各县（市、区）医改办、卫生计生局、人力资源和社会保障局、市属各医疗机构：
为贯彻落实城乡居民基本医疗保险制度，进一步加强和规范全市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构管理，根据省政府《关于印发甘肃省整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（甘政发〔2016〕92号）、省医改办、省卫生计生委、省人社厅《关于印发甘肃省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构协议管理办法的通知》（甘医改办发〔2017〕7号）和市政府办公室《关于印发酒泉市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（酒政办发〔2017〕219号），结合我市实际，市医改办会同卫生计生、人社等部门制订了《酒泉市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。
酒泉市深化医药卫生体制 酒泉市卫生和计划生育委员会
改革领导小组办公室
酒泉市人力资源和社会保障局
2017年12月28日
酒泉市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则
第一章 总则
第一条 为贯彻落实城乡居民基本医疗保险制度（以下简称城乡居民医保），进一步加强和规范全市城乡居民基本医保定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）管理，根据《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）、《甘肃省整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见》（甘政发〔2016〕92号）、人力资源和社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、人力资源社会和保障部办公厅《关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139号）、省医改办、省卫生计生委、省人社厅《关于印发甘肃省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构协议管理办法的通知》（甘医改办发〔2017〕7号），结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指与医疗保险经办机构签订服务协议，为城乡居民医保患者提供医疗服务的医疗机构。
第三条 定点医疗机构实行协议化管理，协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法和标准、医保医生监管、费用审核管控以及违规责任追究等，明确双方的权利与义务。服务协议文本由市医保经办机构根据医疗机构服务范围分医院类服务协议、门诊类服务协议两类，有效期为一年，并报市医改办、市人社局、市卫生计生委备案。
第二章 定点医疗机构的确定
第四条 定点医疗机构确定的原则：公平、公开、公正、规范、可监督。
第五条 定点医疗机构确定的目标：方便参保居民就医，强化对医疗机构的管理，促进医疗卫生资源的优化配置、有效利用，合理控制医疗服务成本。
第六条 申报城乡居民基本医疗保险定点医疗机构必须符合以下条件：
(一)医疗机构符合《医疗机构基本标准》，执业人员均具备相应的执业资格，经卫生计生行政部门批准并取得有效《医疗机构执业许可证》；
（二）依法取得执业资格的非盈利性综合医院、中医院、妇幼保健院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室；依法取得执业资格，开业运行并有能力收治住院病人的民营医疗机构；
（三）遵守国家、省、市有关卫生计生法律、法规和标准，具有健全和完善的医疗服务管理制度的医疗机构；
（四）严格执行城乡居民基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度，配备符合要求的计算机管理系统的医疗机构；
（五）必须具备医院信息管理系统（HIS），HIS系统开发标准必须严格按照国家卫生计生委发布的卫生信息化标准，开发具备良好的业务拓展接口开发技术储备。
第七条 申报城乡居民基本医疗保险协议定点医疗机构应提供的材料：
（一）申请酒泉市基本医疗保险协议定点医疗机构申请书。
（二）医疗机构执业许可证副本及复印件。
（三）主要部门、科室设置和诊疗项目。
