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黔江区府发[2001]154号 重庆市黔江区人民政府关于 印发《重庆市黔江区城镇职工基本医疗保险暂行办法》和 《重庆市黔江区城镇职工补充医疗保险暂行办法》的通知 各乡、镇人民政府，各管委会，区政府各部门，区级各企事业单位： 现将《重庆市黔江区城镇职工基本医疗保险暂行办法》和《重庆市黔江区城镇职工补充医疗保险暂行办法》印发给你们，请大家认真贯彻执行。 二OO一年十月三十一日 重庆市黔江区城镇职工基本医疗保险暂行办法 第一章 总 则 第一条 为适应社会主义市场经济体制需要，保障城镇职工基本医疗和合理利用医疗资源，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号，以下简称《决定》）和《重庆市建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》（渝府发[1999]58号）精神，结合我区实际，制定本暂行办法。 第二条 城镇职工医疗保险制度适用范围和对象：本辖区境内的城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业以及在黔中央、市属企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都应参加基本医疗保险。城镇个体经济组织和个人体劳动者、乡镇企业及其职工、农民合同制工人和非城镇户口职工，暂不纳入基本医疗保险，其医疗保险待遇仍按原办法管理，待条件成熟后再考虑。 第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度总的原则是：基本医疗保险水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合。 第四条 参保职工的权利与义务。用人单位和职工有缴纳基本医疗保险费的义务；参保职工有按规定享受基本医疗保险待遇的权利；不参保或不缴费者，不得享受医疗保险待遇。 第二章 基本医疗保险费的筹集 第五条 凡属本办法第二条规定范围内的用人单位及其职工，均应向所在地的医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记手续并按时缴纳基本医疗保险费。新成立的用人单位，应在成立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续和缴费。 第六条 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的制度。基本医疗保险费由用人单位和职工个人按规定共同缴纳。 用人单位缴纳基本医疗保险费以参保职工上年度工资总额为缴费基数，缴费率6.5%，职工个人缴纳基本医疗保险费为本人上年度工资总额的2%，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。缴费工资总额按国家统计局规定列入工资统计的项目计算。 第七条 用人单位年度职工平均工资低于统筹区域内上年社会平均工资60%的，以60%作为基数缴纳职工基本医疗保险费。用人单位年度职工平均工资高于统筹区域内上年度职工社会平均工资300%的，按300%作为基数结算。缴费率随经济发展和医疗费开支情况，经区劳动和社会保障部门测算报区政府批准后作相应调整。 第八条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴纳和个人缴纳部份，均由再就业服务中心按照统筹区域内上年度职工社会平均工资60%为基数，缴纳基本医疗保险费。私营企业、民办非企业单位职工、外商独资企业的中方职工的基本医疗保险费，以统筹区域内上年度职工社会平均工资为缴费基数缴纳。 第九条 参保职工失业后，在享受失业保险待遇期间，其基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由失业保险部门按统筹区域内上年度职工社会平均工资的60%为基数缴纳。 第十条 基本医疗保险费（含个人缴纳部份）的筹集，按属地管理原则，依照国务院《社会保险费征收暂行条例》（第259号令）和《重庆市人民政府关于贯彻落实国务院社会保险费征收暂行条例的通知》（渝府发[1999]3号）规定执行，具体征收办法，由区劳动保障局部门会同有关部门根据我区实际共同确定。 第十一条 基本医疗保险费列支渠道：机关、团体、全额拨款事业单位纳入财政预算，差额拨款事业单位由财政和用人单位按比例分别负担；自收自支事业单位在单位自有资金中列支；企业单位在职工福利费中列支。个人缴纳部分由用人单位从其工资中代为扣缴。参加医疗保险时，用人单位必须一次性足额缴纳一个月以上的基本医疗保险费。医疗保险经办机构应当及时按照规定的比例记入或划入参保人员个人帐户。 