集团的系数下限，两个医疗保险年度内保持不变。

（七）不按病种分值结算的住院费用不纳入医疗机构系数计算范围。

第十八条 医疗机构所处集团变更时，按上述规则重新确定该医疗机构系数；所处集团不变的，当年系数低于上年时，按上年系数确定。　　　

第六章 病种分数的确定

第十九条 病种分数是按照病种分值与医疗机构的相应医院系数进行确定。

常见病种分数=病种分值×医院系数；

非常见病种分数=该病例住院总费用÷所在集团上年度病种分数单价；

医疗机构病种总分数=该医疗机构病种分数之和；

全市医疗机构病种总分数=全市各医疗机构病种总分数之和。

病种分类编码或诊治代码与分值库无法对应的，按非常见病种计算病种分数。

第二十条 本地住院零星报销费用由社保经办部门及时从相应医疗机构扣回，按非常见病种折算为病种分数后纳入该医疗机构病种总分数进行结算。零星报销费用纳入病种总分数结算按照业务经办时间划分。当年12月31日前各社保经办机构已完成结算的零星报销费用，纳入各相应医疗机构该年度非常见病种总分数结算；当年度出院但当年12月31日前未办理结算的零星报销费用纳入各相应医疗机构下一年度非常见病种总分数结算。

第二十一条 参保人当次发生的住院医疗费用除以上年度病种分数单价后，高于该医疗机构对应病种分数2.5倍的，高于部份分数纳入该病种加分结算。参保人当次发生的住院医疗费用除以上年度病种分数单价后，低于该医疗机构对应病种分数40%以下的，按非常见病种分数计算。

加分病种加分部分分数=当次住院医疗总费用÷本集团上年度病种分数单价–医疗机构对应病种分数×2.5。　　　

第七章 其他结算方式病种

第二十二条 精神疾病住院费用，实行按床日结算，具体结算标准如下：一级医疗机构每床日160元，二级医疗机构每床日180元，三级医疗机构每床日200元。

床日数＝出院时间－入院时间；

床日结算金额＝总床日数×对应等级床日结算标准。

各医疗机构按床日结算总额不得超过其按项目结算总额的105%，床日结算金额从当年基本医疗保险筹集资金中支付，不列入集团总额控制指标范围。下一年度按床日结算标准如需调整，每年11月由医疗机构向市社会保险经办机构提出申请，由市社会保险经办机构核实，报市人力资源和社会保障部门核准备案后公布执行。　　　

第八章 月度预付

第二十三条 全市月度预付基金总额为全市上年度统筹基金实际支付医疗机构住院费用总额的月平均值的105%。

第二十四条 各医疗机构月度预付方式：

月度预付根据月基金付费总额及当月全市病种分数总和进行。

当期全市病种分数单价=【当期全市基金应付费总额+当期全市补充（大病）医疗保险应付总额+当期全市参保人支付总额】÷当期全市医疗机构总分数；

各医疗机构月度预付额=【该医疗机构当月病种总分数×当期全市病种分数单价–该医疗机构当月补充（大病）医疗保险应付总额–该医疗机构当月参保人支付总额】×95%。

第二十五条 社会保险经办机构每月25日前将上月月度预付额的95%支付给医疗机构，剩余5%作为医疗服务质量保证金，按医疗服务质量考核结果支付给医疗机构。医疗服务质量考核办法由市人力资源和社会保障部门另行制定。

