动态DR：小儿气道X线阴性异物检查的福音
发布时间：2017-04-21 09:45:47
临床背景：
小儿气道异物为呼吸道阻塞的紧急情况，是小儿常见急症之一，严重威胁患儿生命健康，如果处理不及时可引起严重并发症，甚至死亡。小儿气道异物检查有X线检查、CT检查和支气管镜检查，其中X线检查是非创伤性检查的金标准，是小儿气道异物检查的首选方法。
文献报导，小儿气管、支气管异物的X线检查误诊漏诊率可达44.4%，而不做胸透以及缺乏良好的深呼、吸气相胸片则是误诊漏诊的主要根源。
X线表现：
小儿气道异物病多见于3岁以下幼儿，多有异物吸入史。对此类患儿X线检查常为首选。阴性异物除少数可直接显影外，大多数要通过对肺野透亮度、纵隔和横膈运动及其位置的变化、心影吸气性增大等间接征象进行诊断，此处主要介绍三种常见X线表现。
1. 支气管异物
支气管异物必然导致相应的肺通气障碍，两侧胸腔压力失衡而致纵隔及横膈摆动或位置异常，也会表现为局部肺野透亮度变化。所以必须常规做胸部透视，以观察纵膈摆动情况，然后辅以深呼气相和深吸气相摄片，观察有无局部肺野透亮度异常，如吸气性活瓣性阻塞时，吸气则患侧肺野透亮度减低，纵膈向患侧移位，呼气时复原；而呼气性活瓣性阻塞时，呼气则患侧肺野透亮度增强，纵膈向健侧移位，吸气时复原。所以笔者认为凡疑有支气管异物的患儿应常规作胸透和深呼、吸气相胸片动静态结合诊断，两者在诊断价值上同等重要，否则极易出现漏诊误诊（如图1、图2图3）。尤在异物早期应注意呼、吸气性活瓣性阻塞的鉴别诊断，为临床治疗作出正确的提示。
2. 气管异物
气管异物临床表现显著，由于气管异物可随气流而上下移动，引发阵发性刺激性咳嗽，典型者可在颈、胸部闻及拍击音，故常可据此作出诊断。此类异物的阻塞常为不全性阻塞，阴性异物X线表现较少或较轻微，仅可在胸片上发现呼气时两肺透亮度较高，横隔低位，透视呼吸两相肺野透亮度变化差别小，横膈运动减弱，纵隔无明显摆动。有时仅表现为双肺纹理增多、模糊，可能为上下移动之异物对气管壁损伤较重，气管支气管分泌物增多，引流不畅所致。此时就特别要仔细观察既重要又易于遗漏的典型X线变化，即吸气相心影反常变大，呼气相心影反常变小，否则容易出现漏诊误诊（如图4）。
3. 声门下异物
声门下异物的早期症状有喘鸣、喘息、咳嗽、声嘶、一过性紫绀等，在间歇期常因咳嗽反射不明显而被误诊。停留于声门下异物一般较大，颈部侧位片时由于空气对比好，不论是阳性或阴性异物常可显影。声门下光滑异物，在早期因对周围组织损伤较少，尚未影响肺通气时，则X线胸部摄片或透视可表现为正常，如未加摄颈部侧位片则可致漏诊。故对于异物吸入史明确，肺部听诊及胸部X线检查无阳性发现的病例，还应考虑有无声门下异物的可能。摄颈部侧位片检查不仅能显示声门下异物，也能显示颈段气管内及声门、声门上异物，不失为一种简单、重要的诊断及鉴别诊断方法。
图1 右支气管异物。呛入异物后半天，X线表现为右下肺野透亮度稍增强，右侧隔肌较左侧略低。仅摄一张胸片且未结合透视动静态观察导致漏诊。
图2图3右支气管异物。呛入异物后咳嗽哮喘月余，吸气相（上）X线表现正常。结合透视观察到纵膈摆动，补拍呼气相（下），X线表现纵膈心影向左摆动，右肺野透光度较左侧高，右膈低平，诊断右支气管异物，避免了漏诊。
图4气管异物。呛入异物后一天，X线表现为两肺纹理稍增多，两下肺野透亮度增强，肋间隙增宽。透视下仅注意到无纵隔摆动，忽视了呼吸两相肺野透亮度变化及横膈运动，导致误诊为支气管感染。
普通X线透视和胸部摄片的临床局限性：
