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惠东社保〔2001〕07号
各有关单位：
为了贯彻落实惠州市人民政府《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的通知》（惠府〔2001〕72号），惠州市社会保险管理局、惠州市卫生局制定了《惠州市城镇职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法》，现转发给你们。我县城镇职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法不再另行制定，按照此办法执行。
惠东县社会保险管理局 惠东县卫生局
二OO一年九月六日
惠州市城镇职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法
为加强参保职工转院诊治和异地就医管理，根据《惠州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》、《惠州市城镇职工基本医疗保险实施细则》、《惠州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构费用结算办法》等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第一条 转院是指参保患者的病情诊断、治疗、抢救，因就医的定点医疗机构条件不具备，需要转入上级医院治疗，并按规定程序办理手续后而转入另一医院治疗。外地住院是指参保职工在外地工作、出差、准假外出、退休人员外出短暂居住期间，因急病需在外地治疗而发生的住院。
第二条 转院实行逐组转院、转上不转下的原则。
第三条 符合下列条件之一的参保职工，可按规定程序办理转院诊治手续：
（一）经市、县（市、区）定点医疗机构按医院的有关转院规定，经院内组织会诊检查仍未确诊的疑难病例；
（二）因定点医疗机构未开展的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重病人。
第四条 转院要求。
（一）定点医疗机构应按基本医疗保险规定，严格掌握转院条件，按转院程序审批。违规办理转院所发生的一切费用由定点医疗机构承担；
（二）转院只能按病情需要选择一所医院，如需转送第二所医院的，必须有前一所医院的转院证明。转院时间一般不超过30日，最长为三个月，超过三个月的要凭转往医院证明，办理延期手续。用人单位或参保患者家属应在办理延期手续7个工作日内报社会保险管理部门备案，否则其所发生的一切费用，由参保患者本人自付；
（三）参保患者需转院的，定点医疗机构主诊医师应提供病历摘要，提出转院理由，并填写《惠州市城镇职工基本医疗保险转院申请审批表》（一式三份），经科主任签署意见后，由医务科或业务院长审批并加盖公章。转院时应转送上级社会保险管理部门定点的医疗机构，并在办理转院手续后的3个工作日报参保职工所属社会保险管理部门备案。
第五条 转院费用审批报销办法。
（一）转院费用先由参保患者或用人单位垫付。参保患者出院后凭转院审批表第二联、出院疾病诊断书、有效费用票据、治疗清单和惠州市社会保险卡报送社会保险管理部门复核，复核确定的合理费用根据《惠州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的规定，按再次住院的标准支付。当多次住院费用累计超过统筹基金最高支付限额时，按基本医疗保险统筹基金最高支付限额标准结算；
（二） 转院期间，参保患者在门诊发生的医疗费用从个人医疗帐户中支付或自付；
（三） 转院参保患者入住超标准病房的，超出部分由个人负担（按转出医院普通病房的最高标准计算）；
（四） 凡未经定点医疗机构审批同意和未报社会保险管理部门备案而自行转院、自找医院、自购药品的费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
第六条 有下列情形之一的参保职工，在外地住院所发生的医疗费用可从基本医疗保险基金中按规定支付：
（一） 因公出差或准假外出期间患病住院的；
（二） 退休人员外出居期间患急病住院的；
（三） 派驻外地工作的职工，在当地因病住院的；
（四） 其他参保职工在外地患急病住院的。
第七条 符合第六条规定的参保职工患病只能报销一所医院的医疗费用。如出现多所医院的医药费单据，必须有同级医院之间或下级医院转往上级医院的转院证明方可报销。
第八条 基本医疗保险转院管理实行首院、首科、首诊负责制，各级定点医疗机构年终转院率的控制指标为：
（一） 定点一级医院转院率为参保职工住院总数的3%；
（二） 定点二级医院转院率为参保职工住院总数的1%；
（三） 定点三级医院转院率为参保职工住院总数的2%。
超过上述转院控制指标的，以转院时间为序，按倒数法计算，属于超过控制指标的人数，在转入医院所发生的基本医疗费用总额，由社会保险管理部门和转出医疗机构各负担50%，属定点医疗机构承担的医疗费用，由社会保险管理部门在次月从该定点医疗机构的定额结算费用中扣回。
第九条 异地就医诊疗费用支付办法。
（一）支付范围
1、参保职工因公出差或休假外出（不含赴港、澳、台地区及出国）期间患急病的基本医疗费；
2、本市单位参保职工驻市外机构的工作人员在当地发生的基本医疗费；
3、长期在外地居住的人员，在居住地发生的基本医疗费。
（二）基本医疗费审批支付办法
1、参保职工因公出差或休假（不含退休）外出期间患急病医疗费用支付办法。
（1）门诊医疗费。因公出差或休假外出期间因急病在市外医疗机构门诊发生的基本医疗费，可从个人帐户中支付；
（2）住院医疗费。因急、危重病在市外医疗机构急诊住院者，须在住院后7个工作日内到社会保险管理部门办理外地就诊登记手续（可通过电话、传真或通过所在单位），出院后30天内凭医疗收费收据、医疗费明细清单或医嘱复印件、特殊检查报告复印件、血常规检查报告复印件（仅限输血患者）、出院诊断证明书、“惠州社会保险卡”复印件到社会保险管理部门办理待遇支付手续，起付金额按本市二级医院的标准执行，超期限不办理外地就诊登记手续必待遇支付手续、或不能按要求提供报销材料者，社会保险管理部门不受理其待遇申请。个人所提供的有关资料欠缺有效价格资料的，其基本医疗费按我市医疗收费标准计算；
市外急诊住院者因病情需要转院的，在病情许可情况下应转回本市定点医疗机构；若需转往当地医疗机构的，办理支付手续时还应提供由转出医疗机构开具的转院证明、病情摘要等资料。
2、长期驻市外机构的工作人员及外地居住人员的医疗费用支付办法。
（1）参加综合基本医疗保险的长期驻市外机构的工作人员及外地居住人员，其个人帐户金额每月结转后由单位交给本人，用于门诊医疗费的开支，超支不补；
（2）长期驻市外机构的工作人员及外地居住人员，应在当地选定两家医院（一个三级医院、一个二级或一级医院），并将医院名单及级别报市社会保险管理部门核定；
（3）上述人员因病到选定的医院住院时，按本办法第九条第二款第1项的有关规定办理外地就诊登记及医疗费支付手续。起付金额按市内同级医院的标准执行，基本医疗保险统筹基金最高支付限额按我市标准执行。
第十条 参保职工在外地医院住院时，其发生的医疗费用不符合我市基本医疗保险报销规定的部门，基本医疗保险基金不予支付。
第十一条 本办法由社会保险局负责解释。
第十二条 本办法与《惠州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》及有关文件同时实施。
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