自2017年1月9日，国务院医改办发布《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)》以来，4个月过去了。近期，包括医改办在内的相关部门再加紧搜集一线信息，种种迹象表明，两票制政策或有进一步的调整、完善。

医改办就“两票制”，约诺华、辉瑞等外企

来自商务部的消息，5月8日，中国外资协会与国务院医改办就“两票制”相关问题举行了沟通会。

国务院医改办督导处朱永峰处长介绍了“两票制”出台的背景以及目的和意义，默克雪兰诺、诺华和辉瑞等13家跨国公司药企负责人参会发言并进行互动交流。国务院医改办监察专员赖诗卿做总结讲话。

交流会的具体内容并未有详细的报道，不过药企对于“两票制”执行中的出现的问题，肯定是讨论的内容之一，想必医改办举办两票制专题交流会的目的，也正是如此——收集政策执行过程中预料之外的问题，为进一步调整、完善做准备。

无独有偶，有消息人士透露，5月5日，国家卫计委药政司召集药品生产企业、流通企业和医疗机构的代表，开了“两票制”座谈会。该人士表示，这次座谈会的主要目的就是收集当前政策执行过程中的问题。

第一票界定、是否增加第三票，或都将调整

国家版“两票制”政策出台的4个月以来，据统计，已经有18个省出台了具体推进的时间表。但是，每个省份的具体细节并不一致，比如对于第一票的界定：

浙江版将上市许可人视为生产企业，重庆将国内总代视为第一票，流传出来的广西文件，也是将国内总代理视为第一票。另如基层医疗机构是否可以增加一票：海南的答案是不能、而青海就允许。诸如此类的差异，要不要进行全国统一?或许就是下一步调整的方向。

此外就是更加细节的问题，比如流通企业在“两票制”下的生存艰难;药企承担了二级渠道的开发维护，增加了成本;医疗机构需要核对巨量票面信息、带来的难度、人力成本等等问题，也将成为调整的参考。

执行细节或有调整

一些已经执行两票制的区域反馈细节可能还需要调整和细化：

比如医院如何腾出的人手来核对大量的票据，如何确认到底是第几票。

比如偏远地方的配送问题，可能因为一些省份限制了配送商的数量，导致药品无法准时送达。

即便就是大的物流配商，以往也需要靠二级配送商网络一块才能实现全覆盖，两票制后，二级配送商没有资格的话，大企业也难以保证全部配送到位。

而一些小用量、短缺药品等，在两票制、无利可图的情况下，又该如何及时送达末端的医疗机构?

是否会打击CSO？

近期的太原、继而是山西的两票制文件，让业界沸沸扬扬。其文件引起药界关注的原文是：

药品、医用耗材生产企业或可视为生产企业的经营单位，不得委托科技公司、咨询公司等非药品经营企业在我市推广销售药品，不得向这类企业支付费用、变相“洗钱”和增加药品销售环节。

该政策发布后，被一些人解读为CSO(合同销售组织)彻底行不通了，要被“封杀”了，并由此引起业界的广泛关注。但CSO作为一种销售模式而存在，并没有违反法规规定。只是那些挂着CSO名义进行变相洗钱的组织，才是打击的对象。没前还没有任何官方文件直言要打击真的CSO。

那么，规范的CSO该如何做，政策的调整完善是否会涉及CSO?

国务院：出现问题，要及时调整

事实上，“两票制”政策进行调整的可能性很大。在医改办1月9日发布的政策中，开篇就提到“各地可结合实际制定实施细则，执行过程中出现的新情况和新问题，请及时向国务院医改办报告。国务院医改办将会同有关部门根据试行情况，进一步完善相关政策。”

也就是说，国家已经为政策的进一步调整和完善，预留了空间。综合几天来，医改办和外企的交流，以及传言中药政司“两票制”的座谈会判断推测，政策调整的窗口，估计会马上打开。

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《公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)》

从该实施意见不难看出，在业界的呼吁下，“两票制”的概念正在悄然发生改变。但“公立医疗机构药品采购管理中逐步推行‘两票制’”等规定，可能使将来“两票制”真正落地时更具杀伤力。

适度松绑

目前看来，实施意见对于“两票制”的实施较之以前略有松动。首先是对“两票制”的界定。

根据实施意见，所谓“两票制”，就是指药品生产企业到流通企业开一次购销发票，流通企业到医疗机构开一次购销发票。药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业(集团)药品的全资或控股商业公司、境外药品总代理可视同生产企业，但仅限一家商业公司、一家国内总代理，且加价须控制在一定范围内。

此外，实施意见还规定，药品流通集团型企业内部向全资或控股子公司调拨药品可不视为一票，但最多允许开一次发票，且加价须控制在一定范围内。此外，鼓励公立医疗机构与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与流通企业结算配送费用。

“上述界定解决了此前业界争议比较大的问题。”上述医改专家称。据悉，此前“两票制”的界定为：“两票制”是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票，每个独立法人企业开出的发票为一票，进口药品国内总代理开出发票视为生产企业开出的发票，鼓励公立医疗机构与药品生产企业直接结算药品货款，药品生产企业与流通企业结算配送费用。

