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近日，有关部门决定在11个医改试点省份推行药品“从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的‘两票制’”，即药品从出厂到进入医院最多只允许经过一个中间流通环节，通过减少流通环节来杜绝走票洗钱的行为。在国务院医改办专职副主任、国家卫计委体改司司长梁万年看来，此举的目的在于通过减少流通环节来降低虚高药价。他在接受央视访谈时指出：

“中国流通领域整体来说环节太多，药品从出厂到卖到医院，通过层层加码以后，一般都是六七倍高，一块钱的药，可能到医院，卖给老百姓的话，最少是六七块钱，有的甚至更高。我们在福建三明，做了一个很好的事情——两票制。现在药从厂家出来后，只能经过两票就必须到医院，而不是六票、七票、三票、四票，因为每开一次发票，药的价格在原来的基础上最少涨20%。”

梁司长此言一出，业界一片哗然！

“每开一次发票，药的价格在原来的基础上最少涨20%”，照梁司长的说法，医药公司岂不是躺在家里开张发票就能赚20%？如果天下真的有这么好赚的钱，中国人为何不把医药公司开到国外去，把国外的钱都赚到中国来？此其一。

其二，反过来看，如果增加3-4个流通环节就可令药价暴涨100%，那么药厂为何不一次性直接将价格提升100%而把利润空间留给别人呢？

其三，彩电、冰箱、洗衣机经过多个流通环节，为何从来都没有价格虚高之说呢？如果减少流通环节就可以降价，为什么没有人提议用“两票制”来降低彩电、冰箱、洗衣机的价格呢？

事实上，我国医疗机构的药品价格是由有关部门主导的药品集中招标采购确定的，且禁止“二次议价”，药价高低与流通环节的多少没有任何关系，财政部的报告早就指出了这一点。福建省是唯一一个在全省实施“两票制”的省份，2014年底，财政部厦门专员发布了关于福建“两票制”实施情况的独立调研报告，指出“两票制不利于降低药价，不应该作为降低药价的良方全国推广”，并以国药控股星鲨制药(厦门)有限公司生产的维生素D滴剂(胶囊型,24粒)为例，其成本价为2.40元/盒，在福建的中标价为26.78元/盒，中标价约为出厂价的1100%，在实行“两票制”的福建省，厂家将出厂价定为24.70元/盒，再以咨询费等名义将中标价的59%作为销售佣金支付给代理商，用于药品推广活动。而在不实行“两票制”的湖北省，中标价为26.25元/盒，也约为成本价的1100%，厂家将出厂价定为4.7元/盒且不提供销售佣金，用于药品推广的销售佣金由代理商通过流通环节洗出。由此可见：1、福建的中标价比湖北的中标价还要高出0.53元/盒，均为成本价的1100%左右，“两票制”没有降低药品的中标价格和零售价格；2、福建的出厂价格比湖北高20元/盒，明显高于正常的出厂价格，但厂家向代理商支付的销售佣金占到了中标价的59%，即15.8元/盒，再加上出厂价高开相应的增加了厂家的税负，刨除佣金和税负后，药厂的实际销售利润在实行“两票制”的福建和不实行“两票制”的湖北并没有什么区别；3、从中标价与出厂价之间的比例来看（中标价/出厂价）,福建为108.4%（差价只有8.4%，中标价貌似不虚高），湖北为558.5%（差价为458.5%，中标价一看就虚高），“两票制”主要的作用是逼迫厂家抬高出厂价从而掩盖了中标价虚高这一事实。

财政部的报告说“两票制”在福建的实施没有降低药品价格，梁万年司长却说福建三明通过“两票制”降低了药品价格，这究竟是怎么回事呢？如果三明药价的降低是因为“两票制”，福建全省都实行了“两票制”，为什么福州、厦门和漳州的药价没有因为“两票制”而降低呢？实际上，三明药品价格的下降不是因为实施了“两票制”而是因为实施了“限价采购”这一政策。例如，注射用头孢噻肟钠，福建省的中标价为33.74元/支，而三明采购限价为1.07元/支，降幅高达96.8%（福建省的中标价是三明限价的3153.27%）。如此巨大的降幅，完全是因为三明市“限价采购”（与配送商进行多轮、多次、反复的议价，标外压标内、标外采购等措施）的政策突破了福建省药品集中招标结果，而不是因为实施了“两票制”。

