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辽阳市人民政府令第59号 |
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《辽阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》业经2001年10月22日市政府第57次常务会议讨论通过，现予发布实施。 市 长：孙远良 二00一年十月三十日 辽阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法 第一章 总 则 第一条 为建立适应社会主义市场经济体制的基本医疗保险制度，保障城镇职工基本医疗需求，根据有关法规、规章的规定，结合我市实际，制定本办法。 第二条 凡我市行政区域内的机关、企业、事业单位、社会团体(包括中央、省和外埠驻辽机构)、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工均适用本办法。本办法所称企业，是指国有企业、城镇集体企业、股份制企业、外商投资企业、城镇私营企业(包括中央、省和外埠驻辽的企业)等。 本办法所称职工，是指用人单位的在职职工、外商投资企业中的中方职工和根据本办法参加基本医疗保险的用人单位中符合有关规定办理退休(退职)的人员。 第三条 用人单位及其职工参加基本医疗保险的具体时间，由市劳动保障行政部门确定。 第四条 基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合，基本医疗保障水平应当与市社会生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。 第五条 职工享受基本医疗保险待遇与年龄和缴费年限相结合。 第六条 基本医疗保险实行市、县(市)区两级统筹。白塔区、文圣区、宏伟区、太子河区、市直单位及中省直用人单位参加市级统筹。辽阳县、灯塔市、弓长岭区所属用人单位和行政区域内的私营、股份制、外商投资企业分别参加所在县(市)区统筹。
第七条 市劳动保障行政部门负责全市医疗保险的管理和监督检查等工作，制定医疗保险制度。 市和县(市)区劳动保障行政部门设立医疗保险经办机构，具体经办医疗保险工作。
第八条 劳动保障行政部门的职责：
第九条 医疗保险经办机构的职责： 第十条 各级财政、卫生、物价、药品监督等部门按照各自职责，协助劳动保障行政部门对城镇职工基本医疗保险有关工作实施监督管理。 第二章 基本医疗保险基金筹集
第十一条 基本医疗保险基金由下列项目构成： 第十二条 用人单位按照本单位在职职工工资总额的7%缴纳基本医疗保险费。 企业缴费额以上月列入成本和费用的全部工资总额为基数计算。实行年薪制单位和季节性生产经营单位，按照上年实际工资总额换算成月平均额预征，年终按当年工资额清缴。 第十三条 职工个人按本人上月工资收入的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。 职工个人工资高于本统筹区域上年度职工社会平均工资300%的，以本统筹区域上年度职工社会平均工资的300%作为基数缴费；职工工资低于本统筹区域上年度职工社会平均工资60%的，按本统筹区域上年度职工社会平均工资60%作为基数缴费。无法确定职工个人工资的，以上年度本统筹区域职工社会平均工资为基数缴费。 第十四条 国有企业下岗职工基本医疗保险费(包括单位缴费和个人缴费部分)，均由再就业服务机构按本统筹区域上年度职工社会平均工资60%作为基数缴纳。 第十五条 本办法施行前已经退休的人员不缴纳基本医疗保险费。 本办法施行后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费满20年的，按国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，不再缴纳基本医疗保险费。 本办法施行前参加工作，施行后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的，由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，不再缴纳医疗保险费。 职工的连续工龄或者工作年限，经劳动保障行政部门认定符合国家规定的，视同基本医疗保险缴费年限。 第十六条 用人单位转制、出售、兼并、重组的，其接收或者继续经营者，必须承担该单位及其职工的基本医疗保险责任和义务。 转制、出售、兼并、重组过程中移交给社会保险机构管理的离退休人员，应当从原单位资产中一次性划拨医疗费用，交社会保险机构单独列帐管理。