各设区市人力资源和社会保障局、卫生局、财政局，平潭综合实验区社会事业局、财政金融局：
经省政府同意，现将《推进福建省公立医院改革医保联动十条措施》印发给你们，请认真贯彻执行。
福建省人力资源和社会保障厅 福建省卫生和计划生育委员会
福 建 省 财 政 厅
2014年8月19日
（此件主动公开）
推进福建省公立医院改革医保联动十条措施
为充分发挥医保在医改中的基础性作用，进一步支持和促进公立医院改革，根据医改“保基本、强基层、建机制”的基本原则，经研究，特制定以下十条措施：
一、推动以总额控制为基础的付费方式改革，促进公立医院管理机制转变
（一）建立医保付费激励约束机制。积极开展医保付费总额控制，建立医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制和合理适度“结余留用、超支分担”的费用分担机制，形成对医疗机构的激励和约束机制，促进公立医疗机构管理机制转变。
（二）全面实施医保付费总额控制。开展公立医院改革试点的地方和医疗机构均应全面实行以总额控制为基础的复合式付费方式改革。未出台总额控制实施方案的地区应于今年8月底前出台，已出台方案的地区要抓好方案的落实，并不断调整完善。到2015年，实现在全省所有定点医疗机构的门诊和住院开展以总额控制为基础的复合式付费方式改革。
（三）大力推进单病种付费结算。在开展总额控制付费的基础上，各统筹区结合实际选择不少于20个病种进行单病种付费结算试点，并将适宜的中医优势病种纳入试点范围。学习借鉴北京等地的经验，逐步探索开展按疾病诊断关联性分组（DRGs）付费方式改革，促进医疗机构加强自身管理。
（四）进一步完善复合付费方式。认真总结和完善按床日付费、按项目付费、按服务单元付费等多种付费方式，结合普通门诊统筹继续推行按人头付费。
二、完善补偿机制，促进公立医院运行机制转变
（一）对实行药品零差率改革的医疗机构给予综合补偿。公立医院实行药品零差率改革减少的收入，通过医疗服务价格调整、财政补助和医院分担进行补偿。医疗服务价格调整部分，经综合测算后，纳入医保支付范围。
（二）支持合理调整医疗技术服务价格。按照“总量控制、结构调整，有升有降，逐步到位”的原则，适当提高医疗技术服务价格，将调整后的医疗技术服务收费按规定纳入医保支付范围。
（三）落实一般诊疗费政策。对实施基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构，将原有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费，除个人支付1.5元外，其余全部列入医保基金支付。
三、 落实差别化支付政策，促进分级诊疗制度建立
（一）加大差别支付政策向基层倾斜。进一步拉大基层医疗卫生机构与高等级医院在报销比例上的差距，职工住院医保政策范围内报销比例三级医院75%左右、二级医院80%左右、一级医院90%左右；城镇居民住院医保政策范围内报销比例三级医院50%左右、二级医院65%左右、一级医院80%左右；新农合住院政策范围内报销比例县外医院50%左右、县级医院80%左右、基层医疗卫生机构90%以上。
（二）支持建立基层首诊、双向转诊、分级诊疗的制度。继续推行和完善城镇居民普通门诊统筹，在社区卫生服务中心开展按人头付费包干试点。有条件的地方推行厦门市在政府办的基层医疗卫生机构门诊使用基药由统筹基金全额报销500元，福州市在政府办的基层医疗卫生机构普通门诊使用基药取消起付线、在医疗联合体内转诊取消二次起付线等做法，积极引导参保人到基层就医。鼓励有条件的地方在县域内选择部分诊断明确、治疗方法简单、疗效确切的病种，开展城镇居民、新农合基层首诊、分级诊疗试点工作。进一步落实新农合特大病种转外就医制度。多策并举，力争2015年底实现县域内常住人口就诊率达90%左右。
四、完善慢性病门诊管理和择日住院前门诊费用纳入医保支付政策，促进医疗机构提高服务效能