药价虚高明明是政府主导的药品集中招标采购导致的，梁万年司长却归因于流通环节过多，他显然错了；

三明药品价格的降低明明是因为限价采购突破了省级药品集中招标采购，梁司长却归因于减少流通环节的“两票制”，他显然又错了；

“两票制”杜绝了通过流通环节逃税洗钱的可能，但迫使洗钱环节上移到了生产企业，非但没有解决反而保护了药价虚高、回扣泛滥。梁司长是否知道这一点呢？

在现行的药品集中招标采购政策下，中标价动辄虚高几倍甚至十几倍，医疗机构作为真正的采购者会心甘情愿的让药品生产经营企业把中间的巨大差价拿走吗？不可能！实际上，公立医疗机构虚高药价的利益分配大致如下（以省中标价为基数）：

市场竞争的通行规则是谁在利益链中的控制权最大、谁的利益就最大。医生的处方权最重要，决定着药品的销量，生产企业为了获得竞争优势，必须在招标中通过高定价给医生预留大回扣。为了给医生提供回扣，必须洗出用于药品回扣的现金；如果洗不出给医生回扣的现金，药品一盒也卖不出去。而洗出现金的方式有两种：一是“高开模式”，药品从出厂到医院只需两票甚至一票，用于回扣的现金由生产企业洗出来，目前65%的品种已经采用了这种方式；二是“低开模式”，药品从出厂到医院需要三票甚至四票，用于回扣的现金由流通企业洗出来，35%的品种仍在采用这种方式。由此可见：推行“两票制”确实可以让在流通环节洗钱的“低开模式”无法运作，但将迫使所有的药厂采取“高开模式”，对洗钱逃税、医生收回扣没有任何遏制作用。

由此可见，药品集中招标采购倒逼药品生产企业不得不开展“高定价、大回扣”的竞争，为此，必须通过流通环节或生产企业洗出用于给医生回扣的现金，流通环节过多及过票公司逃税洗钱是药价虚高的结果而不是原因，梁万年司长将药价虚高归结于流通环节过多及逃税洗钱的现象，恰好是颠倒了二者的因果关系。药价虚高的真正原因是有关部门主导的药品集中招标采购，这是一个世人皆知的事实，梁司长究竟是真不知道，还是另有隐情呢？

既然“两票制”既降低不了虚高的药价，又对洗钱逃税、医生收回扣、过度用药没有任何遏制作用，有关部门为何还要强推“两票制”呢？这里面有一个不可告人的秘密。

当前，在药品集中招标采购政策下，药品进入公立医疗机构的资格与价格均由各省有关部门主导的药品集中招标采购确定，最重要的独家和专利品种的价格将由国家有关部门谈判决定。因此，他们决定着5000多家药品生产企业的生死，可以说是当今世界上权力最大的行政审批机关。“高价中标发大财，低价中标等关门”，所有药厂都必须拜倒在有关部门的脚下。可以这样说，正是药品集中招标采购让有关部门成为“大肥缺”；如果丢掉主导药品招标的大权，有关部门将变成一个清水衙门。因此，想尽各种办法牢牢抓住主导药品招标的大权成为有关部门维护部门利益的头等大事。而强推“两票制”对维护药品招标有十分重要的作用。

截止目前，仍有约35%的药企采用“低开模式”，通过流通行业中的过票公司洗钱，相对于在生产企业洗钱而言，这种方式成本更低，但是“低开模式”有一个明显的弊端：低开的出厂价和虚高的中标价之间差距特别大，极易曝光药品价格的真实信息，频频戳穿药品集中招标导致药价虚高的黑幕，致使社会各界要求取消药品集中招标采购的声音此起彼伏。再者，最近国家提出要建立药品价格信息的可追溯机制，如果还有药厂沿用“低开模式”，那么药品集中招标采购导致药价虚高几倍、十几倍乃至几十倍的事实就会被完全揭穿，这让有关部门是何等焦虑？何等惊恐？要想保住招标大权，就必须想出一个办法让药厂抬高出厂价，看不到真实的出厂价。而“两票制”则恰好能够帮助有关部门实现这一愿望。

在“两票制”政策下，通过药品流通环节洗钱的“低开模式”无法运作，洗钱的方式就只剩下“高开模式”了，药厂必须抬高出厂价，使高额的回扣成为出厂价的构成部分，如此一来，中标价与出厂价之间就不会存在很大的差价空间，掩盖了招标导致药价虚高的事实，让外界找不到取消药品集中招标采购的理由，从而保住主导药品集中招标这一大权，这就是有关部门强推“两票制”的秘密。