第十二条 用人单位和参保人员无故拒缴、拖欠或少缴医疗保险费的，由医疗保险费征收机关责令限期缴纳；逾期不缴纳的，除补缴欠缴数额外，并从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金，同时对用人单位和有关人员按国务院第259号令有关规定实施处罚。 第十三条 用人单位当月不缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办机构从下月起停止支付该用人单位全部参保人员医疗保险费用。 第十四条 用人单位发生合并、分立、转让、终止时，必须在30日内向医疗保险经办机构申报办理职工医疗保险的变更手续。合并、分立、转让、终止前欠缴的基本医疗保险费，由合并、分立、转让、终止后的单位分担。 第十五条 企业破产时，用人单位应按照《企业破产法》及有关规定，在破产清算资金中向医疗保险经办机构一次性缴足退休（职）人员以后所需的基本医疗保险费，然后由医疗保险经办机构为其退休（职）人员提供基本医疗保险服务。缴纳费用计算办法是：应缴费用等于该统筹地区退休人员上年度实际发生的人均医疗费乘以退休人员平均余命再乘以退休（职）人员数。 第十六条 国有企业下岗职工、失业人员到外资、港澳台资、合资、私营企业等城镇经济组织从业的，其原有企业的缴费年限与现缴费时间合并计算。 第十七条 离体人员、老红军、二等乙级以上残废军人不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变；医疗费用按原资金渠道由同级财政划入医疗保险经办机构，医疗费单独列帐；医疗费报销和管理由医疗保险经办机构负责。 第十八条 为了不降低一些单位职工现有的医疗消费水平，在实施基本医疗保险的同时，建立补充医疗保险，具体办法由劳动和社会保障部门另行制定。 第三章 统筹基金和个人帐户 第十九条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户组成，由医疗保险经办机构管理。统筹基金主要由用人单位缴纳的基本医疗保险费（扣除按规定划入个人帐户部份）及利息构成。个人帐户由职工个人缴纳的基本医疗保险费和按规定划入的医疗保险费及利息构成。 第二十条 用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户的比例，总量控制在单位缴费总额的30%以内，划入个人帐户的金额，原则上以上年度职工本人工资收入为基数，按下列比例分别计算：35岁以下的职工，按本人缴费工资的0. 8%划入，36岁至45岁的职工，按本人缴费工资的1%划入；46岁及以上的职工，按本人缴费工资的1.2%划入；退休（职）人员，按上年度本人退休（职）费的3.6%划入。 第二十一条 个人帐户由医疗保险经办机构统一管理，门诊医疗费用由用人单位定期集中到医疗保险经办机构报销。 第二十二条 个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承，但不得发给现金。职工调动时，其个人帐户随工作关系一并划转，并继续使用。 第二十三条 经劳动、人事部门批准退休（职）的人员，从批准之日的下月起，停止个人缴费并开始享受退休人员基本医疗保险待遇。 第四章 基本医疗保险待遇 第二十四条 统筹基金和个人帐户实行分开核算和管理，不得互相挤占。 第二十五条 个人帐户主要用于支付符合基本医疗保险支付规定的门诊费用和住院医疗费用中的个人按比例负担部份。若个人帐户无节余则全部由职工个人现金支付。 第二十六条 统筹基金主要用于支付住院费用或特殊病种门诊医疗费用。起付标准为上年度当地职工社会平均工资的10%（以住院次数计算，本年度多次住院者，从第二次住院起，每发生一次，降低一个百分点，最低降至6%），年最高支付限额为本区上年度职工社会平均工资的四倍。参保职工按规定在定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险支付范围规定的医疗费用，其住院医疗费在起付标准以下的在职工个人帐户中列支，个人帐户没有积累的由职工个人负担；超过起付标准至最高支付限额以下的部份由医疗保险经办机构和个人按比例负担，其区内就医个人负担比例是：35岁及以下职工为25%，36一45岁职工为22%，46岁及以上职工为18%，退休（职）人员为11%。超过最高支付限额的医疗费用可通过补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。 第二十七条 参保职工患病确需转统筹区域以外的医院治疗的，须经本地最高级别的医疗机构提出转院建议，报医疗保险经办机构批准。其住院医疗费用，不分年龄大小、费用多少、是否在职，一律在统筹区域内就诊就医自负标准基础上增加6个百分点的自负比例。退休后异地居住人员的医疗费用报销比例按居住地就诊医院等级参照统筹区域内同类型医院报销比例报销。 因公出差、法定假期、探亲期内在异地急诊发生的住院医疗费用按第二十六条规定执行。 因自然灾害造成的大范围急、危、重病人和流行性暴发型传染病人抢救治疗或因公伤发生的医疗费由各级政府解决。特殊病种门诊医疗费用年累计超过统筹基金起付标准时，起付标准以上部分的医疗费用按本办法二十六条的规定执行。 