（四）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。
（五）员工依法参加社会保险相关材料。
（六）卫生计生、人社行政部门规定的其他材料。
（七）人员花名册及有效执业证书复印件。
上述材料均需加盖单位公章，医疗机构内独立核算的机构或是其持有独立的《医疗机构执业许可证》的分支、合作等医疗机构，应单独申请定点医疗机构并签定协议。
第八条 按照城乡居民基本医疗保险市级统筹要求，定点医疗机构原则由县(市、区)级经办机构受理、初审，市级经办机构复核、确定。定点医疗机构的初审、确定情况报同级医改、人社、卫生计生行政部门备案。
第九条 定点医疗机构实行动态管理，人力资源和社会保障部门、卫生计生行政部门、城乡居民医保经办机构对定点医疗机构的服务行为、医疗质量和费用管控等情况进行定期不定期监督检查，并将检查结果作为“准入”与“退出”的依据。
第十条 “准入”与“退出”的定点医疗机构由市、县级经办机构向社会公示。
第十一条 原新农合定点医疗机构和原城镇居民定点医疗机构需重新签订服务协议。
第三章 定点医疗机构管理
第十二条 经复审确定的定点医疗机构，根据属地化管理，由县（市、区）城乡居民医保经办机构与之签订服务协议。市级医疗机构和市辖区内民营医院由市级城乡居民医保经办机构签订服务协议。
第十三条 定点医疗机构应履行以下承诺：
（一）遵守国家有关医药卫生计生法律、法规和标准，有健全的管理制度和医疗技术规范；
（二）执行城乡居民医保有关政策，遵守定点医疗机构服务协议；
（三）有健全完善的信息管理系统；
（四）执行临床诊疗规范、常规和技术操作规程，主动控制医药费用,做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；
（五）严格掌握大型医用设备检查指征，对上级医院出具的相应检查检验报告，下级医院应当予以认可，同级医院出具的检查检验报告应当予以互认，不得重复检查；
（六）以患者为中心，不断优化服务流程，为医保患者提供质优、价廉、便捷和安全的诊疗服务。
第十四条 定点医疗机构要加强对城乡居民基本医疗保险工作管理，明确主管领导，加大城乡居民基本医疗保险经办机构建设，定点医疗机构必须设置专门机构（城乡居民医保科）和结算窗口，负责医保患者日常管理与费用结算，配备专职管理人员和必需的办公设备，做好城乡居民医保的日常业务和管理工作。医保专门机构（城乡居民医保科）人员配备标准为：100张床位以下的医疗机构最少1人，300张床位以下的医疗机构最少2人，300张床位以上的医疗机构最少3人，人员可以部分兼职。
第十五条 定点医疗机构职责：
（一）设置宣传栏和公示栏,宣传城乡居民医保有关政策，对医保药品价格、诊疗项目价格、补偿结果（不得公开患者疾病名称等涉及个人隐私的内容）等相关信息进行公示，接受社会监督；
（二）实行查房制度，医疗机构要建立“院、科”两级城乡居民医保监督责任体系，落实“五查五核实”制度，即：查病人核实身份，查病情核实是否符合住院指征，查病例核实有无“挂床住院”，查处方核实用药是否规范，查清单核实费用是否合理，并做好查房记录，将查房制度纳入年度目标管理考核；
（三）负责外伤参保患者伤因审查；
（四）负责参保患者医疗费用的审核与报销；
（五）负责与市、县城乡居民医保管理机构进行业务结算；
（六）按规定及时上报城乡居民医保信息报表。
第十六条 定点医疗机构医师实行备案管理制度，医疗机构应向城乡居民医保经办机构提交《医师资格证书》（包括助理医师资格证书）、《医师执业证书》（包括助理医师执业证书），村卫生室可为《甘肃省乡村医生执业资格证书》，经城乡居民经办机构审核备案后，方可为医保患者提供诊疗服务；医师未经审核备案，其处方费用不纳入医保报销范围。
第十七条 定点医疗机构应加强门诊管理。
（一）医保患者就诊时，医务人员须核对就诊人员的城乡居民医保卡（证），做到人、卡（证）相符，防止冒名就医；
（二）未经亲自诊疗的患者，医务人员不得为其开具药品和出具相关的诊断证明等资料；
（三）医务人员根据病情开展相关诊疗活动，杜绝年底集中开药、突击花钱、报销；
（四）不得收集、保存、使用医保患者医保卡（证）为他人报销门诊费用和套取医保基金。
第十八条 定点医疗机构应加强住院管理。
（一）严格掌握入院、治疗、手术、出院指征，不得将不符合住院指征的患者接收入院，不得拒收符合住院指征的患者；
（二）患者入院后，医护人员要核对其参保身份，查看转诊转院手续，杜绝冒名顶替等现象发生，因病人病情紧急暂不能提供相应参保材料时，在住院三日内必须向定点医疗机构提供相应手续；
（三）对发生意外伤害的医保患者，医务人员应当在病历中如实详细记录患者就诊的原因，诊疗过程等；