一次性划拨的医疗费用数额，由市劳动保障行政部门提出，报市人民政府审定。 第十七条 用人单位破产、关闭、撤销，应当在资产中优先偿还拖欠的医疗保险费。对移交给社会保险机构管理的离退休人员，以参加基本医疗保险的退休人员上年平均医疗费为标准，从资产中为每人一次性缴足10年的医疗费用，交社会保险机构单独列帐管理。 第十八条 基本医疗保险费按月缴纳，用人单位应当于每月10日前以转帐或现金方式到征缴机构办理缴纳手续。逾期未办理缴费手续的，由征缴机构在3日内委托开户银行在其帐户中直接划转，并从欠缴之日起按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。 第十九条 基本医疗保险费不得予以减免。 第二十条 初次参加基本医疗保险时，用人单位应当预缴l个月的基本医疗保险费。
第二十一条 用人单位缴纳基本医疗保险费按下列规定列支： 第二十二条 基本医疗保险基金按照统筹区域实行分别管理，纳入医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理。 基本医疗保险基金专款专用，不得挤占或者挪用，不得用于平衡财政收支。 第三章 统筹基金和个人帐户基金 第二十三条 用人单位和职工本人缴纳的基本医疗保险费，分别用于建立统筹基金和个人帐户基金。统筹基金主要用于支付职工住院医疗费用，个人帐户基金主要用于支付职工本人的门诊医疗费用。 统筹基金和个人帐户基金由医疗保险经办机构分别管理、运营、核算，不得互相挤占。
第二十四条 个人帐户基金由下列项目构成：
第二十五条 用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%划入个人帐户。具体划入比例如下： 划入个人帐户的基数和比例由医疗保险经办机构于每年l月份核定一次。
第二十六条 个人帐户基金的银行计息办法：当年划入的部 第二十七条 职工调离本医疗保险区域的，其个人帐户基金可以随同转移。职工死亡时，个人帐户基金可划入合法继承人的个人帐户，继承人未参加基本医疗保险的，被继承人帐户基金可以一次性支付给继承人，没有继承人的，其个人帐户基金转入统筹基金。 第四章 基本医疗保险待遇
第二十八条 职工下列医疗费用由个人帐户基金支付： 以上费用个人帐户不足以支付的，由职工自负。
第二十九条 职工下列医疗费用由统筹基金支付： 第三十条 统筹基金和个人帐户支付的医疗费必须符合国家和本市规定的基本医疗病种目录、药品目录和医疗服务设施范围和支付标准。 基本医疗保险病种目录、药品目录以及医疗服务设施范围和支付标准，由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。
第三十一条 在一个年度内，职工从统筹基金中支付医疗费用，须自负下列起付费用： 第三十二条 职工在一个年度内由统筹基金支付医疗费用的最高限额，按本市上年社会平均工资的4倍确定。 超过最高支付限额的医疗费，实行超限额补充医疗保险制度。具体办法另行规定。
第三十三条 起付标准以上，最高限额以下的医疗费用，按下列规定比例由统筹基金和职工个人分别负担。 第三十四条 《基本医疗保险诊疗项目》范围规定的由基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和其他价格昂贵的医疗仪器设备的检查、治疗项目和医用材料费，单项收费l00元以上的，个人支付该项目费用的30%至50%，具体办法由劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。 第三十五条 职工患病必须使用符合《基本医疗保险药品目录》乙类药品的，个人支付该药费的30％。 第三十六条 职工住院床位费，按普通病房床位费标准从统筹基金中支付，超过部分不予支付。
第三十七条 有下列情形之一的，不得从基本医疗保险基金支付： 第三十八条 职工因用人单位或本人原因中断缴纳基本医疗保险费的，中断期间所发生的医疗费暂停从统筹基金中支付。待补缴后按规定予以支付。 第三十九条 企业职工因工(公)负伤、患职业病的医疗费用和女职工生育的费用，分别按照工伤保险和生育保险的有关规定办理。没有实行工伤、生育保险的，按原资金渠道解决。 第四十条 国家公务员在参加基本医疗保险基础上，享受医疗补助，具体办法另行规定。 第四十一条 有条件的企业，以及不属于国家公务员医疗补助范围的自收自支和差额拨款的事业单位可以为职工建立补充医疗保险。提取额在工资总额4%以内的，企业从成本中列支，事业单位从福利费中列支。 第四十二条 统筹基金支付医疗费的起付标准、最高限额和个人自负比例，由市政府根据全市社会平均工资增长幅度和基金收支情况，适时进行调整。 第五章 定点医疗和定点购药