第二十八条 参保职工确需特殊检查或特殊治疗应按有关规定向医疗保险经办机构报批，具体规定由劳动和社会保障部门会同有关部门另行制定。 第二十九条 参保职工住院（含转院）期间进行的大型仪器检查和治疗的费用单独计算，其费用报销比例由当地劳动和社会保障部门另行制定。 第五章 基金管理和征缴监督 第三十条 基本医疗保险基金实行财政专户储存、收支两条线管理，收取的医疗保险基金全额缴存“医疗保险基金财政专户”，专项用于保障职工的基本医疗，任何单位和个人不得挤占挪用。 医疗保险基金存款按国务院国发[1998]44号文件规定计息，方法是：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息按3个月期整存整取利率计息；存入政府社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。 第三十一条 医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并建立预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构所需人员经费和公用经费，由同级财政部门在预算中安排。 第三十二条 加强医疗保险基金的监督和管理。财政部门和审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支、管理情况进行监督检查和审计。 任何单位和个人挪用医疗保险基金的，追回被挪用的医疗保险基金；有违法所得的，没收违法所得，并入医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任，尚不构成犯罪的，对直接负责的主管人员和其他责任人员，依法给予行政处分。 第三十三条 对不按规定参加或缴纳医疗保险费的用人单位，工商、人事、劳动和社会保障部门不予年检换证照；税务部门不发给税票；党委和政府不予评优和表彰；企业不得计提效益工资；劳动和社会保障部门要按照本《暂行办法》第十二条有关规定处理；审计部门要列入审计重点。 第六章 医疗服务管理和医疗费用结算 第三十四条 劳动和社会保障部门会同卫生、药品监督管理、财政等有关部门，根据国家和市制定的基本医疗保险用药范围、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准、医疗费用结算及相应的管理办法，制定相应的实施标准和办法。 劳动和社会保障部门会同卫生等部门成立“医疗保险专家委员会”，具体负责基本医疗保险用药范围、诊疗项目、服务设施标准的调整及对职工医疗保险事务中有关医疗技术争议的仲裁。 第三十五条 医务人员要严格执行医疗保险有关规定，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、严禁弄虚作假、滥用检查、开大处方，杜绝随意放宽出入院指征和重病、监护病房（复苏室、ICU、CCU等）的入住标准。 第三十六条 医疗保险经办机构按照就近就地、方便适宜的原则，确定定点医院和药店，供参保职工就医或购药。参保职工转诊转院，实行逐级转诊转院的办法，并按照“定点医院出具转诊转院手续→用人单位审查同意→医疗保险经办机构批准”的程序办理转诊转院手续。 第三十七条 参保职工在定点医院或定点药店就诊或购药须持《城镇职工基本医疗保险证》。 第三十八条 医疗保险经办机构与定点医疗机构的基本医疗保险费用结算办法，实行总量控制、定额管理，采取服务项目结算方式进行结算。 第三十九条 参保职工医疗费报销办法。参保职工到定点医院门诊或定点药店购药的门诊医疗费用由职工先行垫支，然后凭《城镇职工基本医疗保险证》、《门诊病历》、《复式处方》和《专用发票》到所在单位管理的职工个人帐户资金中报销，用人单位按季度与医疗保险经办机构进行结算。职工因病住院，由本人交纳：①起付线以下医疗费；②起付线至封顶线之间按规定比例自负部分医疗费；③不符合基本医疗保险支付规定应由患者自费的各种费用。其余费用由医院在职工出院后凭《诊断证明书》、《城镇职工基本医疗保险统筹金结算明细表》、《住院医疗费用结算清单》、《复式处方》和《专用发票》等有关手续按月到医疗保险经办机构结算。 第四十条 在外地住院的职工（含转诊转院职工），一律由单位或个人垫支全部医疗费用。治疗终结后凭《医院诊断证明书》、《复式处方》、《住院医疗费用结算清单》、《城镇职工基本医疗保险证》和《专用发票》，在医疗保险经办机构按规定结算。 第四十一条 定点医院的《复式处方》必须由患者本人或其亲属签名。否则，医疗保险经办机构不予支付费用。 第四十二条 下列情况发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。 （一）违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故、司法鉴定、劳动鉴定、工（公）伤、职业病、生育（不含计划生育手续费，发生工伤、职业病、生育的有关费用仍按原资金渠道列支）等发生的医疗费用。 （二）《重庆市城镇职工基本医疗保险药品目录》、《重庆市城镇职工医疗保险诊疗项目范围》、《重庆市城镇职工医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》以外的药品、诊疗项目、服务设施发生的医疗费用。 （三）在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药或未经批准转诊转院所发生的医疗费用（急诊、急救和因公出差除外）。 （四）国家无明文报销的规定的其它医疗费用。 （五）国家规定不能报销的医疗费用。 （六）对于违反本条例以外其它规定的，按市劳动和社会保障部门指定的《重庆市城镇职工基本医疗保险违规处罚办法》的有关规定处理。 第七章 定点医疗机构和定点药店的管理 第四十三条 要积极推进医疗卫生和药品生产流通体制改革，以较少的经费投入，使人民群众得到良好的医疗服务，促进医疗卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算 分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费水平；要加强定点医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医、药服务人员的素质和服务质量，并积极创造条件将基本医疗保险项目向社区服务机构延伸。 第四十四条 职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理制度。劳动和社会保障部门应严格按照《重庆市定点医疗机构和定点药店资格审定办法》的规定，对辖区内的医疗机构和药店进行资格审定。经审定不符合定点资格的，不作为定点医疗机构和定点药店。 第四十五条 定点医疗机构和定点药店要按照《重庆市基本医疗保险药品目录》、《重庆市城镇职工医疗保险诊疗项目范围》、《重庆市城镇职工医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》及相应的管理办法和规定为参保职工提供基本医疗服务。 第四十六条 劳动和社会保障部门对定点医疗机构和定点药店资格实行年检制度。每年对定点医疗机构和定点药店进行一次考核评定，并向社会公布评审合格单位。 第四十七条 根据中西并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，医疗保险经办机构应按照《重庆市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《重庆市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》等有关规定，与定点医疗机构和定点药店签定的协议，明确双方的责任、权利和义务。 第四十八条 定点医疗机构和定点药店要明确专人，配合医疗保险经办机构的工作，并制定为参保职工提供基本医疗保险的具体措施。 第四十九条 劳动和社会保障行政部门要组织卫生、药品监督、物价等有关部门对定点医疗机构、定点药店的服务和管理情况进行监督检查，及时纠正违规行为。 医疗保险经办机构要按照有关规定和协议的有关条款对定点医院、定点药店的诊断、治疗、用药全过程进行检查和审核，并可根据情况随时审验、查阅医疗处方、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料，发现有违规和违约行为的应及时提请有关行政部门处理，并对违反规定的费用不予支付。 定点医疗机构、定点药店有义务提供与审核内容有关的全部资料和帐目清单。 第五十条 对违反基本医疗保险规定的定点医疗机构和定点药店，劳动和社会保障部门应责令其限期整改，并按期整改或整改达不到要求的，取消其定点资格，医疗保险经办机构同时解除其定点协议。对医疗服务质量差、医疗费用管理不善等原因而违反协议条款的定点医疗机构和定点药店，医疗保险经办机构有权与其解除定点协议。 第八章 医疗保险管理机构 五十一条 劳动和社会保障部门是医疗保险的行政管理机构，具体负责基本医疗保险工作规划、配套政策的制定、指导监督等工作。 第五十二条 “区医疗保险局”为劳动和社会保障部门所属的事业单位，是城镇职工医疗保险的经办机构，具体负责医疗保险基金的筹集、管理和支付等业务工作。原财政、卫生、社会保险等部门经办的公费医疗及其它医疗保险业务从本《暂行办法》实施之日起移交“医疗保险局”。 第九章 附 则 第五十三条 本暂行办法实施前发生的医疗费仍由原单位、原资金渠道解决，基本医疗保险统筹基金不予支付。 第五十四条 本暂行办法由重庆市黔江区劳动和社会保险局负责解释。 第五十五条 本暂行办法自2002年1月1日起施行。 重庆市黔江区城镇职工补充医疗保险暂行办法 第一章 总 则 第一条 为解决城镇职工基本医疗保险以外的大病医疗费用，减轻职工大额医疗风险，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《重庆市建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》（渝府发[1999]58号）以及《重庆市黔江区城镇职工基本医疗保险暂行办法》精神，结合黔江实际，制定本暂行办法。 第二条 本办法的实施以《重庆市黔江区城镇职工基本医疗保险暂行办法》及配套政策规定为依据；适用于参加黔江区城镇职工基本医疗保险的全部参保人员。 第三条 建立职工补充医疗保险制度的原则：职工补充医疗保险实行属地管理：补充医疗保险实行积累制。 第四条 补充医疗保险的权利和义务。用人单位有缴纳补充医疗保险费的义务；参保人员有按规定享受补充医疗保险待遇的权利。 第二章 补充医疗保险费的筹集、使用与管理