第二十六条 社会保险经办机构根据基金及各医疗机构的运行情况，可适当调整月度预付额。　　　

第九章 年度结算

第二十七条 年度结算根据当年付费总额和病种分数进行，公式如下：

集团病种分数单价=【集团基金应付总额+集团补充（大病）医疗保险应付总额+参保人支付总额】÷集团分数总和；

各医疗机构年度结算总额=该医疗机构病种总分数×所处集团病种分数单价–该医疗机构补充（大病）医疗保险应付总额–该医疗机构参保人支付总额–医疗服务质量保证金。

第二十八条 各医疗机构全年统筹基金偿付总额不能大于其全年统筹基金应支付总额的105%，超出部分不予支付。

第二十九条 社会保险经办机构可根据实际情况开展年度预结算。

第三十条 市内各定点医疗机构均可获得预拨周转金，根据医疗服务质量考核得分确定下年度支付额度：800分（含）以上的，支付该定点医疗机构上年度医保住院医疗费用实际结算额的10%；700分（含）－800分（不含），支付该定点医疗机构上年度医保住院医疗费用实际结算额的9%；700分（不含）以下的，支付该定点医疗机构上年度医保住院医疗费用实际结算额的8%。符合条件的定点医疗机构于每年8月向市社会保险基金管理部门提出书面申请，审核汇总后报市财政部门纳入基金预算管理，次年5月前市社会保险基金管理部门向市财政部门申请划拨周转金到各险种支出户，在5月底前将周转金按险种分别从职工医疗保险基金、城乡居民医疗保险基金支出户预拨给定点医疗机构。预拨的周转金专款专用，用于职工医疗保险及城乡居民医疗保险参保人在定点医疗机构就医结算，任何机构和个人不得挤占、挪用和借用，每年年末余额结转下一年度抵减周转金额度。

第十章 管理与监督

第三十一条 医疗机构应配合医疗保险病种分值结算办法的工作要求，按照国际疾病分类标准（ICD-10）及诊治编码对疾病进行分类编码。

第三十二条 医疗机构应向社会保险经办机构原则上实时上传参保人医疗费用明细，并在病人出院后10天内上传该参保人出院主要诊断的疾病编码。

第三十三条 社会保险经办机构应不定期组织专家对医疗机构进行检查，并实行病案定期审核制度。

第三十四条 医疗机构有分解住院、高套分值等违规行为的，本次住院不计算病种分数，并按该次住院上传病种分数的2-5倍予以扣分；违反行政法规的，按规定移交相关行政部门处理；构成犯罪的，依法移交司法部门追究相应法律责任。

第三十五条 医疗机构要严格按有关规定提供基本医疗服务，若使用超出基本医疗范围的医疗服务和用药，需由患者或其家属签字同意。

第三十六条 医疗机构年度考核制度。

设定六项考核指标，医疗机构年度住院总费用低于300万元的不参加指标考核。

（一）总费用年增长率。

各医疗机构职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的住院总费用增长率控制指标为≤10%，超出部分在当年年度结算时折算为分数进行扣减。

医疗机构当年住院总费用基数=该医疗机构上年住院总费用–该医疗机构当年增长超标部分；

医疗机构住院总费用增长率＝该医疗机构当年住院总费用÷该医疗机构上年住院总费用基数×100%–100%；

医疗机构住院总费用增长超出扣分＝当年住院总费用×（住院总费用增长率–10%）÷所在集团上年度分数单价。

以下情况由市社会保险基金管理部门核实，报市人力资源和社会保障部门核准备案后，两个医疗保险年度内不考核住院总费用增长率：

1.经卫计部门批准增加床位数≥30%且医护人员等相关配置符合国家、省有关规定的；

2.医疗机构等级变更的；

3.被上级医疗机构托管的。

不考核住院总费用增长率的医疗机构，当年住院总费用增长超过20%的部分不纳入次年住院总费用基数计算范围。

（二）次均费用增长率。

各医疗机构职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的住院次均费用增长率控制指标为≤5%，住院次均费用增长率＞5%的，超出部分在当年年度结算时折算为病种分数扣减，其中，新增或等级变更的医疗机构以上年度同级别且同性质的医疗机构平均次均费用作为考核基数。医疗机构上年度住院次均费用增长超过5%的，超出部分不纳入次均费用基数计算。公式如下：

医疗机构住院次均费用增长率＝当年该医疗机构住院次均费用÷上年度该医疗机构住院次均费用×100%－100%；

医疗机构住院次均费用增长超出扣分＝（该医疗机构住院次均费用增长率－5%）×当年该医疗机构住院总费用÷所在集团上年度分数单价。

（三）重复住院率。

参保人出院后15天内再次因同一疾病住院的视为重复住院。各医疗机构职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的年度重复住院率控制指标为≤20%，重复住院率＞20%的，超出部分在当年年度结算时折算为病种分数进行扣减：