（四）严格落实住院患者医疗费用一日清单制度；
（五）严格控制出院带药量，一般急性疾病出院带药不得超过 3 天用量，慢性疾病不得超过7天用量，出院带药原则上要选择口服药，不得带营养药、输液注射针剂等;
（六）医保患者在住院期间不得发生门诊医疗费用。
第十九条 定点医疗机构要充分发挥中医药“简、便、验、廉”的特色优势，运用中医适宜技术开展诊疗服务，实行中西医并重。
第二十条 因病情需要使用自费药品和特殊检查项目时，定点医疗机构须征得患者及其家属同意，并签署知情同意书。凡未履行告知义务导致医疗费用纠纷的，由定点医疗机构承担相应费用。
第二十一条 定点医疗机构应向医保患者告知分级诊疗政策规定，凡属于分级诊疗病种的医保患者，原则上只能在相应级别、具备相应诊疗能力的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。对越级转诊的患者（急危重症患者除外），须签署分级诊疗政策知情同意书，按相关规定进行报销。
第二十二条 参保城乡居民外出务工、探亲或长期在外居住期间入院的，按照异地就医结报政策规定执行。
第二十三条 定点医疗机构要严格按照《甘肃省城乡居民基本医疗保险药品目录》和《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目目录》，对医保患者实行“先诊疗、后付费”和“一站式”即时结报服务。严禁搭车开药或代他人开药。
第二十四条 医保患者出院结算时，定点医疗机构要在出院结算单和费用清单上详细列示医保基金应当支付的医疗费用和不予支付的药品、检查、治疗项目等费用。
第二十五条 定点医疗机构使用财政部门或国税部门统一 印制的门诊、住院发票进行结算。严禁虚开票据，套取医保基金。
第二十六条 定点医疗机构应每月将本结账周期内发生的医保患者住院报销凭证、费用结算清单、报表等报送同级城乡居民医保经办机构进行审核，审核结果汇总后上报同级医改办进行复审。
第二十七条 定点医疗机构要加强对医务人员的培训和管理，严格执行考核与奖惩制度。
第二十八条 定点医疗机构要加强医德医风建设，不断完善监督机制，接受有关部门和群众的监督。
第四章 监督与考核
第二十九条 各级医改办会同人社部门、卫生计生部门对辖区内定点医疗机构进行监督考核，市、县级定点医疗机构每半年不少于1次。乡、村级定点医疗机构每季度不少于1次。监督考核内容有：
（一）对不合规医疗费用（指未按分级诊疗政策规定开展诊疗活动和使用目录外药品、诊疗项目等产生的费用），基本医保目录外药品使用率、药占比、次均费用、实际补偿比、自负比例、住院率、平均住院日、复诊率、人次人头比、转诊转院率、手术率等指标进行监控和考核，并将结果与基金支付挂钩；
（二）对定点医疗机构上报的资料进行核实，必要时调阅或现场查阅病历资料或组织临床医学专家会审，作出是否属于滥用药物、重复检查、超标准收费、过度医疗行为的认定；
（三）对定点医疗机构发生的支付范围内医疗费用进行核查，判定是否全部为参保患者，医保门诊患者是否有搭车开药，串换药品现象；住院患者是否符合住院指征，是否有挂名住院，是否发生特需病房费用；
（四）对定点医疗机构违反收费规定，擅自提高收费标准、增加收费项目、不执行药品价格规定的行为进行核实；
（五）对投诉举报、骗套医保基金的案件进行调查核实；
（六）对定点医疗机构医务人员在执业活动中违反相关卫生法律法规、诊疗技术规范及职业道德的行为进行核实查处；
（七）对定点医疗机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守等行为进行核实查处；
（八）对其他违法违规医疗行为的查处等；
第三十条 对监督考核中出现问题的单位给予警告、限期整改、通报批评，情节严重的由市、县医保经办机构管理部门终止服务协议，暂停或取消其定点医疗机构资格，同时追究行政或法律责任。
第三十一条 对监督考核中发现医务人员在执业活动中违反相关卫生计生法律法规、诊疗技术规范及职业道德的行为，按照相关规定予以处理。
第三十二条 对违规推诿或转诊的基层医疗机构及违规接诊的上级医院，按照《甘肃省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构违约行为基金扣减办法》（甘医改办发〔2017〕4号）规定执行。
第三十三条 城乡居民医保经办机构要依据同级医改办复审结果，定期与定点医疗机构结算费用。对经审核符合规定的，全额拨付；对不符合规定的，不予支付。因违规支付资金而造成的损失，由定点医疗机构承担。
第六章 附则
第三十四条 本细则自2018年1月1日起正式实施。有效期3年。
第三十五条 本细则由市医改办及市人社局、市卫生计生委负责解释。