第四十三条 基本医疗保险实行医疗机构和药店定点管理。医疗机构和药店必须按下列程序取得定点医疗机构(药店)资格证书方可承办医疗保险业务： 承办基本医疗保险业务的单位由市劳动保障行政部门向社会公布并悬挂统一制作的“辽阳市基本医疗保险定点医疗机构(或药店)”标牌。 定点医疗机构和定点药店资格实行年检制度。
第四十四条 凡被确定医疗保险定点医疗机构或药店，必须做出以下承诺： 第四十五条 医疗保险管理机构应当与定点医疗机构签定包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准、医疗费用审核与控制等内容的协议，以明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。 第四十六条 参保人员凭医疗保险卡和医疗保险手册在公布的定点医疗机构和药店自主选择就医或购药。企业职工在本办法实施后2年内，只能选择本企业取得定点资格的医疗机构就医，2年后可以自主选择医疗机构就医。 第六章 医疗费的支付与结算 第四十七条 参保人员在定点医疗机构门诊或者定点药店诊治、购药，从个人医疗帐户支付医疗费，由就医医疗机构或药店记帐结算。 定点医疗机构或者药店应当于每月5日以前将上月门诊医疗费用明细单报送医疗保险经办机构。医疗保险经办机构应当于每月10日以前拨付医疗费用。 第四十八条 参保人员住院或紧急抢救诊治《基本医疗保险病种目录》所列疾病发生的医疗费用，应当由个人自负的，由本人与医疗机构结算；应当由统筹基金支付的，由医疗机构记帐结算。 第四十九条 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费，实行单病种定额管理、总量控制、超支分担、节余分成等办法，定额标准l年一定。 第五十条 合理超支在年度内住院定额医疗费20%以内部分，医疗机构负担30%，医疗保险经办机构负担70%。超过住院定额医疗费20%以上部分，由医疗机构全额负担。 第五十一条 因公出差在外地发生医疗费，由所在单位凭因公出差证明和有关医疗凭证到医疗保险经办机构报销。 第五十二条 经批准转外地医疗所发生的医疗费，先由个人垫付，诊治结束后到批准转院的医疗机构报销。 第五十三条 异地工作人员、长期异地居住的退休(职)人员和因工作需要驻外工作1年以上的在职职工，由医疗保险经办机构指定所在地医疗机构就医，所发生的医疗费由医疗保险经办机构每季度报销一次，具体办法由劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。 第七章 组织管理和监督 第五十四条 财政、审计部门应当对社会保险经办机构的医疗保险基金收支和管理情况进行监督检查。 第五十五条 劳动保障行政部门应当对用人单位缴费情况和医疗机构、药店执行医疗保险政策规定，履行医疗服务情况进行检查和考核。 对定点医疗机构、定点药店的考核和年检办法由劳动保障行政部门会同有关部门制定。 第五十六条 社会保险经办机构所需经费列入财政预算，由财政拨付。 第五十七条 职工有权对用人单位缴费情况和医疗机构的医疗行为进行监督，提出意见。 第五十八条 对用人单位不按本规定参加医疗保险和缴纳医疗保险费，或者弄虚作假少缴医疗保险费的，由劳动保障行政部门向用人单位发出限期参加或者缴费通知书，在限期通知书规定时间内仍不参加和缴费的，按《社会保险费征缴暂行条例》予以处罚。
第五十九条 参保人有下列情形之一，追回经济损失，没收其医疗保险卡，取消其当年享受医疗保险待遇资格，并对其依照《社会保险费征缴暂行条例》等有关法规、规章予以处罚。
第六十条 定点医疗机构及其工作人员有下列情况之一的，追回或不予结算有关费用，限期整改直到取消其定点资格，并依照《社会保险费征缴暂行条例》等有关法规、规章予以处罚：
第六十一条 定点药店及其工作人员有下列行为之一的，追回或不予结算有关费用，限期整改直至取消其定点资格，并依照《社会保险费征缴暂行条例》等有关法规、规章予以处罚： 第八章 附则 第六十二条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人、军队离退休人员的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的由同级人民政府帮助解决。 第六十三条 因投毒、食物中毒造成的救治医疗费，由责任人承担。 第六十四条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。 第六十五条 本办法自2001年11月1日起施行。 |
