各县（市、区）医改办、卫生计生局、人力资源和社会保障局、财政局，市属各医疗机构：
为建立全市统一、城乡一体的城乡居民基本医疗保险制度，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”，根据省政府《关于印发甘肃省整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（甘政发〔2016〕92号）、市政府办公室《关于印发〈酒泉市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案〉的通知》（酒政办发〔2017〕154号）、《关于印发〈酒泉市城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（酒政办发〔2017〕219号）以及省医改办、省卫生计生委、省人社厅、省财政厅《关于印发甘肃省城乡居民基本医疗保险支付方式改革指导意见（试行）的通知》（甘医改办发〔2017〕6号）精神，市医改办会同卫生计生、人社、财政等部门制定了《酒泉市城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施意见（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
本实施意见自2018年1月1日起实施，《酒泉市城乡居民基本医疗保险实施办法》已明确的政策，按相关规定执行。在实施过程中，中央、省上新出台城乡居民基本医疗保险政策，按省市城乡居民医保系统调整标准执行。
酒泉市深化医药卫生体制 酒泉市卫生和计划生育委员会
改革领导小组办公室
酒泉市人力资源和社会保障局 酒 泉 市 财 政 局
2017年12月28日
酒泉市城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施意见（试行）
为建立全市统一、城乡一体的城乡居民基本医疗保险制度，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”，根据省政府《关于印发甘肃省整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（甘政发〔2016〕92号）、市政府办公室《关于印发〈酒泉市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案〉的通知》（酒政办发〔2017〕154号）、《关于印发〈酒泉市城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（酒政办发〔2017〕219号）以及省医改办、省卫生计生委、省人社厅、省财政厅《关于印发甘肃省城乡居民基本医疗保险支付方式改革指导意见（试行）的通知》（甘医改办发〔2017〕6号）精神，特制定本实施意见。
一、指导思想
通过实施不同级别医疗机构医保差异化支付政策，建立完善医保激励约束和风险共担机制，促进“两个秩序”，即医疗机构行医秩序和患者就医秩序的规范建立，全面推进医药卫生体制改革向纵深发展。
二、基本原则
（一）全面预算管理与分类支付相结合。城乡居民基本医疗保险基金管理坚持“全面预算，以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，合理确定门诊、住院基金预算总额及相应的支付政策。
（二）市级统筹与分级管理相结合。围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，实行城乡居民医保基金市级统筹。根据全市经济发展和医疗服务水平，加强基金的分级管理，充分调动县（市、区）政府及经办管理机构基金管理的积极性和主动性。
（三）全面覆盖与健康扶贫相结合。巩固提升城乡居民基本医疗保险个人参保和待遇保障覆盖面。进一步增强城乡居民基本医疗保险对贫困人口的医疗保障能力，加强与大病保险、医疗救助等制度的衔接，发挥保障合力，有效防止家庭灾难性医疗支出。
（四）依法监管与协议管理相结合。各县（市、区）卫生计生部门对医疗机构及医务人员执业行为进行监督，对违法行为依法查处。各县（市、区）卫生计生、人社部门，通过与医疗机构签订服务协议，规范医疗服务行为，对医疗机构及其医护人员违约行为按照规定进行处理。
三、基金支付政策
（一）支付方式：实行住院费用总额预付、按病种付费、按项目付费，门诊按人头总额预付、慢性特殊性疾病按病种限额付费等复合付费方式。
1.总额预付制度：住院费用总额预算预付是指根据历年基金结余和当年筹资情况，各定点医疗机构近3年住院医疗费用平均水平，医疗费用和当年统筹基金增长幅度，结合各定点医疗机构服务能力、历年基金使用情况、分级诊疗病种价格等指标综合考虑，合理确定当年各定点医疗机构住院费用总额的一种费用支付方式。预付总额（包含：普通住院、分级诊疗、重大疾病）根据实际情况适时调整，实行“总额包干、限额预付、超支不补、节余留用、风险共担”的原则。实行基金预付制度，依据当年住院统筹基金总额预留40%，其余60%按月预付。具体结算方式：次月按照定点医疗机构实际发生额度的60%结算，半年根据医院考核情况进行清算，年底决算。各定点医疗机构住院费用总额控制指标由城乡居民医疗保险经办机构提出方案，经同级医改办核准后执行。住院医疗费用总额控制指标的确定办法另行制定。