（一）延长慢性病门诊处方时限。对于诊断明确、病情稳定、需长期服药的慢性病患者，可适当延长门诊处方用量至2-4周，减少就诊频次，方便慢性病患者就医治疗。对高血压、糖尿病、精神病等三类慢性病患者的门诊治疗费用，不纳入各级医疗保险经办机构“医疗保险门诊次均定额”管理。
（二）将择日住院前门诊费用纳入医保住院费用结算。对于诊断明确、符合住院手术指征的非急诊手术和需住院治疗的肿瘤放、化疗患者，在全省二级甲等以上医院实行择日住院前门诊费用纳入住院费用结算，减少住院天数，提高医疗机构住院周转率。
五、完善医保结算办法，确保足额及时结算
继续做好统筹区内医保经办机构与定点医疗机构结算工作。各级医保经办机构都必须按月及时结算或根据总额控制指标的一定比例和结算周期建立周转金制度，进一步优化医疗费用结算程序，按照协议及时结算并足额支付。
六、建立全省异地联网统一结算制度，提高异地联网费用结算效率
由各统筹区间相互进行异地联网费用结算改为统一向省异地联网结算中心结算。今年内医保建立异地就医联网结算费用周转金制度，由各地上解至全省异地联网结算专户，统筹用于异地联网就医费用结算。
七、发挥医保对医疗服务的监督作用，促进医疗机构规范医疗服务行为
（一）提升医保和医疗机构精细化管理水平。建立和完善全省统一的定点医疗机构医师库、科室库，将医保对医疗机构医疗服务行为的监控延伸到科室和医务人员。加快推进本地医保信息系统改造，2014年9月底前完成本地区定点医疗机构信息、科室代码和医保医师的数据采集和入库工作，2014年底前出台《福建省基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理办法》，对医保医师实行积分制管理。修订《福建省新农合定点医疗机构管理办法（试行）》，扩大定点医疗机构实施范围。
（二）进一步加强医用耗材编码管理。在全面实行医保药品编码管理的基础上，将医用耗材纳入编码管理。2014年9月底前完成高值耗材编码对应工作，2014年底前组织制定高值医用耗材分类打包医保支付标准。
（三）推广医疗费用智能化审核监控管理信息平台。学习借鉴天津、杭州的经验，在龙岩市率先实行全程智能化监控管理的基础上，省本级、福州市和莆田市于今年启动试行智能化审核，并逐步向全省推广。
八、放宽医保定点准入条件，促进基层医疗卫生机构和社会资本办医的发展
（一）扶持公立基层医疗卫生机构纳入医保定点。对经批准的承担国家医改任务的社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院等基层医疗卫生机构，取消经营面积的准入要求，符合条件的及时纳入医保定点范围。
（二）支持社会资本举办的医疗机构纳入医保定点。对经批准的民营医院在内的医疗机构，取消批准时限和空间距离的准入要求，符合条件的均可纳入定点范围，民营医院执行与同级公立医院相同的报销政策。
（三）支持养老机构内设的医疗机构纳入医保定点。凡符合城镇基本医疗保险和新农合定点条件的，可申请纳入定点范围。
九、推进医保和医疗机构的信息化共享，提升医保和医疗机构管理服务水平
拓展社会保障卡的“一卡通”应用，在社保卡中进一步充实患者健康信息，推进医保与医疗机构信息化共享。医保经办机构为医疗机构提供参保人员联网共享的就医、费用情况等信息，医疗机构要规范上传医师、科室、处方、诊断和病案等信息。医疗机构与医保管理部门间实现参保人员转诊转院信息互动，共同促进分级诊疗和双向转诊等措施的落实。
十、探索城乡医疗保险制度和经办资源的整合，促进城乡一体化医疗保障制度的建立
鼓励有条件的市、县（区）研究探索整合城乡居民医疗保险制度，实现城乡统筹管理；积极探索城镇居民医保和新农合经办机构的统一管理，提高政府服务效能，促进城乡一体化医疗保障制度的建立。进一步提高城乡居民医保的统筹层次，尽快实现设区市统筹；有条件的地方，探索实行与统筹层次相适应的医保管理体制。