普通透视影像不能记录和重复，放射诊断医师往往在进行较长时间连续透视后仍不能观察到所有有价值的诊断征象，这种情况在低年资医师中更为普遍。患儿或因气促呼吸周期缩短，或因年幼哭闹不配合，医师常难以摄取理想的深呼、吸气相胸片，已摄取的胸片也常存在难以确定是吸气还是呼气相的问题。所以，普通X线透视和摄片在小儿气道异物的诊断中存在检查一次性成功率低、图像质量难以保证和细微影像不易观察的局限性，重复摄片和长时间透视不仅患儿接受X线照射量大，也延误救治时机。
动态DR的优越性：
针对上述问题，对于有异物吸入史的低龄患儿，检查设备选择动态DR，患儿平卧于检查床上，先透视患儿的一个呼吸周期，动态观察呼吸运动、纵膈有无摆动等（可通过视频回放做细致观察）。然后选择2帧每秒的连续点片模式，连续点片4-8张，完整记录患儿一个呼吸周期的胸部动态影像。因为点片速度快，对于哭闹不配合的患儿，只需家长对其双肩及盆骨处稍加限制即可，并不影响摄片效果。通过回看呼吸周期的连续点片影像，即可根据患儿胸廓大小准确找到深吸气相和深呼气相对照观察。最后结合动静态影像，观察呼吸过程中是否存在局部肺野透亮度异常改变、纵膈和横隔运动及其位置的变化异常、心影吸气性增大等间接征象来进行诊断。
如果肺部听诊及上述检查均无阳性发现，还应加拍颈部侧位片，以诊断颈段气管、声门下异物等。
总结：
综上所述，对有异物吸入史的低龄患儿，放射医师在配合临床诊断的过程中，需通过动态DR连续点片获得良好的深呼、吸气相胸片，再辅以透视，则气管、支气管异物基本可以明确诊断。在无阳性发现时还应加拍颈部侧位片，以诊断颈段气管、声门下异物等。诊断时结合X线的动静态表现，按支气管、气管及声门下的顺序逐步进行诊断及鉴别诊断，则小儿气道异物的诊断正确率可大大提高。
动态DR与传统DR、组合式胃肠机在小儿气道异物检查中的优势分析：
在小儿气道异物检查中，放射医师面对2个难题：一是常规透视影像不能记录和重复的问题，二是患儿深呼、吸气相胸片难抓取的问题，导致了检查一次性成功率低、影像质量不佳，如果重复摄片和透视则患儿受辐射量增大，不重复又极易漏诊误诊。
使用不同的X线检查设备优劣势分析如下：
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设备类型
临床需求
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常规DR | 组合式胃肠机 | 动态DR |
| 胸部透视 | 不支持(易遗漏重要诊断征象，风险高) | 支持(视频不可保存)+透视视野小 = 透视时间长+无法举证 | 支持(视频可保存回看)+透视视野大= 透视时间短+可举证 |
| 深呼、吸气相胸片 |
盲拍
(成功率低，难以分辨呼、吸气相，风险高)
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连续点片+点片幅面小
(精准捕捉呼吸双向胸片，但胸部包含不全，可能要多次拍摄)
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连续点片+点片幅面大
(精准捕捉呼吸双向胸片，一次拍摄即可获得最佳影像)
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| 颈椎侧位片 | 效果好 | 效果好 | 效果好 |
所以从上述对比可以看出动态DR通过透视视频回放和连续点片两大功能，有效的解决了临床难题，即保障了患儿的最小辐射量，又让医师轻松获取患儿深呼、吸气相胸片和透视影像，使诊断正确率和工作效率大大提升。
作者为广东省中医院珠海医院影像科主任刘金丰先生。
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