宁人社发〔2013〕79号
各市、县（区）人力资源社会保障局、财政局、卫生局、物价局：
现将《宁夏回族自治区基本医疗保险肾透析门诊大病就医结算管理办法》印发给你们，请遵照执行。
自治区人力资源社会保障厅 自治区财政厅
自治区卫生厅 自治区物价局
2013年6月3日
宁夏回族自治区基本医疗保险肾透析门诊大病就医结算管理办法
第一条 为进一步加强医疗费用控制力度，减轻门诊肾透析患者的医疗费用负担，提高医保基金的使用效率，结合我区实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于全区开展肾透析医疗服务（包括血液透析、腹膜透析）的定点医疗机构（以下简称肾透析定点医疗机构）和在肾透析定点医疗机构进行门诊治疗的参保人员。
第三条 符合下列条件的医疗机构可以向统筹地区医疗保险经办机构申请作为肾透析定点医疗机构：
（一）取得卫生部门确定的透析治疗一体化资质，有专门的肾透析治疗机构并开展治疗2年以上的；
（二）已取得基本医疗保险定点医疗机构资格1年以上的；
（三）达到卫生、药监、物价等部门开展肾透析治疗的规定要求。
第四条 全区基本医疗保险肾透析医疗服务按年度实行统一定价。由自治区人力资源社会保障、财政、卫生、物价等部门在与肾透析定点医疗机构谈判的基础上，确定年度肾透析门诊医疗服务价格，由自治区物价局、人力资源社会保障厅、财政厅、卫生厅发布。
第五条 由统筹地区医保经办机构与辖区符合本规程第三条的医疗机构签订肾透析医疗服务协议，明确双方的权利义务。统筹地区医保经办机构应当将取得肾透析医疗服务资格的定点医疗机构向社会公布，供肾透析患者选择并接受社会监督。
第六条 门诊肾透析医疗费用，扣除基本医疗保险起付额后，实行包干结算，由基本医疗保险基金支付。享受公务员医疗补助人员，按照公务员门诊大病有关政策执行。肾透析各项目基金支付比例如下表。
门诊肾透析基金支付标准根据医疗成本价格的提高和基金的承受能力适时调整。
第七条 肾透析定点医疗机构要严格执行血液透析临床参考路径（附件1）和辅助用药具体范围，确保透析患者的透析质量。
第八条 门诊肾透析参保患者须持社会保障卡和门诊大病处方本就医。肾透析定点医疗机构要认真核对就诊患者身份，做到人卡（本）相符。如发生冒名就诊，医保经办机构将不予支付医保基金，对于已支付的医保基金除追回外，将追究肾透析定点医疗机构的责任。
第九条 首次进行透析治疗的患者，应由肾透析定点医疗机构指定医生接诊，指定医生应按照透析适应症和患者的具体情况，指导患者选择适宜的透析方式。指定医生在为患者首次进行透析治疗或改变透析方式前，应当填写《透析方式选择知情同意书》，做好对患者透析方式选择的解释工作，经患者签字同意，并到统筹地区医保经办机构办理登记手续，并与医疗机构签约，方可进行透析治疗。
第十条 凡肾透析患者在一个医保年度内原则上只能选择一家定点医疗机构进行透析治疗，如确需变更医疗机构，须在每年首次肾透析就医前变更。肾透析治疗期间，如急诊或确需到非签约医疗机构治疗的，须经已签约医疗机构同意，所发生的门诊费用个人垫支，等结账后由已签约医疗机构转入医保系统支付，所发生的住院费用直接在非签约医疗机构医保结算。但年终结算时，计入签约医疗机构进行总额计算。
第十一条 实行总额预付。统筹地区医保经办机构与肾透析定点医疗机构签订服务协议，根据定额结算标准计算，其中90%的部分按季度拨付给医疗机构，10%按照年度考核情况拨付。按规定应由个人支付的部分，由参保人员直接与肾透析定点医疗机构结算。统筹地区外各地医保经办机构应依托社会保障卡实现即时结算，暂不能实现即时结算的，应按照自治区的定额结算标准，及时给予报销。定额结算标准由自治区人力资源社会保障部门确定。
第十二条 实行年度考核结算。统筹地区医保经办机构每年年初按照协议（协议样本见附件2）对肾透析定点医疗机构上年度发生的透析治疗费用进行考核，在扣除违规费用后，剩余部分按协议规定的透析服务量等指标进行考核结算。定点医疗机构完成服务量等指标且费用结余的，结余费用奖励给定点医疗机构。费用超出的，由肾透析定点医疗机构承担。
第十三条 为鼓励肾透析定点医疗机构开展腹膜透析和降低肾透析患者的经济负担，根据卫生部办公厅《关于做好腹膜透析有关工作的通知》（卫办医政函〔2011〕549号）的规定，腹膜透析液费用不计入药品费用，按照医用耗材收入进行统计。在腹膜透析液的管理仍按药品管理保持不变的情况下，医保结算归类由“西药费”调整为“治疗费”。同时将碘液微型盖纳入基本医疗保险医用耗材支付范围。
第十四条 在我区外居住的我区基本医保参保人员的肾透析门诊大病报销按原渠道执行。
第十五条 本办法自2013年7月1日起执行。
