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惠东社保〔2001〕06号 各有关单位： 为了贯彻落实惠州市人民政府《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的通知》（惠府〔2001〕72号），惠州市社会保险管理局、惠州市财政局、惠州市卫生局、惠州市药品监督管理局制定了《惠州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》，现转发给你们。我县城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理办法不再另行制定，按照此办法执行。 惠东县社会保险管理局 惠东县财政局 惠东县卫生局 惠州市药品监督管理局惠东分局 二OO一年九月六日 惠州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围 和支付标准管理暂行办法 第一条 为了规范城镇职工基本医疗保险诊熟路项目、医疗服务设施和支付标准管理，加强基本医疗保险基金的支出管理，根据国家劳动和社会保障蜕、国家计委、财政部、卫生部、国家中医药管理局制定的《关于城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》，结合我市实际，制定本办法。 第二条 基本医疗保险诊疗项目管理 （一）基本医疗保险诊疗项目应符合以下条件的各种医疗技术服务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目： 1、临床诊疗必须安全有效，费用适宜的诊疗项目； 2、由物价部门制定了收费标准的诊疗项目； 3、由定点医疗机构为参保职工提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。 （二）基本医疗保险诊疗项目暂按《惠州市医疗收费标准》有关诊疗项目的范围和目录进行管理。待省的基本医疗保险诊疗项目和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录颁布后，按省的目录执行。 （三）基本医疗保险诊疗项目范围，采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付50%费用的特殊诊疗项目范围。 第三条 基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围。 基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目是指一些非临床必需、效果不确定以及属于特需医疗服务的下列诊疗项目： （一） 非疾病治疗项目类 1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术。包括治疗色毒斑、单眼皮改双眼皮、脱痣、激光美容扁平疣、除皱、美容按摩、美容洁牙、美容镶牙、牙例不整矫治、色斑牙治疗，治疗口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛症等的费用； 2、各种减肥、增胖、增高项目； 3、各种健康检查； 4、各种预防、保健性的诊疗项目。包括各种体检、预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪随访的各种费用； 5、各种医疗咨询、医疗鉴定。包括健康咨询、婚育、性咨询费，精神病人司法鉴定费、劳动鉴定费、工伤病人工伤鉴定费、验伤及其他医学鉴定费。 （二） 诊疗设备及医用材料类 1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目； 2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具； 3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。包括各种牵引带、药枕、药垫药泵热敷袋等； 4、物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 （三） 治疗项目类 1、各类器官或组织移植的器官源或组织源； 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植； 3、近视眼矫形术； 4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。包括气功费、保健按摩费、自动按摩床治疗费、体操费、药物蒸气治疗费、药浴费、人体信息诊断仪检查费等。 （四） 其它项目类 1、 各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。包括男性不育、女性不孕、性功能低下的检查治疗费； 2、 各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 第四条 基本医疗保险支付50%费用的特殊诊疗项目是指一些临床诊疗的必需、效果确定，但容易滥用或费用昂贵的下列诊疗项目： （一） 特殊检查项目类 1、 N乳头立体照像 2、 眼视盘+N纤维层照像 3、 动态心电图 4、 无他性希氏束心电图 5、 活动平板心电图 6、 窦房结功能测定 7、 程序结功能测定 8、 视觉诱发电位 9、 听觉诱发电位 10、体感诱发电位 11、运动心肺功能+心电极监护 12、运动诱发哮喘试验 13、经食道超声心电图 14、彩色多普勒超声检查 15、经食道超声检查 16、伽玛显像 17、单光子发射电子计算扫描仪（SPECT） 18、核磁共振成像（MRI） 19、CT检查、医疗直线加速器 20、腔镜、内腔镜检查 21、其他特殊设备检查费用在300元以上的 （二）特殊治疗项目类 1、人工关节、人工喉、人工晶体、血管支架（以国产价格为标准） 2、安装心脏起搏器（以国产价格为标准） 3、体外震波碎石（特定门诊除外） 4、血液透析（特定门诊除外） 5、腹膜透析（特定门诊除外） 6、伽玛刀治疗 7、高压氧舱治疗 8、微波透热照射治疗 9、光刀治疗 10、心脏激光打孔 11、抗肿瘤细胞免疫疗法 12、快中子治疗项目 13、腔镜、内腔镜治疗 第五条 参保职工发生在诊疗项目费用，属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的，基本医疗保险基金不予支付。属于基本医疗保险支付50%费用特殊诊疗项目目录以内的，先由参保职工按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。属于按排除法制定的基本医疗保险不予支付费用和支付50%费用特殊诊疗项目目录以外的，按基本医疗保险的规定支付。 第六条 社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。 第七条 基本医疗保险医疗服务设施范围管理 （一）基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保职工在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。 （二）基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位旨或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保职工单独收费。 （三）基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括： 1、挂号费、检查治疗加急费、病历工本费、就（转）诊交通费、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费、空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、水电费、营养昆曲、卫生纸费、证书费、陪人床位费、院外会诊费、会诊交通费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、损坏公物赔偿费、文娱活动费。 2、病人住院用的脸盆、口盅、药杯、卫生袋等生活用品费。 3、基本医疗保险基金规定不予支付的其他医疗服务设施项目。 第八条 基本医疗保险支付标准管理 （一）基本医疗保险住院床位费支付标准，按物价部门核定的普通住院病房床位费标准执行。需隔离以及危重病人的住院床位费支付标准，按《惠州市医疗收费标准》执行。 （二）基本医疗保险门（急）诊留观床位昆曲支付标准扫市物价部门规定的收费标准确定，但不得超过基本医疗保险住院床位费支付标准。 （三）定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房或门（急）诊留观床位时，应将所安排的床位收费标准告知参保职工或家属。参保职工或家属可以根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房或门（急）诊留观床位。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必须把参保职工安排在超标准病房时，应首先征午参保职工或家属的同意。 （四）参保职工住院时的床位费，高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保职工自付。 第九条 社会保险管理部门制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录、医疗服务设施范围支付标准时，要充分征求财政、卫生、物价、中医药管理部门和有关专家的意见。物价部门在组织制定有关基本医疗保险诊疗项目和检查项目收费标准时，要充分征求社会保险、财政、卫生部门的意见。各有关部门要加强联系，密切协作，共同做好基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施项的管理工作。 本办法在实施过程中遇有新情况、新问题时，社会保险管理部门应会同物价、卫生、财政等部门研究制定补充规定。 第十条 本办法由市社会保险管理局负责解释。 第十一条 本办法与《惠州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》同时实施。 |
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