陕劳社发〔2008〕37号
各市劳动和社会保障局、卫生局：
现将《陕西省基本医疗保险定点社区卫生服务机构管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
二○○八年五月六日
陕西省基本医疗保险定点社区卫生
服务机构管理办法
第一条 为规范全省基本医疗保险定点社区卫生服务机构管理，根据劳动和社会保障部《关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见》（劳社部发〔2006〕23号）和《陕西省人民政府关于印发陕西省城市社区卫生服务体系建设与发展规划的通知》（陕政发〔2007〕67号）精神，结合我省实际，制定本办法。
第二条 本办法所称定点社区卫生服务机构是指经各统筹地区劳动保障行政部门审核认定资格，并与医疗保险经办机构签订服务协议的，提供基本医疗和公共卫生服务的社区卫生服务中心（站）。
第三条 申请基本医疗保险定点社区卫生服务机构应符合以下条件：
(一) 具有法人资格、实行独立财务核算，符合区域卫生规划，经区（市、县）级政府卫生行政部门登记注册并取得《医疗机构执业许可证》，且被列入《陕西省城市社区卫生服务体系建设与发展规划》的社区卫生服务中心和社区卫生服务站。
（二）具有执业医师以上的卫技人员，具有能够按照社区卫生服务机构功能定位，开展基本医疗和公共卫生服务的必要设备。
（三）严格执行国家和省、市卫生、物价部门规定的社区卫生服务项目和价格，遵守国家有关药品管理的法律、法规，在一年内未受到卫生、药监、物价等部门的行政处罚。
（四）社区卫生服务中心应设立医疗保险管理机构，由中心一名主管领导负责，并在中心（站）配备专（兼）职工作人员。建立与基本医疗保险管理要求相适应的内部管理制度，并配备必要的信息化办公设备。
（五）社区卫生服务机构应与具有基本医疗保险定点资格的综合医院、专科医院签订双向转诊协议。
第四条社区卫生服务中心和社区卫生服务站实行一体化管理并具有同一法人（或负责人）的，社区卫生服务站不再单独定点，在社区卫生服务中心申请定点时，提供所辖社区卫生服务站的相关材料同步审核，对符合条件的一同纳入定点。同时，也可将符合条件的门诊部、诊所、医务所纳入定点服务范围。
第五条 社区卫生服务机构申请定点资格时，应向各统筹地区劳动保障行政部门申报书面申请，并提供以下材料：
（一）《医疗机构执业许可证》副本及复印件。
（二）社区卫生服务机构业务用房房屋产权证或租赁合同及复印件。
（三）社区卫生医疗机构与综合医院或专科医院签订的双向转诊协议及复印件。
（四）医务人员名单、资格证书和执业证书及复印件，科室设置、床位数量、医疗设备配置明细表及情况说明。
（五）药品配置及诊疗项目开展情况的说明；业务收入报表。
（六）内部管理的各项规章制度。
（七）医疗保险工作分管领导和专（兼）职管理人员名单及联系方式。
（八）区级社区卫生服务机构管理部门的意见。
（九）统筹地区劳动保障行政部门规定的其它材料。
第六条 统筹地区劳动保障行政部门对审核认定的社区卫生服务机构进行公示，无举报或经查核举报不实的，发放《基本医疗保险定点社区卫生服务机构资格证》。
第七条 统筹地区医疗保险经办机构根据参保人员分布情况、选择意向和社区卫生服务机构的服务质量，择优选择取得定点资格的社区卫生服务机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务，并发放基本医疗保险定点社区卫生服务机构标识牌。负责参保人员医疗费用审核，并按照协议规定向定点社区卫生服务机构支付费用。
第八条 定点社区卫生服务机构变更名称、法人代表及服务地址，应及时向统筹地区劳动保障部门申请变更登记。否则，原医疗保险定点资格自动失效，与经办机构所签协议自行终止。
第九条 定点社区卫生服务机构应当履行以下义务：
（一）为参保人员提供公共卫生服务和基本医疗服务，建立家庭（个人）健康档案，开展首诊、双向转诊（急诊、抢救除外）、门诊大病一体化的社区卫生服务和管理工作。
（二）遵守基本医疗保险各项政策、法规及规定。遵守卫生部门制定的社区卫生服务临床操作规范、诊疗指南、用药规范、双向转诊指征和出入院标准等技术标准。遵守省物价部门制定的社区卫生服务收费项目和收费标准。
对超出医疗保险统筹基金支付范围的药品、诊疗项目和服务设施应事先告知参保人。
（三）为统筹地区医疗保险经办机构主动提供审核参保人员医疗费用所需的全部资料及账目清单。
（四）接受由政府职能部门、参保人员、社会团体、医药服务机构等多方代表参加的医疗保险社会监督组织的监督。
（五）在醒目位置公示药品价格、诊疗项目、服务设施价格和卫生、物价、劳动保障部门的监督电话等信息。
（六）经办管理及医护人员应定期接受医疗保险政策及业务操作培训，熟悉医疗保险政策，掌握相关业务流程和信息管理系统。
第十条 各统筹地区劳动保障行政部门应按照本办法制定社区卫生服务费用支付和管理办法。
第十一条 各统筹地区劳动保障部门要根据日常监督检查、考核评议以及参保人员满意度调查的结果，加强对社区卫生服务机构的定点资格和定点协议的动态管理。
第十二条 各级劳动保障行政部门和经办机构要加强对定点社区卫生服务机构的管理、监督。定点社区卫生服务机构发生下列行为之一的，劳动保障行政部门应视其情节情况予以通报批评、责令整改，直至取消定点资格。经办机构按照协议规定追回违规资金，并按协议追缴其违约金。
1、未履行本办法第九条所规定的义务；
2、未认真查验人、证、卡，发生冒名就诊的；
3、开大处方，超量配药拒不改正的；
4、以定点医疗机构名义进行超出医疗保险范围广告宣传的；
5、擅自增加诊疗项目和收费项目，分解收费项目，提高收费标准，将不属于基本医疗保险支付的诊疗项目纳入医疗保险支付范围的；
6、将医疗保险药品调换自费药品、营养品、保健品、化妆品、生活用品或其他商品的；
7、为非定点医疗机构提供划卡（IC卡）服务，或将科（诊）室承租给他人，并为承租人提供划卡（IC卡）服务的；
8、被卫生行政部门年审暂缓核验医疗机构执业许可证的；
9、使用假药、劣药、过期、失效药品，危害参保人员健康，被药监部门处罚的；
10、被卫生行政部门注销或吊销医疗机构执业许可证的；
11、其他严重违反医疗保险政策规定的行为。
被取消定点资格的社区卫生服务机构，两年内不予重新定点。
第十三条 定点社区卫生服务机构和基本医疗保险经办机构在履行协议发生争议时，可以自行协商解决或通过其他法律途径解决。
第十四条 城镇职工基本医疗保险定点的医疗机构转型为社区卫生服务机构的，应按照本办法规定重新申请定点资格和重新签订服务协议。
第十五条 本办法自发布之日起施行。
