各县（市、区）人力资源和社会保障局、卫生和计划生育局、物价局,有关医疗机构：
根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《国家发改委卫计委人社部关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格〔2017〕68号）和《市人民政府关于印发荆门市基本医疗保险实施办法的通知》（荆政发〔2017〕25号)的相关规定，在反复测算、专家论证的基础上，参考市外相关标准，市人社局、市卫计委、市物价局联合制定了首批118个基本医保住院医疗费用按病种付（收）费指导价位，现予公布，并就有关事项通知如下：
一、按病种付（收）费项目
按病种付（收）费是指以某病种一次完整住院诊治过程为一个收（付）费单元，以预定支付标准向定点医疗机构支付医疗费用的结算方式。按病种结算的医疗费用，包含病种一次住院诊疗过程中，所涉及的药品费、检查费、护理费、治疗费、诊疗费、手术费、一次性医用耗材费、床位费等医疗费用，以及院内、院外的会诊费用，医疗机构要求或推荐患者外购的药品、材料等费用。
参保患者住院治疗过程中，发生转科或转院治疗的，不纳入按病种付（收）费范围；发生属于基本医保基金支付范围的内植物材料费用，另行按项目付费；主动要求入住优质优价病房，超出基本医保基金支付标准的床位费以及与当次住院疾病无必然关联的费用，由个人负担。
二、按病种付（收）费标准
（一)谈判协商确定。本次公布的指导价位是病种的最高付（收）费值。以此为依据，由市医疗保险管理局牵头，组织各县（市、区）医保经办机构与本市范围内的二级及以上医疗机构集中进行谈判协商，确定各个病种在不同级别医疗机构的具体付（收）费标准。
鼓励各地将基本医保按病种付（收）费延伸到一级医疗机构，并结合当地实际增加按病种付（收）费数量。
在现有按病种付（收）费基础上，提倡医疗机构自愿申请，将本机构技术成熟、质量可控且费用稳定的病例纳入按病种付（收）费范围。
（二）定期动态调整。根据按病种付（收）费的管理运行情况，综合医疗服务提供能力、适宜技术服务利用、消费价格指数和医药价格变化，原则上每2年调整一次按病种付（收）费标准。
三、按病种付（收）费结算办法
（一）统一结算办法。按病种付（收）费结算的病例，定点医疗机构可根据参保患者病情和临床治疗需要，采取相应的诊治手段，不受基本医保药品、诊疗项目和服务设施标准限制，其发生的属于按病种结算范围内的实际医疗费用，全部按基本医保甲类项目费用管理。具体结算办法为：
1.实际费用超过付（收）费标准时，参保患者以付（收）费标准为基数，承担起付标准和个人自付后，由基本医保基金支付至付（收）费标准，超过部分由医疗机构承担。
2.实际费用低于或等于付（收）费标准时，参保患者以实际费用为基数，承担起付标准和个人自付后，由基本医保基金支付至付（收）费标准，结余部分由医疗机构留用。
（二）建立退出机制。按病种付（收）费结算的病例，因合并症、并发症等原因，导致实际发生的医疗费用明显超出付（收）费标准时，经临床科室申请和专家论证，并报医保经办机构审核备案后，退出按病种付（收）费管理。
凡第一诊断符合按病种付（收）费的病例，一律纳入按病种付（收）费管理，不纳入或中途退出者均计为变异病例。
各定点医疗机构要严格控制变异率，所确定病种变异率不得超过10%。具体控制指标由医保经办机构与定点医疗机构协商一致后，在服务协议中明确。
四、医疗服务管理
（一)完善协议管理。在坚持基本医保付费总额控制的前提下，医保经办机构应当将按病种付费纳入定点医疗机构服务协议内容，合理调整总额控制相关指标，完善监督管理办法，规范诊疗服务行为，建立按病种付（收）费考核评估机制。
人社、卫计及物价等部门将定期向社会公开按病种付（收）费定点医疗机构及付费标准等信息，引导患者合理就医。
（二）提升服务能力。定点医疗机构应当进一步完善内部管理制度，健全内部激励约束机制，提高临床科室及医务人员参与按病种付（收）费工作的主动性、积极性。同时，建立按病种付（收）费信息公示制度，规范住院病案首页填写，加强信息化、标准化建设。
（三）强化监管手段。充分发挥医保智能监控系统作用，加强医疗服务行为日常监管，畅通举报投诉渠道，对推诿危重患者、年老患者，或将本院有能力治疗的患者转往其他医疗机构治疗的，以及通过降低入院标准、放宽手术指征、升级诊断、串换诊断等方式将不符合条件的患者纳入按病种付（收）费的，将按照协议约定扣减相应费用，责令整改；涉嫌违法的，依法移送司法机关。
荆门市人力资源和社会保障局
荆门市卫生和计划生育委员会
荆门市物价局
2017年12月12日
附件一：首批118个基本医保住院按病种付（收）费指导价位