2.按病种付费。根据甘肃省人民政府办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（甘政办发〔2016〕49号）规定，纳入分级诊疗病种实行定额付费管理，参保患者住院费用，不设起付线。支付标准按照市、县两级卫生计生行政部门评估确定的病种定额标准进行补偿。补偿比例市、县、乡级医疗机构分别按照实际补偿比70%、75%、85%比例进行定额补偿。费用超过定额的，超支部分由医疗机构自行承担；费用低于定额的，结余部分归医疗机构。
3.按项目付费。对分级诊疗病种、50种重大疾病以外的病种，参保居民在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院医疗费用，实行按项目付费。起付标准以下由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下，由基金和参保居民按比例承担。
（二）“先诊疗、后付费”和“一站式”即时结报
城乡居民参保患者在市域内各级医疗机构就诊实行“先诊疗、后付费”和“一站式”即时结报。参保患者入院免收押金，出院时仅负担个人自付部分医疗费用。
（三）省内异地和跨省异地就医结报
1.跨省异地就医。城乡居民参保患者经参保地转诊审批后方可到签约省市县相应级别的定点医疗机构就医。省域外就诊患者执行跨省异地就医联网结报报销政策。
2.省内异地就医。市域内就诊按照就近就医原则，在相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗，医保费用在就诊地医疗机构直接结算。省域内市域外就诊通过异地直报系统进行结算，尚未开展直报的，可返回参保地按照有关要求进行报销。
四、城乡居民基本医疗保险统筹补偿有关规定
（一）补偿模式
城乡居民基本医疗保险基金划分为门诊统筹基金、住院统筹基金两部分。城乡居民基本医疗保险统筹基金当年结余控制在15%以内，累计结余应不超过当年统筹基金25%。随着门诊和住院人次的增减，住院统筹基金和门诊统筹基金可相互转划使用，但总基金不得透支。
继续坚持以大病统筹为主的原则，采取门诊统筹和住院统筹相结合的补偿模式。原则上按30%设立门诊统筹基金（含普通门诊和慢特病种门诊补偿基金），70%设立住院统筹基金（含普通住院、正常分娩、单病种定额付费、重特大疾病补偿基金）。
（二）补偿范围
城乡居民基本医疗保险基金只能用于城乡居民医疗费用的补偿，对于国家和省上有关政策规定的专项补偿项目，应先执行专项补偿，剩余部分再按城乡居民基本医疗保险报销比例规定给予补偿。对纳入免费治疗的项目，不再纳入城乡居民基本医疗保险基金补偿范围。
各县（市、区）要按照《甘肃省城乡居民基本医疗保险药品目录》（2017年版）和《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目》（2017年版），规范审核补偿费用，对使用目录外药品和诊疗项目和超标准收费、分解收费、自立项目收费等不合规费用，基本医疗保险和大病保险一律不予支付。未按规定办理转诊转院手续的，按相关规定处理。
（三）补偿标准
1.住院补偿
（1）省内普通住院补偿。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿起付线分别为3000元、1000元、500元和100元。政策范围内住院补偿比例分别为65%、70%、85%、90%。民营医院参照基本标准相同的医疗机构确定。单次住院封顶线分别为4万元、3万元、1.5万元、0.2万元（不含大病保险、民政救助），同一年度内多次住院累计补偿封顶线8万元（重大疾病除外）。
（2）跨省异地就医补偿。城乡居民参保患者经参保地转诊审批后方可到签约省市相应级别定点医疗机构就医，普通疾病在省外一级、二级、三级定点医疗机构起付线分别为500元、1000元、3000元，补偿比例分别为80%、70%、55%，单次住院补偿封顶线4万元，同一年度内多次住院累计补偿封顶线8万元。普通疾病补偿标准计算时统一使用就医地城乡居民基本医疗保险目录。分级诊疗、重大疾病、精准扶贫等相关政策按现行文件规定执行。
（3）跨年度住院补偿。跨年度住院的参保人员入、出院年度连续参保的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参保人员参保缴费未连续，只计算参保年度所发生的住院医疗费用，并按参保年度补偿标准计算补偿费用，未参保年度所发生费用城乡居民基本医疗保险基金不予报销。
（4）中医药补偿。县、乡、村定点医疗机构门诊开展针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医适宜技术和县、乡、村定点医疗机构使用地产中药材所发生的合规费用，实行全额报销。在本市内的县级及县级以上医院住院患者，中医药使用比例达到60%以上，住院补偿起付线降低30%，补偿比例提高10%。
