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武汉市人民政府办公厅文件 武政办[2001)264号
各区人民政府，市人民政府各部门：
市劳动和社会保障、卫生局拟订的《武汉市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》，已报经市人民政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二〇〇一年十月三十一日
武汉市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法
市劳动和社会保障局 市卫生局
(二OO一年十月二十六日)
第一条 为加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《劳动和社会保障部卫生部国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发[1999)14号)和《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》(市人民政府令第126号)等规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称定点医疗机构，是指经市劳动和社会保障行政管理部门审查确定，与市医疗保险经办机构签订服务协议，为职工、退休人员提供医疗服务的医疗机构。
第三条 定点医疗机构按照能够提供基本医疗服务，合理控制医疗服务成本并保证医疗服务质量；方便职工、退休人员就医并便于管理；兼顾专科与综合，中医与西医，发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗资源的利用效率的原则确定。
第四条 经市以上卫生行政管理部门批准取得《医疗机构执业许可证》、部队军以上主管部门批准有资格开展对外医疗服务的下列医疗机构，可以按本办法规定申请定点资格：
(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院及其开办的分设机构；
(二)医疗急救中心(站)、临床检验中心；
(三)经市以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构；
(四)按国家有关规定可以申请定点资格的其他医疗机构。
第五条 定点医疗机构应具备以下条件：
(一)符合本市医疗机构设置规划；
(二)符合医疗机构评审标准；
(三)遵守国家、省、市有关医疗服务管理的法律、法规和标准有健全和完善的医疗服务管理制度；
(四)严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格。
第六条 愿意承担我市城镇职工基本医疗保险定点医疗服务的医疗机构，应填写市劳动和社会保障行政管理部门统一印制的《定点医疗机构申请书》，并提供以下材料：
(一)执业许可证副本；
(二)大型医疗仪器设备清单；
(三)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务质量及具备承担医疗保险服务能力的证明材料；
(四)符合医疗机构评审标准的证明材料；
(五)经药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
(六)市劳动和社会保障行政管理部门规定的其他材料。
第七条 市劳动和社会保障行政管理部门根据医疗机构提供的申请材料进行定点资格审查认定，经审查合格的，颁发资格证书，并根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工、退休人员就医的原则，统筹确定定点医疗机构(包括转院定点医疗机构)，向社会公布并发放“武汉市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”标牌。
第八条 参加基本医疗保险的人员可在经市劳动和社会保障行政管理部门统筹确定的定点医疗机构范围内选择就医。
第九条 定点医疗机构按其服务范围划分为综合医疗服务定点医疗机构、专科医疗服务定点医疗机构、社区卫生服务定点医疗机构和市内转院定点医疗机构：
(一)综合医疗服务定点医疗机构(含中医、中西医结合医疗机构)主要提供急危重症和疑难病症的治疗服务；
(二)专科医疗服务定点医疗机构提供符合自身特色的专科医疗服务；
(三)社区卫生服务定点医疗机构主要提供常见病、多发病和诊断明确的慢性病的治疗和康复医疗服务；
(四)转院定点医疗机构主要提供三级综合、专科定点医疗机构因设备、技术等原因不能治疗的疑难病症的转院治疗医疗服务和门诊紧急抢救。
第十条 经统筹确定的定点医疗机构应与市医疗保险经办机构签订包括服务范围、服务质量、医疗费用审核与结算等内容的基本医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务，协议的有效期为1年。
第十一条 市医疗保险经办机构和定点医疗机构应严格履行基本医疗服务协议。一方违反协议，另一方有权解除协议，但需提前3个月通知对方和参加基本医疗保险的人员，并报市劳动和社会保障行政管理部门备案。
第十二条 定点医疗机构应设置基本医疗保险管理机构，配备专职、兼职管理人员，负责宣传基本医疗保险政策、协调医患关系、初审职工、退休人员结算费用，配合基本医疗保险经办机构工作。
定点医疗机构应设置专门的挂号、收费和发药窗口，配置与基本医疗保险相适应的计算机服务管理系统。
第十三条 定点医疗机构必须规范医疗行为，保证医疗服务符合基本医疗保险政策规定，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，并遵守以下规定：
(一)统一使用城镇职工基本医疗保险专用病历和处方；
(二)用药必须符合基本医疗保险药品目录规定。凡能使用甲类药品可达到治疗效果的，原则上不得使用乙类药品。严禁“大处方”、“人情方”，严禁“搭车”开药；
(三)列入基本医疗保险统筹基金支付的各项诊疗费用必须符合基本医疗保险诊疗项目范围和基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的规定。凡能使用一般性治疗和检查就能满足诊断治疗需要的，不得使用大型仪器进行治疗和检查；
(四)提高门诊诊断准确率、住院治愈率，降低复诊次数，严格执行《病种、质量控制标准》和诊疗操作常规。凡未达到入院指征而入院或已达到出院标准而末出院的，其增加的医疗费用由医疗机构承担；
(五)严格执行物价部门制定的收费标准。应将收费项目和收费标准张榜公布。严禁超标准收费、分解收费、重复收费和巧立名目乱收费。
第十四条 定点医疗机构在职工、退休人员就医时，应严格审验其《武汉市城镇职工基本医疗保险证》及社会保障卡(IC卡)，不得将无证就医或冒名就医的医疗费用列入基本医疗保险统筹基金和职工、退休人员个人帐户支付。
第十五条 专科定点医疗机构不得随意扩大医疗服务范围，凡与专科疾病治疗无关的费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
第十六条 职工、退休人员在定点医疗机构就医，应出示本人基本医疗保险证件，门诊就医用药可自主选择在定点医疗机构购药或在定点零售药店购药。
第十七条 定点医疗机构对职工、退休人员提出的不符合基本医疗保险有关规定的要求有权拒绝。
第十八条 定点医疗机构对职工、退休人员就医所发生的医疗费用，属于个人负担的部分，向个人直接收取；属于基本医疗保险统筹基金支付的部分，与市医疗保险经办机构结算。
第十九条 定点医疗机构对职工、退休人员发生的在基本医疗保险统筹基金中支付的医疗费用应单独建帐管理。
第二十条 定点医疗机构应加强基本医疗药品管理工作实行医药分开核算、分别管理。
第二十一条 市医疗保险经办机构应对职工、退休人员在定点医疗机构发生的医疗费用加强检查和审核。定点医疗机构负责提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。对不符合基本医疗保险规定的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。
第二十二条 市医疗保险经办机构应按照基本医疗保险有关规定和与定点医疗机构签订的协议按时足额结算医疗费用。
第二十三条 市劳动和社会保障行政管理部门每年应会同市卫生、财政、物价等有关部门对定点医疗机构进行年度质量考核。对严格执行基本医疗保险各项规定的定点医疗机构给予奖励；对违反基本医疗保险有关规定的，可视不同情况，责令限期改正，或通报批评，按规定处罚，直至解除协议，取消定点资格。
第二十四条 蔡甸、江夏、东西湖、汉南、黄陂和新洲区的医疗机构，由本区劳动和社会保障行政管理部门负责定点医疗服务资格审查认定并统筹确定本区内定点医疗机构，并报市劳动和社会保障行政管理部门备案。
第二十五条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
第二十六条 本办法自发布之日起施行。
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