第五条 凡参加了本区域城镇职工基本医疗保险的所有用人单位及其职工（含退休[职]人员），原则上必须参加补充医疗保险。 离体人员、老红军、二等级以上残废军人不参加补充医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道由区财政划入区医疗保险经办机构，医疗费单独列帐，医疗费报销和管理由区医疗保险经办机构负责。 第六条 补充医疗保险费由用人单位按本单位上年度工资总额的2%缴纳；企业下岗职工补充医疗保险费由“再就业中心”按下岗职工基本生活费的2%缴纳；退休（职）人员的补充医疗保险费由用人单位按上年度退休（职）费2%缴纳；破产企业退休（职）人员在破产清算时，其补充医疗保险费按上年度社会平均工资的2%一次性计提10年交医疗保险经办机构。缴费工资总额按国家统计局规定列入工资统计的项目计算。 第七条 补充医疗保险费以单位为整体，由参保单位每月10日前集中向医疗保险经办机构缴纳，由医疗保险机构建立单位缴费台帐和职工个人使用补充医疗保险费台帐。 第八条 补充医疗保险费的列支渠道。机关、团体、财政全额拔款事业单位缴纳的部分由财政部门按照工资总额计算拔付；差额拔款事业单位缴费由用人单位和财政按比例承担，具体比例由财政核定；自收支事业单位，由用人单位承担，列入社会保险费。企业缴纳的部份在福利费中列支，可列入成本。 第九条 补充医疗保险基金存入“财政专户”；医疗保险经办机构在使用时，与职工基本医疗保险基金分开运行，分别核算，单独建立台帐，互不挤占。 第十条 补充医疗保险基金的使用。补充医疗保险基金用于支付医疗保险统筹基金最高支付限额以上至1000000元以下的符合《重庆市黔江区城镇职工基本医疗保险暂行办法》及其相关配套文件规定住院医疗费用，超出1000000元的部份，通过参加商业保险解决。 第十一条 补充医疗保险基金在支付时实行个人负担部份医疗费用的制度。基本医疗保险费最高支付限额以上的大额医疗费，参保人员自负6%。经审批转注区外医院治疗发生的大额医疗费，在上述自负比例基础上下班增加6个百分点。 第三章 补充医疗保险就医管理及核算管理办法 第十二条 补充医疗保险就医管理按《重庆市黔江区城镇职工基本医疗保险暂行办法》第六章“医疗服务管理和医疗费用结算”有关规定执行。 第十三条 参保人员医疗费用超过基本医疗保险统筹金全年最高支付限额，需要进入补充医疗给付范围时。应先由参保人员到医疗保险经办机构领导取并填报补充医疗保险费用申请书（一式三份），报区医疗保险经办机构审核同意后，分别交医疗保险经办部门、定点医疗机构和本单位，方可使用补充医疗保险金。发生的医疗费用按《重庆市黔江区城镇职工基本医疗保险暂行办法》第三十九条、第四十条的规定进行核算。 第十四条 定点医疗机构的《复式处方》、《住院费用结算清单》须经本人或其家属签名，否则，医疗保险经办机构不予支付。 第十五条 定点医疗保险给付范围，按城镇职工基本医疗保险费用支付范围的有关规定执行。 第十六条 属《重庆市黔江区城镇职工基本医疗保险暂行办法》第四十二条规定所发生的医疗费，医疗保险经办机构不能报销。因自然灾害、暴发型流行性传染病发生的医疗费由各级政府解决。 第十七条 用人单位不按规定缴纳补充医疗保险费的，从停止缴费之日起，其在职、退休（职）人员不再享受补充医疗保险待遇。 第十八条 劳动和社会保障部门、医疗保险经办有权对参保人员的所有医疗费用情况进行查实，参保人员和定点医疗机构应积极配合，提供相关资料，协助医疗保险经办机构做好调查取证工作，以便及时给付补充医疗保险金。 第四章 补充医疗保险基金的管理和征缴监督 第十九条 补充医疗保险基金的管理监督按《重庆市黔江区城镇职工基本医疗保险暂行办法》第三十、三十一、三十二、三十三条规定执行。 第二十条 补充医疗保险基金由医疗保险经办机构负责征集、管理和使用。经办机构可按规定提取2%的管理费，用于补充医疗保险事业的管理工作。 第五章 附 则 第二十一条 本暂行办法实施前发生的大额医疗费仍按原资金渠道解决。 第二十二条 原养老保险部门经办的大病医疗保险业务从暂行办法实施之日起移我交医疗保险经办机构。 第二十三条 本暂行办法由重庆市黔江区劳动和社会保障部门负责解释。 第二十四条 本暂行办法自2002年1月1日起施行。
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