医疗机构重复住院人次＝该医疗机构住院总人次–该医疗机构住院总人数；

医疗机构重复住院率＝该医疗机构重复住院人次÷该医疗机构住院总人次×100%；

医疗机构重复住院率超出扣分＝（该医疗机构重复住院率–20%）×当年该医疗机构总得分。（四）大型设备检查阳性率。

各医疗机构职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人住院大型设备（CT、MRI、大型X光机）检查阳性率控制指标为≥70%（本考核项目数据由卫计部门提供），大型设备检查阳性率＜70%的，在当年年度结算时折算为病种分数扣减，公式如下：

医疗机构大型设备检查阳性率超出费用＝（70%–当年该医疗机构大型设备检查阳性率）×当年该医疗机构大型设备检查总费用；

医疗机构大型设备检查阳性率超出扣分＝该医疗机构大型设备检查阳性率超出费用÷所在集团上年度分数单价。

（五）“三大目录”外费用比例。

各医疗机构职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险年度“三大目录”外费用占住院总费用的比例控制指标为三级医疗机构15%、二级医疗机构10%、一级医疗机构8%，超出部分费用折算为病种分数进行扣减。

医疗机构超出费用总额=（该医疗机构年度“三大目录”外费用总额÷该医疗机构年度住院总费用–对应控制比例）×该医疗机构年度住院总费用；

医疗机构超出费用扣分=当年该医疗机构超出费用总额÷所在集团上年度病种分值单价。

（六）非常见病种病例比例。

分职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险对各医疗机构全年非常见病种病案数量（含按非常见病种核算的病案，不含按床日结算及大病单议病案）进行考核，各医疗机构全年非常见病种病案数量比例控制指标为三级医疗机构≤7%、二级医疗机构≤5%、一级医疗机构≤3%，超出控制部分折算为病种分数进行扣减。公式如下：

医疗机构非常见病种比例＝该医疗机构非常见病案数量÷该医疗机构纳入分值结算病案数量×100%；

医疗机构非常见病种比例超标扣分＝（该医疗机构非常见病种比例－对应控制指标）×当年该医疗机构住院总得分。

第三十七条 大病单议制。

单次住院医疗费用三级医疗机构18万元及以上、二级医疗机构10万元及以上的病案作为大病病例进行单议，由市社会保险基金管理局定期组织医疗保险专家评审。评审合格的，按实际费用结算；评审不合格的，按当次住院总费用的50%结算。统筹基金应付金额从所属集团总控额中列支。

医疗机构住院总费用=该医疗机构统筹基金应付金额+该医疗机构补充（大病）医疗保险应付总额+该医疗机构参保人支付总额；

大病单议病例结算金额=该病例住院总费用×对应比例–该病例统筹基金应付金额–该病例补充（大病）医疗保险应付总额–该病例参保人支付总额。 　　　

第十一章 附 则

第三十八条 因突发事件、医疗机构承担大批量急重参保人救治任务所发生的医疗费，由医疗机构提出申请，经市人力资源和社会保障部门审核报市政府批准后，从市医疗保险基金历年结余中支付。

第三十九条 医疗保险年度基金付费总额控制预算方案、年度结算方案由市社会保险基金管理部门拟定，报市人力资源和社会保障部门核准备案后执行，并向医疗机构公布。

第四十条 本办法从2018年1月1日起执行，有效期三年。此前印发的《关于印发<云浮市基本医疗保险支付方式改革实施方案>的通知》(云人社发〔2012〕122号)、《关于印发<云浮市基本医疗保险付费总额控制结算办法（试行）>的通知》(云人社发〔2014〕59号)、《关于印发《云浮市基本医疗保险按病种付费工作实施方案（试行）》的通知》（云人社发〔2016〕16号）、《关于完善我市基本医疗保险按病种付费有关事项的通知》（云人社发〔2017〕189号）、《关于增加我市基本医疗保险按病种付费病种数的通知》（云人社发〔2017〕199号）、《关于进一步明确基本医疗保险基金预拨付问题的通知》（云财社【2017】29号）同时废止，县（市、区）政府及市、县（市、区）有关部门制定的关于基本医疗保险支付方式改革等事项与本办法不一致的，按本办法执行。

云浮市基本医疗保险住院病种分值（2017年版）.xls