“如果按照此前的界定，‘两票制’基本上难以落地。不仅如此，最初的界定还跟国家鼓励企业做大做强、兼并重组、集团化集约化发展的政策相悖。可以看出，这一稿吸纳了业界提出的意见。”上述医改专家表示。

此外，在落实措施部分，实施意见还允许按照远近结合、城乡联动的原则，鼓励支持区域药品配送城乡一体化，打通乡村药品配送“最后一公里”，允许在“两票制”基础上再开一次药品购销发票，以保障基层药品的有效供应，即允许适当进行转配送。

此前，国药控股行业分析师干荣富就指出，我国医药商业发展并不均衡，一些省份商业集中度并不高，要在符合“两票制”的前提下，实现对边远地区基层药品的配送确实有难度。这种类似“两票半”的通融，将提高基层药品在农村边远地区的可及性。

挂钩集采

根据实施意见，公立医疗机构药品采购管理中逐步推行“两票制”，鼓励其他医疗机构在药品采购中推行“两票制”。2016年，综合医改试点省(区、市)要在全省范围内执行“两票制”，积极鼓励公立医院改革试点城市推行“两票制”，鼓励其他地区推行“两票制”。

不仅如此，实施意见还规定，在推行“两票制”的地区，公立医疗机构采用公开招标采购方式采购药品，集中采购机构在编制采购文件时，要将执行“两票制”作为必备条件。投标企业需在标书中做出执行“两票制”的承诺，否则投标无效;试行其他采购方式采购药品，也必须在采购合同中明确“两票制”的有关要求。

“与其他文件中‘实行两票制’的宽泛规定不一样，实施意见将‘两票制’与公立医院药品集采挂钩并将执行‘两票制’作为必备条件，显示出‘两票制’落地推行的强制性。”张国山说。

据统计，截至今年5月，我国有综合医改试点省(区、市)11个，这也就意味着“两票制”将在江苏、安徽、福建、青海、宁夏、陕西等11个省(区、市)率先落地。这也显示出，“两票制”执行已渐行渐近。

今年4月27日，江苏省食药监局流通管理处下发通知，明确提出综合医改试点省份要在全省范围内推行“两票制”;浙江省人民政府也于今年6月印发该省深化医改综合试点方案，从今年7月起正式推进“两票制”。

但也有企业人士认为，按照实施意见，“两票制”在落地过程中仍将面临一些困惑。以委托加工为例，被委托方自行购买材料生产后，产品发往委托方是否算是一票。如果是，企业除非能够直接跟医院进行对接，否则很难限定在两票范围内。还有正在试点的上市许可人制度，也有可能面临同样的困境。

实施意见还规定，公立医疗机构在入库验收药品时，必须验明票、账、货三者一致，方可入库、使用，不仅要向为其配送药品的流通企业索要、验证发票，还应当要求流通企业出具加盖其原印章的由生产企业提供的进货发票复印件。

一位行业协会资深人士直言，这一规定固然是出于严格执行“两票制”的考虑，但实际上增加了流通企业的成本，极大提高了医院入库对账的工作量，建议采用更为科学的方式进行验收复核。

"两票制"是指药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，以"两票"替代目前常见的七票、八票，减少流通环节的层层盘剥，并且每个品种的一级经销商不得超过2个。

2016年的5.7亿元疫苗大案，实际去年已开始调查，到今年媒体曝光，引发全国性震惊和恐慌，民众对药品监管体系的严重质疑，进而得到国家高层重视。在4月6日、13日连续两次国务院常务工作会议上李克强总理通过疫苗案提出要整顿药品流通秩序，用“两票制”来压缩药品流通环节，使之扁平化，改变目前药品流通环节过多、层层加价的问题，缓解市民看病贵之痛。

市辖区以外或边远地区可以允许"三票"、有二级经销商，但一级经销商所配送的同一厂家的品种，在同一个地级市只能委托1-2个二级经销商。

“两票制”的八个省份

安徽、江苏、福建、浙江、上海、四川、陕西

”两票制“名称由来

生产企业到流通企业开一次发票；流通企业到医疗机构开一次发票;但是配送票，货款票并没有界定。涉及生产企业代工和商业对医院托管范畴。

对工业、企业的影响

• 渠道管理：扁平化

• 模式变化：底价高开返佣金

• 核心要素：产品属性(临床价值)，竞争力(招标，二次议价)

对商业公司的影响

• 分销业务迅速萎缩

• 小商业公司被淘汰(无上游资源，无下游网络)国有配送企业更大(兼并，收购)自然人规范化(归并到生产企业办事处或者具有专业、正规的第三方推广公司)

• 过票行为大为缩减

对生产企业的考验

• 销售的管理水平财务的处理能力

• 工商的信任建立

“两票制”的实质

• 大国有商业的推动;

• 税收征收地转移。

“两票制”的意义

• 提高商业企业集中度，13000家到3000家

• 不会降低药价(由招标，二次议价决定)

• 不会改变临床促销行为(降低，减少，由产品属性决定的)

• 便于行业监管

“两票制”的对策

• 代理产品的规划更新

• 终端医院的归拢取舍上游企业的信任建立

• 财务能力的资源共享  （医疗器械经销商联盟）