（5）特殊人群补偿。
①对精准扶贫建档立卡贫困户，农村一、二类最低生活保障对象及城镇全额保障对象，特困供养人员，重点优抚对象，高龄老人（≥80周岁），持有一级、二级残疾证的残疾人，农村计生两女节育户及独生子女领证户等六类人群，住院补偿实行零起付线，补偿比例在统一补偿标准基础上提高10个百分点（只享受其中一类人群，不得重复享受）。各类优惠政策叠加后住院费用的实际补偿比例最高不得超过100%。
②城乡居民50种重大疾病补偿，按照酒泉市城乡居民重大疾病病种及限额标准的75%进行报销。城乡参保妇女宫颈癌、乳腺癌患者的住院费用报销比例提高5个百分点。
③9项国家基本医疗保障康复项目及新增部分医疗康复项目，按照《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）和《关于转发<人力资源和社会保障部、卫生和计划生育委员会、民政部、财政部和中国残联关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保险支付范围的通知>的通知》（甘人社通〔2016〕200号）执行。
（6）住院费用保底补偿。城乡居民在各级定点医疗机构住院的实际补偿金额低于50%的，统一按50%的比例补偿，补偿金额=（住院总费用－住院起付线）×50%。
（7）新生儿参保补助政策。当年出生的新生儿，随其参保母亲享受城乡居民补偿政策。城镇职工当年出生的新生儿，由家庭先行垫付，次年参保后进行补报。
（8）意外伤害住院补偿政策。对参保人员在生产生活中发生意外伤害、无第三方责任的纳入城乡居民医保支付范围。县域内、县域外定点医疗机构住院补偿起付线分别为500元、1500元，补偿比例分别为75%、60%；单次住院封顶线分别为1.5万元、3万元。年度内多次住院累计补偿封顶线8万元。
2.门诊补偿
①普通门诊费用补偿。普通门诊应当在县（市、区）级医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、符合条件的村卫生室（社区卫生服务站）就诊,按照门诊支付标准即时结报。县（市、区）、乡（社区卫生服务中心）、村（社区卫生服务站）定点医疗机构政策范围内报销，起付标准为每人每次10元，统筹报销比例为60%，每人每年度统筹报销累计报销额不超过80元。
②门诊慢性特殊性疾病补偿。具体按照《关于印发酒泉市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊性疾病病种的通知》（酒医改办发〔2017〕26号）执行。
③生育门诊费用补偿。符合国家、省、市计划生育政策规定的生育费用补偿标准，参保女性居民怀孕至住院分娩前门诊产前检查费用的报销限额标准为800元，低于800元的按照实际报销，达到或超过800元的按照800元报销。参保女性居民因分娩住院按正常住院费用报销。
3.医保基金不予补偿的情形：
①非定点医疗机构就医以及零售药店购药;
②自杀，自残的（精神病除外）；
③斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；
④工伤、交通事故、医疗事故等明确由他方负责的；
⑤出国出境就医的；
⑥各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍、非功能性整形或矫形等治疗的；
⑦突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；
⑧按有关规定不予补偿的其他情形。
五、工作要求
（一）加强组织领导。各级医改办、卫生计生、人社、财政等部门要按照职责分工，密切配合，不断健全完善医保支付方式改革政策措施。
（二）加大政策宣传。各县（市、区）各有关部门要加强对城乡医保管理经办人员和医院管理者的政策培训，强化政策解读，着力提升各级干部和医院管理人员的政策水平和执行力。要深入细致做好医务人员的宣传动员，引导广大医务人员充分认识支付方式改革的重要意义，优化服务流程，提高管理水平。充分利用新媒体开展宣传,提高群众对城乡居民基本医疗保险政策的知晓率，引导群众合理就医。
（三）统筹协同联动。各县（市、区）要把支付方式改革与分级诊疗、医保医药联动、多点执业、家庭医生签约服务、大病保险等相关惠民政策有效衔接，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理的就医秩序。
（四）强化考核评估。各县（市、区）医改办要会同各相关部门建立定期督导与随机抽查相结合的考核问责机制，制定完善考核办法，加强监督考核。严格按照省财政厅、省人力资源和社会保障厅、省卫生计生委《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》，强化医保支付对医疗行为的激励约束作用。同时，要引入和建立第三方评估制度，加强支付方式改革效果分析评估。
